Ключевые слова: диспластический коксартроз, неоартроз, высокий вывих бедра, эндопротезирование, укорачивающая остеотомия бедра.
The problem of high congenital dislocation remains actual because of high amount of patients, rate of complications and invalidism. Different classifications, approaches and treatment types was suggested for this disease.
Проблема диспласического коксартроза и неоартроза продолжает оставаться актуальной в связи с достаточно большим процентом наличия тяжелого контингента больных, что может быть связано с несвоевременностью обращения больных, неспособностью верифицировать заболевание на ранних стадиях развития, а также другими факторами. Несмотря на попытки внедрения профилактики дисплазий и врожденного вывиха бедра, контингент больных с данной патологией продолжает оставаться значительным.
За последние десятилетия было предложено немало методов лечения данной патологии. Общей направленностью оперативных методов лечения диспластического коксартроза (неоартроза и врожденного высокого вывиха бедра) является коррекция порочных соотношений механических сил в пораженном суставе, ликвидация боли и хромоты (или ковыляния).
Существует немало подходов к номенклатуре, классификации дисплазиии, определению степени высоты вывиха бедра. Так по общепринятой Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют три степени тяжести процесса: 1-я степень – предвывих (или дисплазия), 2-я степень – подвывих, 3-я степень – вывих [19].
G. Hartofilakidis и соавт. предлагают термины – дисплазия, невысокий вывих (low dislocation) и высокий вывих бедра (high dislocation). При дисплазии сохраняется контакт головки и истинной вертлужной впадины. При невысоком вывихе головка контактирует с ложной вертлужной впадиной, которая частично покрывает истинную. Высокий вывих характеризуется миграцией головки бедра кверху и кзади, а истинная вертлужная впадина остается книзу и кпереди от впадины в подвздошной кости, с которой сочленяется головка [13].
Классификация Eftekhar (1978) включает 4 стадии данного патологического состояния:
· А – слегка удлиненная и скошенная вертлужная впадина с некоторой деформацией головки;
· В – промежуточная ложная вертлужная впадина;
· С – высокая ложная вертлужная впадина;
· D – старый невправленный высокий вывих без контакта с подвздошной костью[9].
По данным JF Crowe на основании рентгенографии таза в переднезадней проекции предлагают классификацию, основанную на процентном соотношении вывиха (подвывиха) головки бедра к высоте таза. Классификация включает 4 стадии: I – 50%, II – 50-75%, III – 75-100%, IV – более 100% [6].
Рис. 1 Классификация Crowe: I – 50%, II – 50-75%, III – 75-100%, IV – более 100%
С позиции достоверности (reliability) и удобства в употреблении (validity) наиболее приемлемыми считаются классификации по Crowe и Hartofilakidis [7,21].
Обследование и регистрация данных проводится в соответствии со шкалaми Harris, WOMAC, HOOS, Merle D’Aubigne and Postel и др. [2,12,14,17,20]. Сила мышц абдукторов, которая в той или иной степени страдает при данной патологии, исследуется следующими способами:
· попытка отведения (поднятия) конечности при сопротивлении со стороны руки доктора (хотя имеется доля субъективности данного способа для исследующего)
· проверка силы абдукторов с помощью теста Тренделенбурга.
Показания к операции – сильная боль и значительные затруднения при ходьбе и ежедневной активности [10]. Основными направлениями оперативных методов лечения являются: эндопротезирование и реконструктивно-восстановительные операции на бедренной кости. Согласно И. А. Атманскому (Курган 2006) основными биомеханическими принципами при фиксированных и нефиксированных неоартрозах являются:
1) стабилизация исходного положения проксимального отдела бедра;
2) формирование анатомических условий, обеспечивающих равенство моментов сил абдукторов и веса тела;
3) формирование биомеханической оси конечности во фронтальной плоскости под углом 90° к биспинальной линии;
4) восстановление биомеханической оси конечности в сагиттальной плоскости, обеспечивающее анатомическую дистопию общего центра масс не более 20 мм.
Метод сочетает корригирующие остеотомии бедренной кости на подвертельном уровне (типа Шанца), на уровне диафиза и удлинение конечности с помощью аппарата Илизарова. Данный метод обеспечивает опороспособность, фронтальную стабилизацию таза в опорный период, нормализует биомеханическую ось конечности [22]. Однако, полное изменение анатомической оси бедренной кости, удлиненное бедро не только не устраняют неоартроз, но и создают трудности при необходимости дальнейшего эндопротезирования.
В случае эндопротезирования производится удаление гипертрофированной капсулы сустава, при необходимости релиз мягких тканей. При необходимости в дальнейшем производится подкожная тенотомия мышц аддукторов[11].
Некоторые авторы рекомендуют установку ацетабулярного кубка в зоне ложной вертлужной впадины (Dearborn JT, Harris WH 1999, Pagnano W, Hanssen AD, Lewallen DG, Shaughessy WL 1996, Russotti GM, Harris WH 1991, Jasty M, Anderson MJ, Harris WH 1995). Однако, J. Carnley, J. A. Feagin (1973), N. S. Eftekhar (1978) советуют устанавливать ацетабулярный кубок в зоне истинной вертлужной впадины [4]. Stans (1998) сообщал о расшатывании 83% ацетабуляных кубков, установленных в 90 суставах у больных с вывихом типа Crowe-III. Клинически остаются недостаточнось абдукторов, хромота, разница в длине конечностей. Установка кубка в истинном ложе может сопровождаться укорачивающей остеотомией бедренной кости. Описана техника остеотомии проксимального отдела бедра с транспозицией большого вертела. Такая техника обеспечивает увеличение функциональной длины m. gluteus medius, что создает увеличение силы абдукторов. Фрагмент большого вертела длиной 6-9 см укрепляется винтами [10,11].
Надежная фиксация ацетабулярного кубка обычно проводится без укрепления костным трансплантатом верхне-латерального отдела истинной вертлужной впадины, если кость покрывает 80% компонента (Wolfgang GL 1990), а в случае необходимости такого укрепления по крайней мере 70% компонента должно покрываться интактной “материнской” костью (Mulroy RD, Harris WH 1990). В случае, когда материнская кость покрывает менее 70% компонента, наступает необходимость в использовании специальных укрепляющих “колец” для ацетабулума [11].
При скошенной диспластичной вертлужной впадине требуется ацетабулярный кубок очень малого размера – 40мм (наружный диаметр) или меньше. При таком малом размере кубка и использовании больших размеров головки бедренного компонента очень трудно обеспечить адекватную толщину полиэтилена, поэтому размер головки бедренного компонента (внутренний диаметр ацетабулярного кубка) в 22 мм считается более приемлемым [3].
В случае, когда истинная вертлужная впадина после обработки (рима) не сочетается даже со специальными кубками малых размеров, рекомендуется производить котилопластику (cotyloplasty) вертлужной впадины. Производится оскольчатый перелом медиальной стенки вертлужной впадины, углубление, моделировка и укрепление новой медиальной стенки губчатым костным трансплантатом в сочетании с костным цементом [13].
Рис. 3 Техника подвертельной остеотомии по Sponsellerи McBeath
Вслед за установкой кубка в истинном ложе следуют следующие этапы операции – установка бедренного компонента и низведение проксимальной части бедра для вправления вывиха. При невыраженных дисплазиях вправление удается выполнить без особого труда, путем релиза мягких тканей. В случаях выраженных дисплазий и высоких вывихах бедра вправление удается осуществить только после укорачивающей остеотомии бедренной кости, так как натяжение мягких тканей вокруг бедренной кости препятствует вправлению. Кроме того вправление под большим натяжением и чрезмерно сильная тракция создают опасность повреждения седалищного нерва и других сосудисто-нервных образований. За последнее время было предложено немало вариантов укорачивающих остеотомий бедра. Укорачивающую остеотомию проксимального отдела бедренной кости производят различными методами в зависимости от степени вывиха и исходного состояния бедра. Укорачивающая остеотомия проксимального отдела бедра с транспозицией (низведением).
Предложена методика проксимальной укорачивающей остеотомии бедренной кости с резекцией от 2 до 8 см кости(в среднем 4 см). Устанавливался бедренный компонент протеза, производилось продольное расщепление резицированного сегмента и несколько полученных костных трансплантатов фиксировались вокруг участка остеотомии с помощью металлической проволоки [1].
Рис 4. Техника подвертельной остеотомии
Kuo-An Lai и соавт. предлагают использование дистракционного аппарата Вагнера с целью низведения бедренной кости в предоперационном лечении высокого вывиха бедра типа IV по Crowe в течении 8-17 дней [16].
Рис. 5 Дистракционный аппарат Вагнера
Согласно другим авторам проксимальная укорачивающая остеотомия связана с деформацией канала бедра и проблемой несращения, кроме того может повысится нагрузка на бедренный компонент. С этой целью они предлагают дистальную укорачивающую остеотомию бедренной кости, что позволяет не нарушать анатомию проксимального отдела бедра, как это происходит в вышеуказанных случаях. Резицируемый участок кости 2 – 4 см (в среднем 3см) [5,15].
А
B 
C 
Рис. 6 Техника дистальной резекционной остеотомии бедренной кости
Оба метода остеотомии (проксимальный и дистальный) были сравнены в исследовании Mohammad T. Ghazavi. По данным автора оба метода имеют свои преимущества и недостатки, однако проксимальная остеотомия бедренной кости требует использования имплантатов особого дизайна и подвергает риску фиксацию бедренного компонента [18].
При наличии множества предложений по лечению врожденного вывиха бедра отсутствует общий подход к диагностике, ведению и методам оперативного лечения больных с диспластическим коксартрозом (неоартрозом, врожденным высоким вывихом бедра); несмотря на множество предложенных методик лечения высокого вывиха бедра, все еще остается ряд неразрешенных задач и проблем.
Литература:
1. Aaron J. Krych, James L.Howard, Robert T. Trousdale, MD, Miguel E. Cabanela, MD,
and Daniel J. Berry. Total Hip Arthroplasty with Shortening Subtrochanteric Osteotomy in
Crowe Type-IV Developmental Dysplasia. J. Bone Joint Surg Am. 2009;91:2213-2221.
2. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of
WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant
outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J
Rheumatol 1988;15:1833-40.
3. Campbell’s Operative Orthopaedics. Congenital or developmental subluxation or dislocation.
Mosby. 1999.
4. Charnley J.Low-friction arthroplasty in congenital subluxation of the hip. Clin Orthop Relat
Res. 1973;91:98-113.
5. Charchyan A. Buniatyan A. Total hip replacement in patients with high congenital dysplastic
hip combined shortening resection of distal femur. Fifth SICOT/SIROT Annual International
Conference. Marrakech, Morocco 2007
6. Crowe Jf, Mani VJ, Ranawat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and
dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg Am. 1979;61:15-23.
7. Decking R, Brunner A, Decking J, Puhl W, Gunther KP (2006) Reliability of the Crowe and
Hartofilakidis classifications used in the assessment of the adult dysplastic hip. Skeletal
Radiol 35:282–287
8. Dunn HK, Hess WE. Total hip reconstruction in chronically dislocated hips. J. Bone Joint
Surg Am. 1976;58:838-845.
9. Eftekhar, N. S.: Principles of Total Hip Arthroplasty, pp. 437-455. St. Louis, C. V. Mosby,
1978.
10. Eskelinen A., Helenius H., Remes V., Ylinen P., Tallroth, Paavilainen T. Cementless total
hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation. J. Bone Joint Surg Am.
2006;88:80-91.
11. Fares S. Haddad, Bassam A. Masri, Donald S. Garbuz, Clive Duncan. Instructional course
lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons – primary total replacement of
the dysplastic hip. J. Bone Joint Surg Am. 1999;81:1462-82.
12. Harris W. H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture.
An end-result study using a new method of result evaluation. J. Bone Joint Surg Am.
1969;51:737-755.
13. Hartofilakidis G., Stamos K., Karachalios T., Ionnidis T., Zacharakis N.
Congenital hip disease in adults. Classification of acetabular deficiencies and operative
treatment with acetabuloplasty combined with total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg Am.
1996;78-A;683-92.
14. HOOS User's Guide 2003. Updated May 2008
15. Koulouvaris P, Stafylas K, Sculco T, Xenakis T. Distal Femoral Shortening in Total Hip
Arthroplasty for Complex Primary Hip Reconstruction. A New Surgical Technique.The
Journal of Arthroplasty . Vol. 23 No. 7 2008
16. Kuo-An Lai, Wun-Jer-Shen, Lee-Wen Huang, Meng-Yi Chen. Cementless total hip
arthroplasty and limb-length equalization in patients with unilateral Crowe type-IV hip
dislocation. J. Bone Joint Surg Am. 2005;87:339-345
17. Merle D’Aubigné R., Postel M. Functional Results Of Hip Arthroplasty With Acrylic
Prosthesis. J Bone Joint Surg Am. 1954;36:451-475.
18. Mohammad T. Ghazavi. Result of two methods of femoral shortening osteotomy in hip
arthroplasty for high riding developmental dysplasia of the hip. 64th Annual Meetreng of the
Canadian Orthopaedic Association, 2009.
19. www.mkb10.ru
20. www.orthopaedicscores.com.
21. Yiannakopoulos C. K. , Xenakis T. , Karachalios T. , Babis G. C. , Hartofilakidis G.
Reliability and validity of the Hartofilakidis classification system of congenital hip
disease in adults. International Orthopaedics (SICOT) (2009) 33:353–358.
22. Атманский И.А. Клинико-биомеханическое обоснование реконструктивно- восстановительных вмешательств на бедренной кости при патологии тазобедренного сустава. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Курган – 2006.
