Применение транексамовой кислоты в травматологии и ортопедии



Ключевые слова: транексамовая кислота, кровопотеря, тотальное эндопротезирование, тазобедренный сустав.

Введение

В зарубежных странах и в России наблюдается рост операций по тотальному эндопротезированию коленных и тазобедренных суставов [1]. Эндопротезирование крупных суставов может осложниться кровотечениями различной степени тяжести, причём объём кровопотери может достигать 20–40 % объёма циркулирующей крови [2]. Среди препаратов, снижающих кровопотерю, большое значение имеют ингибиторы фибринолиза, такие, как транексамовая кислота (Tranexamic acid, TXA). Применение TXA способствует формированию полноценного стабильного сгустка крови.

Цель исследования — провести анализ литературы по вопросу эффективности и безопасности использования TXA в травматологии и ортопедии.

Материалы и методы

Для подготовки обзора проводился поиск статей с использованием поисковых систем Google и Yandex. Статьи найдены на открытых источниках из баз данных: PubMed, Scopus, Cyberleninka.

Результаты

TXA — синтетическое производное лизина, которое широко используется в медицине и хирургии (Nicoleta et al, 2018). Как часть нормального каскада свертывания крови, плазминоген в присутствии тканевого активатора плазминогена способствует фибринолизу. Когда плазминоген взаимодействует с фибрином, он превращается в плазмин, который разрушает сшитый фибрин и разрушает сгусток. Благодаря структурному сходству TXA с лизином, это позволяет ему конкурентно связываться с участком связывания плазминогена, что, в свою очередь, ингибирует распад молекул фибрина и, следовательно, обеспечивает гемостаз [2].

М. Hoylaerts в своих исследованиях еще в 80-х гг. прошлого века оценил эффективность препарата по уменьшению кровоточивости тканей и интенсивности кровотечения. Также по результатам электрокоагулограммы был проведен анализ этапов формирования сгустка крови и скорости фибринолиза [3]. ТХА оказывает как системное, так и местное кровоостанавливающее действие. Обладая способностью подавлять образование кининов и других активных пептидов, которые участвуют в аллергических и воспалительных реакциях, она также оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, противоинфекционное действие. Препарат равномерно распределяется в тканях. Терапевтическая концентрация сохраняется до 17 часов и выводится почками.

К настоящему времени в мире накоплен большой положительный опыт применения ТК для уменьшения кровопотери в кардиохирургии, травматологии и ортопедии, абдоминальной хирургии, акушерстве, стоматологии и других областях.

Особенно актуально применение TXA в травматологии и ортопедии при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. Проведенное исследование показало, что применение TXA является безопасным, позволяет снизить кровопотерю и, как следствие, потребность в гемотрансфузиях. Уровень суммарной кровопотери в основной группе на этапах лечения уменьшился на 33 %. Кроме того, внутри основной группы выявлены различия в объеме послеоперационной кровопотери у мужчин и женщин. Причины различия снижения кровопотери в зависимости от пола требуют дальнейшего изучения, возможно, они связаны с различной функцией эндотелиальной системы у исследуемых больных. Достоверное снижение дренажной кровопотери в первые сутки у пациентов исследуемой группы свидетельствует о надежном уровне блокады фибринолиза применением TXA. Следствием этого является снижение объема перелитой донорской эритроцитарной массы более чем в 3 раза. Таким образом, назначение TXA является целесообразным у пациентов с ревизионной артропластикой тазобедренного сустава, поскольку уменьшает периоперационную кровопотерю и потребность в переливании компонентов донорской крови, что ведет к уменьшению стоимости лечения [3].

Обсуждение

В опубликованном исследовании Fillingham et al (2018) метаанализ рассмотрел исследования TXA, предполагающие, что внутривенное, местное и пероральное применение TXA является эффективной стратегией в снижении кровопотери и потребности в переливании крови при тотальном эндопротезировании суставов. Риск переливания крови при тотальном эндопротезировании коленного сустава был снижен на 81 % при внутривенном введении TXA, на 66 % при местном применении TXA и на 61 % при пероральном применении TXA по сравнению с плацебо. Аналогично, при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, было обнаружено, что внутривенное введение и местный прием TXA сводят к минимуму необходимость переливания на 60 % и 71 % соответственно по сравнению с плацебо [2].

В другом мета-обзоре (Tian et al, 2017) проанализированы данные четырех опубликованных исследований о влиянии TXA при ревизионном тотальном эндопротезировании коленного сустава. В анализе приняли участие в общей сложности 667 пациентов, одна группа получала TXA, а контрольная группа — без TXA. Был сделан вывод о значительном снижении потребности в переливании крови среди пациентов, получавших TXA, лишь 14,5 % из них нуждались в переливаниях по сравнению с 33,8 % в контрольной группе [4].

Помимо доказанной связи TXA с сокращением кровопотери и потребности в аллогенной гемотрансфузии при эндопротезировании крупных суставов, показана экономическая выгода от использования этого ингибитора фибринолиза, обусловленная относительно низкой стоимостью TXA и сокращением расходов на препараты донорской крови. TXA улучшает агрегацию тромбоцитов у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту и клопидогрель, что можно использовать для сокращения кровопотери в этой группе высокого риска кровотечения. Эффективность TXA была показана не только при плановых оперативных вмешательствах, но и при острой травме. В крупном многоцентровом исследовании использование препарата при травме с высоком риском кровотечения привело к уменьшению летальности. Этот вывод подтвержден результатами кохрановского обзора. Применение TXA (под контролем активности фибринолиза) при лечении кровотечения, обусловленного тяжелой травмой, рекомендовано соответствующим Европейским руководством. В недавнем мета-анализе убедительно подтверждено сокращение кровопотери при использовании TXA. Авторы работы указывают на отсутствие необходимости в проведении дальнейших исследований, подтверждающих кровесберегающий эффект препарата [5].

Отмечено значительное сокращение времени операций по эндопротезированию: в основной группе среднее время операции составило 63 минуты, а в контрольной — 89 минут. Применение TXA и совершенствование хирургической техники снизили интраоперационную кровопотерю с 626 мл до 277 мл в основной группе. Это способствует более ранней реабилитации пациентов, что позволяет снизить срок пребывания пациентов в стационаре и способствует скорейшему их возвращению к уровню активности, предшествующему травме [6].

В клинике травматологии и ортопедии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова исследовано применение TXA при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. В группе, где использовалась TXA, после операции наблюдалось значительное угнетение фибринолиза (на 33 %), что подтверждает ее антифибринолитическую активность. Это также привело к существенному сокращению интраоперационной и общей кровопотери, а также к снижению потребности в переливании эритроцитарной массы. При этом не было необходимости в трансфузии гемокомпонентов, что свидетельствует о кровесберегающем эффекте TXA. В группе сравнения осложнения, связанные с кровотечением, были более частыми. Подтверждена безопасность и эффективность использования TXA при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов на хроническом гемодиализе, что представляет перспективу для ее применения в данной категории пациентов, однако требуется коррекция дозировки в зависимости от концентрации креатинина [7].

Исследование, направленное на сравнение результатов использования TXA внутривенно и контрольной группы в контексте тотальной коленной артропластики (ТКА), привело к следующим результатам. Внутривенное введение TXA при операциях TKA было связано со значительным снижением послеоперационного риска кровотечения и необходимости в переливания. Снижение уровня гемоглобина на 1-й послеоперационный день было на 10 % выше у пациентов, у которых не применялась TXA. Это привело к значительно меньшему риску необходимости переливания крови у пациентов с TKA, которым вводили TXA внутривенно. Пациентам с TXA требовалось меньше переливаний по сравнению с необходимым переливанием крови, когда TXA не использовалась [8].

Проведено проспективное рандомизированное исследование внутрисуставного введения TXA при послеоперационном гемартрозе при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки (ACLR). Пациенты были рандомизированы в 2 группы: пациенты 1-й группы (группа ТХА) получали индексную процедуру с внутрисуставной инъекцией ТХА в дозе 10 мл (100 мг/мл). Пациенты 2-й группы (контрольная группа) получали индексную процедуру без инъекций TXA. В сустав был установлен внутрисуставной отсасывающий дренаж и зажат в течение 2 часов после процедуры. Объем дренирования регистрировался через 24 часа после операции. Клиническая оценка с использованием функциональной шкалы Международного комитета по документации коленного сустава, диапазона движений и визуальной аналоговой шкалы боли проводилась на 3-й день и на 4-й неделе послеоперационного периода.

TXA после ACLR может значительно уменьшить послеоперационное кровотечение в первый день. Степень гемартроза и боль также значительно уменьшились в раннем послеоперационном периоде. Через 4 недели в обеих группах были отмечены сопоставимые показатели клинической функции и диапазона движений. TXA снизила риск переливания крови на 87 % и на 58 % при тотальном эндопротезировании коленного сустава и пациентам с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава, соответственно. Было показано, что TXA оказывает сходный эффект у пациентов, перенесших операцию на позвоночнике [9]. Эти исследования показали безопасность и эффективность TXA для контроля периоперационного и послеоперационного кровотечения при крупных ортопедических операциях.

Данные о клинических преимуществах применения TXA во время ACLR ограничены. Внутривенное введение TXA значительно уменьшало боль у пациентов, получавших инъекции TXA в раннем послеоперационном периоде. У пациентов, получавших TXA, наблюдали значительно более низкие показатели визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) на 3-й день после операции, что указывает на ранние преимущества использования TXA при операциях на передней крестообразной связке. Однако разница в показателях ВАШ между двумя группами на 4-й неделе была относительно минимальной. Это открытие подразумевало, что эффект TXA может быть уменьшен после более длительного послеоперационного периода. Использование TXA может еще больше снизить внутрисуставное кровотечение по сравнению с суставами только с закрытыми отсасывающими дренажами в раннем послеоперационном периоде. Хотя разница в объеме дренажа между двумя группами была относительно минимальной (24 мл), это подразумевало, что благоприятный эффект дренажей в раннем послеоперационном периоде может быть усилен использованием TXA у пациентов с ACLR.

Местное применение TXA может значительно уменьшить внутрисуставное кровотечение в течение первых послеоперационных суток. Кроме того, было отмечено значительное снижение степени тяжести гемартроза, и ни одному из пациентов не потребовалась аспирация в течение периода наблюдения [9].

Выводы

В травматологии и ортопедии ТХА является безопасным и эффективным средством для контроля периоперационного и послеоперационного кровотечения при крупных ортопедических операциях.

Применение ТХА обусловлено не только его эффективностью в снижении кровопотери, но и экономической выгодой, связанной с сокращением расходов на препараты донорской крови.

Использование TXA, вероятно, будет продолжать расти с одобрением различными клиническими рекомендациями и организациями здравоохранения.

Литература:

1. Leitner L., Türk S., Heidinger M. et al. Trends and economic impact of hip and knee arthroplasty in Central Europe: Findings from the Austrian National Database. Sci. Reports. 2018; 8 (1): 4707. DOI: 10.1038/s41598–018- 23266-w.
2. Головко Л. С., Сафроненко А. В., Ганцгорн Е. В., Сухорукова Н. В., Макляков Ю. С. Комплексный анализ показателей гемостазиограммы на фоне сочетанной гемостатической и антитромботической терапии после эндопротезирования крупных суставов // Казанский мед.ж.. 2020. № 4.
3. Агеенко А. М., Жуков А. В., Поспелова Т. И., Гущеварова Г. Г., Михеева С. А. Влияние транексамовой кислоты на кровопотерю при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Acta Biomedica Scientifica. 2012. № 2–1.
4. Yaghmour KM, Atkinson S, Chisari E, McDonnell SM, Khan W. Effectiveness and safety of tranexamic acid in total joint arthroplasty. J Perioper Pract. 2019 Nov;29(11):356–360. doi: 10.1177/1750458919825812. Epub 2019 Jan 16. PMID: 30650055.
5. Борисов Д. Б., Киров М. Ю. Применение транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов // Новости хирургии. 2013. № 4.
6. Титов Р. С., Файн А. М., Ваза А. Ю., Боголюбский Ю. А., Мажорова И. И., Бондарев В. Б., Сергеев А. Ю. Сравнительный анализ лечения больных с переломами шейки бедренной кости // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2019. № 4.
7. Дулаев А. К., Цед А. Н., Муштин Н. Е. Применение транексамовой кислоты при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе // Вестн. хир.. 2018. № 4.
8. Maalouly J, El Assaad D, Ayoubi R, Tawk A, Darwish M, Aouad D, Lati G, Darwish M, El Rassi G. Efficacy and safety of systemic tranexamic acid administration in total knee arthroplasty: A case series. Int J Surg Case Rep. 2020;73:90–94. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.06.077. Epub 2020 Jun 22. PMID: 32650261; PMCID: PMC7341052.
9. Chiang ER, Chen KH, Wang ST, Ma HL, Chang MC, Liu CL, Chen TH. Intra-articular Injection of Tranexamic Acid Reduced Postoperative Hemarthrosis in Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective Randomized Study. Arthroscopy. 2019 Jul;35(7):2127–2132. doi: 10.1016/j.arthro.2019.02.018. Epub 2019 Jun 18. PMID: 31227397.