Введение. Одной из актуальных проблем детской ортопедии является лечение и реабилитация осложнений острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита, в частности патологического вывиха бедра (ПВБ). Поражение метаэпифизарной зоны обусловлено анатомическими особенностями строения и кровоснабжения костей в детском возрасте [1, 2]. Деструктивные изменения головки и шейки бедренной кости могут развиваться при уже сформировавшемся вывихе бедра. Степень деструкции костной и хрящевой ткани зависит от обширности поражения питающих сосудов, вирулентности возбудителя и длительности воспалительного процесса.

В основе возникновения ПВБ лежит разрушение гнойно-некротическим процессом фиброзной капсулы сустава, круглой связки головки и проксимальной метаэпифизарной зоны бедренной кости у детей раннего возраста. Ранняя диагностика этого осложнения затруднена, и ПВБ часто приводит к инвалидности и ухудшению качества жизни [3].

Материал и методы. Проведен анализ результатов диагностики и лечения 31 пациента с ПВБ после перенесенного эпиметафизарного остеомиелита за период 2015–2019 гг. Пациенты были разделены на две группы: 15 больных в возрасте от 1 месяца до 1 года, проходивших лечение в гнойном отделении 2ГДКХБ г. Ташкента, и 16 больных в возрасте от 1 года до 3 лет, проходивших лечение в ортопедическом стационаре клиники ТашПМИ. В исследование вошли 19 мальчиков и 12 девочек.

С целью выявления факторов риска развития ПВБ после эпиметафизарного остеомиелита был проведен ретроспективный анализ клинико-анамнестических данных пациентов с ПВБ. В остром периоде заболевания основными жалобами были боли в области тазобедренного сустава и вынужденное положение нижней конечности. Диагноз основывался на следующих признаках: продолжительность заболевания, боли и отек в тазобедренном суставе, местная гиперемия, нарушение функции тазобедренного сустава, локальная и общая гипертермия, наличие в анамнезе пупочного сепсиса, перенесенные ОРВИ или ОКИ, переохлаждение, предшествующая вакцинация, болезненность при пальпации и движениях в тазобедренном суставе, воспалительные изменения в анализах крови, отсутствие костных изменений на рентгенограммах тазобедренного сустава. При наличии этих признаков пациенты обращались к педиатрам по месту жительства и направлялись в детский хирургический стационар.

Всем пациентам в стационаре проводилось рентгенологическое обследование в острой фазе воспаления и на последующих этапах лечения. Для оценки специфичности метода рентгенологические данные сравнивались со здоровой контралатеральной костью. Ранним рентгенологическим признаком остеомиелита считалось расширение суставной щели на стороне поражения (7–10 сутки от начала заболевания). Костно-деструктивные изменения выявлялись на 10–30 сутки от начала заболевания.

Результаты исследования. Следует отметить, что рентгенография на ранних этапах не позволяла достоверно оценить истинный объем поражения.

Ультрасонографические признаки, такие как нарушение соотношений тазового и бедренного компонентов, наличие внутрисуставного выпота и утолщение капсулы сустава, рассматривались как важные факторы ранней диагностики ПВБ у детей первого года жизни и определения тактики лечения.

С учетом тяжести состояния и степени интоксикации проводилась антибактериальная терапия с использованием цефалоспоринов I поколения (цефазолин 80–100 мг/кг/сут каждые 8 часов) и III поколения (цефтриаксон 20–50 мг/кг/сут). Иммунная терапия включала введение иммуноглобулина нормального человеческого (3–5 введений через сутки).

При пункции очага воспаления тактика была следующей: при серозном содержимом лечение ограничивалось парентеральным введением антибиотиков, при гнойном содержимом проводилось дренирование очага воспаления с санацией и установкой микроирригатора для введения антибиотика в очаг. Чрескожное дренирование и санация гнойной полости сустава в сочетании с ранней патогенетически обоснованной противовоспалительной терапией позволили минимизировать деструктивные изменения костной и хрящевой ткани элементов тазобедренного сустава.

Исследовались рентгенограммы в передне-задней проекции. Оценивались форма и размер головки, состояние шейки, форма и глубина вертлужной впадины, характер суставных соотношений, линии Шентона и Омбредана. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от патологических изменений в компонентах тазобедренного сустава:

1 группа (22 %): показатели суставных компонентов соответствовали возрастной норме, вывих бедра расценивался как дистензионный.

2 группа (71 %): деструкция головки бедренной кости, показатели вертлужной впадины соответствовали возрастной норме.

3 группа (7 %): тотальное нарушение структуры головки и шейки бедренной кости в сочетании с дисплазией (во всех случаях отмечалась децентрация головки).

Результаты. Среди пациентов с ПВБ под наблюдением 22 % имели 1 степень вывиха и поступили на лечение в возрасте до 1 года (до 3 месяцев после излечения эпифизарного остеомиелита). Лечение проводилось консервативными методами: детям до 3 месяцев накладывалась шина ЦИТО или лифчик, в возрасте от 3 месяцев до 1 года — шина клиники или гипсовая повязка Тер-Егиазарова — Шептуна. Срок фиксации ортопедическими средствами составлял 3 месяца, затем применялась шина Виленского на срок до 3 месяцев.

Диагностика ПВБ основывалась на клинических симптомах (позднее начало стояния, хромота) и данных рентгенографии тазобедренных суставов. У детей первых 3–4 месяцев жизни при отсутствии окостенения головок бедер использовались общепринятые схемы для определения смещения суставного отдела бедренной кости. При ПВБ, кроме смещения проксимального отдела, отмечалось «разрежение» костной ткани при нормальном ацетабулярном индексе. Снимок сустава с внутренней ротацией бедра на угол истинной антеверсии позволял определить форму и размер костного остатка шейки и головки бедренной кости. Содержание кальция в сыворотке крови было снижено (2,05±0,18 ммоль/л), содержание фосфора, магния и щелочной фосфатазы (285,59±43,8 ЕД/л) оставалось в пределах нормы.

Тактика лечения была выжидательной и индивидуальной, в зависимости от динамики анатомических изменений в тазобедренном суставе. В консервативном лечении до 1 года применяли гипсовую повязку Тер-Егиазарова — Шептуна. У детей старше 1 года лечение проводилось с помощью лейкопластырного вытяжения по Мао. После вправления накладывали гипсовую повязку в положении Лоренца I на 1 месяц, затем удаляли переднюю крышку гипсовой повязки и продолжали удержание в гипсовой повязке ещё 3 месяца. После снятия гипсовой повязки больного переводили на шину Виленского на 4–6 месяцев.

Заключение. Наряду с ортопедическим лечением, пациентам проводились курсы массажа, физиотерапии, лечебной физкультуры и коррекция кальциевого обмена. При комплексном консервативном лечении детей с ПВБ с использованием функциональных приспособлений, различных видов вытяжения и гипсовых повязок к 3-летнему возрасту удалось достичь хороших и удовлетворительных результатов в 75 % случаев.

Литература:

1. Гисак С. Н., Шестаков А. А., Вечеркин В. А., и др. Ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей с целью оптимизации его лечения // Детская хирургия. — 2014. — Т. 18. — № 5. — С. 28–32.
2. Золотова Н. Н. Лечение патологического вывиха бедра у детей. Автореф. канд. мед. наук. — Ленинград, 1991. — 16 с.
3. Николаев А. И. Профилактика и ранее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра: автореф. … канд. мед. наук:. — Санкт-Петербург, 2005.- 16 с.