Клинический случай применения пластики дефекта капсулы тазобедренного сустава лоскутом прямой мышцы бедра при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава



Ключевые слова: пластика дефекта мышечным лоскутом, ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава.

На сегодняшний день с каждым годом растёт число ревизионных эндопротезирований тазобедренных суставов. Это связано как с более высоким количеством эндопротезирований, что неизбежно приводит к росту числа осложнений. К примеру, данные национальных регистров эндопротезирования Российской Федерации (ЭП) суставов нижних конечностей показали, что ревизионное протезирование проводилось около 12 % пациентов с энедопротезами тазобедренного и коленного суставов в течении 10 лет после первичной операции. [1,2,3].

Одним из самых грозных поводов для ревизионной операции является перипротезная инфекция. Порой, лечение данного заболевания затягивается, а стоимость лечения превышает стоимость первичного эндопротезирования в разы. При этом, в отличии от первичного эндопротезирования, где преследуется цель улучшения качества жизни и увеличение объема движений сустава, в случае с ревизионным эндопротезированием предпринимается попытка сохранить опороспособность конечности, эрадикация инфекции и восстановление функции сустава [4,5,6]. Поставленная задача становится гораздо сложнее при затяжном характере заболевания и многократных операциях, которые приводят к дефекту параартикулярных мягких тканей и капсулы сустава. Появляется необходимость закрытия дефектов сложными реконструктивными методами. Благодаря внедрению в клиническую практику техники реконструктивной микрохирургии, стало возможным замещать дефекты комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения [7]. Это обеспечивает их приживление в условиях хронического воспаления, эрадикацию инфекции [8], а также возможность закрытия обширных дефектов после иссечения рубцовых тканей [9].

В данной работе мы приводим случай пластики дефекта капсулы и параартикулярных мягких тканей лоскутом прямой мышцы бедра у пациентки после неоднократных ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава и хронической рецидивирующей инфекцией.

Цель работы — оценить тактику лечения пациента с применением пластики дефекта мышечным лоскутом после эндопротезирования крупных суставов

Материалы и методы

В качестве клинического примера хотим представить опыт лечения больной М. 38 лет, которой неоднократно проводились операции в области правого тазобедренного сустава: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава в 2019 году, ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с установкой цементного спейсера с антибиотиком — в июне 2021 года, тотальное эндопротезирование правого коленного сустава — в ноябре 2021 года, Ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с установкой неартикулирующего спейсера с антибиотиком в декабре 2021 года в клинике им. профессора Макажанова Х. Ж., г Караганда.

На момент последнего обращения 14.02.2022 года, больная жалуется на боли, отёк, наличие раны в области правого тазобедренного сустава, в связи с чем больная была госпитализирована в экстренном порядке в отделение гнойной травматологии и комбустиологии клиники им. профессора Макажанова Х. Ж. с диагнозом «Посттравматическая флегмона области правого ТБС».

Рис. 1. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава в двух проекциях при поступлении

После проведения предоперационной подготовки больной была проведена операция — Ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с установкой артикулирующего спейсера.

Интраоперационно при вскрытии полости правого тазобедренного сустава, было получено 20,0 мл мутного отделяемого, Полость тазобедренного сустава была выполнена обильными синюшными ослизненными грануляциями. По ходу операции патологические грануляции были иссечены. Выполнено удаление вертлужного компонента спейсера. Суставная впадина обработана фрезами, углубление, формирование углов. Рана обработана системой пульс-лаваж. Установлен полиэтиленовый вертлужный компонент протеза 28–56 «EMERGENCE», с цементированием. Выполнено вправление. При ревизии при максимальных объемах движений самопроизвольного вывиха не происходит.

Рис. 2

Учитывая неоднократные оперативные вмешательства в данной области с последующим образованием рубцов, после иссечения последних образовался дефект капсулы сустава р-ром 10–12 см, вследствие чего принято решение провести пластику мышечным лоскутом.

В качестве лоскута выбрали прямую мышцу правого бедра ввиду надежного осевого кровообращения, относительной технической простоты выделения, широкий диапазон ротации лоскута. После дополнительной обработка опер. поля, по передней поверхности бедра от в/3 до н/3 произведён разрез около 15 см, выделена прямая мышца бедра, пересечена на уровне дистальной сухожильной части, мобилизована. Через подготовленный подкожный туннель по наружной поверхности бедра, лоскут ротирован и проведен к области правого тазобедренного сустава, уложен в зону дефекта капсулы сустава, фиксирован узловыми швами. Рана передней поверхности бедра ушита узловыми швами. Таким образом удалось закрыть обширный дефект и восстановить капсулу тазобедренного сустава. Рана повторно промыта растворами антисептиков, гемостаз. Наложены швы на рану, предварительно оставлены дренажи.

Рис. 3. Определение ориентиров прямой мышцы бедра

Рис. 4. Выделение и рассечение прямой мышцы бедра на уровне дистальной сухожильной части

Рис. 5. Выведение мышечного лоскута на область дефекта

Рис. 6. Ушивание мышечного лоскута на область дефекта

В динамике ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На перевязках раны заживали первичным натяжением, отторжения лоскута не наблюдалось. По дренажам патологического отделяемого не отмечалось, в связи с чем последние удалены на второй день после операции. Пациентка прошла в отделении первичный курс реабилитации, активизирована в пределах палаты, передвигалась с помощью ходунков. Выписана с улучшением через 14 дней. На момент выписки признаков отторжения лоскута, воспаления мягких тканей не отмечалось.

Заключение

Своим наблюдением мы подтверждаем, что пластика области тазобедренного сустава лоскутом прямой мышцы бедра при ревизионных вмешательствах позволяет закрывать обширные дефекты мягких тканей и капсулы сустава; мышечные лоскуты способствуют эрадикации перипротезной инфекции.

Литература:

1. Roberts V. I., Esler C. N., Harper W. M. A 15-year followup study of 4606 primary total knee replacements. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(11):1452–1456. doi: 10.1302/0301–620X.89B11.19783
2. Purudappa P. P., Sharma O. P., Priyavadana S., Sambandam S., Villafuerte J. A. Unexpected positive intraoperative cultures (UPIC) in revision Hip and knee arthroplastyA review of the literature. J Orthop. 2019;17:1–6. doi: 10.1016/j.jor.2019.06.028.
3. Labek G., Thaler M., Janda W., Agreiter M., Stöckl B. Revision rates after total joint replacement: cumulative results from worldwide joint register datasets. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(3):293–297. doi: 10.1302/0301–620X.93B3.25467.
4. Two-stage revision arthroplasty for management of chronic periprosthetic hip and knee infection: techniques, controversies, and outcomes / P. R. Kuzyk, H. S. Dhotar, A. Sternheim, A. E. Gross, O. Safir, D. Backstein // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2014. Vol. 22, No 3. P. 153–164. DOI: 10.5435/JAAOS-22–03–153.
5. Two-stage Revision for Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections / S. G. Kini, A. Gabr, R. Das, M. Sukeik, F. S. Haddad // Open Orthop. J. 2016. No 10. P. 579–588. DOI: 10.2174/1874325001610010579.
6. Two stage revision hip arthroplasty in periprosthetic joint infection. Comparison study: with or without the use of a spacer / D. Marczak, M. Synder, M. Sibiński, M. Polguj, J. Dudka, J. Kowalczewski // Int. Orthop. 2017. Vol. 41, No 11. P. 2253–2258. DOI: 10.1007/s00264–017–3500–8
7. Родоманова Л. А., Полькин А. Г. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности. Травматология и ортопедия России. 2006;(4):15–19. Rodomanova L. A., Pol’kin A. G. [Reconstructive microsurgery of the upper extremity]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and orthopedics of Russia]. 2006;(4):15–19. (in Russian).
8. Mattar J., Azze R. J., Ferreira M. C., Starck R., Canedo A. C. Vascularised fibular graft for management of severe osteomyelitis of the upper extremity. Microsurgery. 1994;15(1):22–27.
9. Cavadas P. C., Landin L., Thione A., Ibañez J., Nthumba P., Roger I. Reconstruction of massive bone losses of the elbow with vascularized bone transfers. Plast Reconstr Surg. 2010;126(3):964–972. doi:10.1097/PRS.0b013e3181e6b0b9.