Современный взгляд на проблему травматического вывиха бедра в практике врача-клинициста

Травматический вывих бедра — серьезная хирургическая проблема, которая обычно возникает при сильной травме. Этот тип вывиха редок и составляет 2–5 % всех случаев вывихов, причем в большинстве случаев он односторонний. Важно помнить, что необходимо восстановить положение костей в течение шести часов, чтобы избежать возможной разрушительной реакции тканей. Лечение такой травмы требует оперативного вмешательства и последующей реабилитации. Обращение к профессионалам для своевременной диагностики и лечения поможет избежать осложнений и вернуть сустав к нормальному функционированию.

Ключевые слова : бедренная кость, тазобедренный сустав, головка бедра, вывих бедра.

Введение

Тазобедренный сустав, соединяющий кости таза и бедренную кость, является одним из самых прочных и стабильных в организме человека. Этому способствуют несколько факторов:

— Плотная капсула, окружающая сустав и укрепляющая его.

— Фиброзно-хрящевая губа, охватывающая головку бедренной кости и обеспечивающая герметичность сустава.

— Крепкие связки, связывающие элементы сустава и ограничивающие его подвижность [1].

Наиболее подвержены травмам тазобедренного сустава мужчины трудоспособного возраста (от 18 до 65 лет). Основной причиной переломовывихов бедра являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП).

Далее по частоте встречаются:

— Падения с высоты.

— Сильные удары по области тазобедренного сустава.

Механизм травмы: при переломовывихе бедренной кости внешняя сила воздействует на сустав с такой силой, что разрывает капсулу, повреждает связки и выталкивает головку бедренной кости из суставной впадины [2].

Виды переломов вывихов:

а) Задневерхний: головка бедренной кости смещается вверх и назад.

б) Задненижний: головка бедренной кости смещается вниз и назад.

в) Передневерхний: головка бедренной кости смещается вверх и вперед.

г) Передненижний: головка бедренной кости смещается вниз и вперед (Рис.1).

Рис. 1. Вывихи бедра и положения конечности при них: а — задневерхний (подвздошный); б — задненижний (седалищный); в — передневерхний (надлодбковый); г — передненижний (запирательный) [3, с. 236]

За последние 70 лет было создано множество классификаций вывихов и переломовывихов бедра различными авторами. Все эти системы включают в себя не только изолированные вывихи, но и те, которые сопровождаются переломами вертлужной впадины и головки бедра. Кроме того, они преимущественно ориентированы на задние вывихи бедра. Самой популярной является классификация Thompson — Epstein (Таблица 1), которая учитывает стабильность головки после репозиции. Классификация Stewart — Milford делает акцент на эффективности репозиции и конгруэнтности суставных поверхностей (Таблица 2). Последняя классификация от P.Levin также учитывает эффективность репозиции и конгруэнтность суставных поверхностей, что имеет большое практическое значение (Таблица 3). Существуют также классификации передних вывихов, такие как система H. C. Epstein (Таблица 4). Однако некоторые исследователи предлагают использовать более распространенные классификации с дополнительным указанием на то, что речь идет о переднем вывихе. Вывихи, связанные с переломами вертлужной впадины или головки бедра, обычно имеют менее благоприятный прогноз по сравнению с изолированными вывихами. Тем не менее, ни одна из существующих классификаций не может надежно предсказать функциональный исход лечения, как утверждает N. J. Goddard [2].

Таблица 1

Классификация задних вывихов бедра Thompson — Epstein

Таблица 2

Классификация Stewart — Milford

Таблица 3

Классификация P.Levine

Таблица 4

Классификация передних вывихов бедра H . C . Epstein

Клиника

Для каждого типа вывихов бедра характерно определенное положение конечности.

Задний вывих характеризуется приведением, сгибанием и ротацией конечности кнутри с одновременным укорочением. При задненижнем вывихе бедра деформация тазобедренного сустава выражена больше, чем при задневерхнем. При задневерхнем вывихе бедренной кости головка бедренной кости прощупывается подъягодичной мышцей, а при заднем вывихе-рядом с седалищной костью.

При переднем вывихе конечность обычно отведена в ТБС, фиксирована в положении выраженной наружной ротации и легкого сгибания. Передневерхний вывих характеризуется уплощением ягодиц. Головка бедренной кости пальпируется в паховой складке чуть латеральнее бедренной артерии. Переднелатеральный вывих также сопровождается уплощением ягодицы. Головка бедренной кости пальпируется медиально от бедренной артерии [5]. У пациентов с передними вывихами в области бедренного треугольника иногда можно пальпировать головку БК, при задних вывихах головка бедра может определяться в ягодичной области [5, 6].

Диагностика

В диагностике основную роль играет рентгенография. В большинстве случаев диагноз может быть подтверждён при помощи рентгенограммы таза в переднее — задней проекции. В сомнительных случаях прибегают к рентгенограммам в дополнительных проекциях [5].

Спиральная компьютерная томография позволяет выявлять незаметные при рентгенографии переломы вертлужной впадины, ступенчатые и щелевидные деформации ее суставной поверхности, костные фрагменты в полости сустава, переломы и импрессионные повреждения головки БК, а также признаки инконгруэнтности суставных поверхностей.

Магнитно-резонансная томография является дополнительным методом и применяется в случаях, когда СКТ не позволяет выявить причины инкоэнгруэнтности после вправления [7].

Лечение

Процесс лечения вывиха бедренной кости включает в себя процедуру закрытого вправления, которую рекомендуется проводить в течение шести часов после получения травмы, чтобы избежать увеличения риска развития остеонекроза. Существует три основных метода для выполнения этой процедуры: метод Эллиса, метод «капитана Моргана» и техника «наплечной ракеты». Во время любого из этих методов пациент нуждается в седации и расслаблении мышц, а само вправление происходит в положении лежа на спине. Метод Эллиса предполагает сгибание бедра под углом 90 градусов и вытяжение бедренной кости вертикально. Метод «капитана Моргана» требует фиксации бедер пациента простыней или ремнем и сгибания вывихнутого тазобедренного сустава. Техника «наплечной ракеты» включает в себя положение врача со стороны поврежденного бедра лицом к стопам пациента и использование колена врача в качестве точки опоры для проведения процедуры. После вправления рекомендуется провести компьютерную томографию обоих бедер для выявления возможных переломов и суставной мыши [8, 9, 10, 11].

Диагностические и лечебные ошибки при вывихах бедра могут быть разделены на две категории: временные и качественные. Временные ошибки связаны с неправильной оценкой положения головки бедра после вправления вывиха и проведением единственного рентгеновского снимка в прямой проекции, что не позволяет полностью оценить правильность расположения суставных поверхностей и наличие или отсутствие инородных тел в полости сустава. Это может привести к длительному сдавлению участков гиалинового хряща, покрывающего головку бедра, ухудшению компрессии околосуставных мягких тканей и прогрессированию нарушений кровообращения головки бедра из-за разрыва круглой связки. Качественные ошибки включают неправильную классификацию переломов головки бедра и вертлужной впадины, неверный выбор метода иммобилизации после вправления вывиха, откладывание сроков хирургического вмешательства, неправильный выбор хирургического доступа, отсутствие точной репозиции переломов, невозможность устранения компрессии суставных поверхностей, неадекватную фиксацию переломов и длительную иммобилизацию в послеоперационном периоде [12].

Таким образом, можно заключить что основными предрасполагающими факторами травматического вывиха бедра являются ДТП, падение с высоты или спортивная травма, сопровождающиеся высокоэнергетическим воздействием на суставную капсулу. По данным различных литературных источников к ведущим ошибкам в диагностике данного вида травмы можно отнести неправильную оценку вида вывиха вследствие недостаточного инструментального исследования пациента, что может привести к компрессии мягких тканей и прогрессивному ухудшению кровообращения головки бедренной кости.

В лечение основополагающими является время оказания помощи и правильное выполнение методов вправления, а также немаловажно обращение внимание на наличие инородных тел и переломов, что поможет избежать развития осложнений в послеоперационном периоде.

Литература:

1. Спицына О. А., Безгодов Ю. А. Анатомия и биомеханика тазобедренного сустава.- Материалы XIV Международной студенческой научной конференции «Студенческий научный форум». 2022.
2. Березин П. А., Брагина С. В., Петрушин А. Л. Травматический вывих бедра. Лекция- Травматология и ортопедия России. 2021.
3. Корнилов, Н. В. Травматология и ортопедия: учебник / Под ред. Н. В. Корнилова. — 3-е изд., доп. и перераб. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Goulet J. A. Hip dislocations. In: Browner B. D., Jupiter J. B., Krettek C., Anderson P. A., (eds.) Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2015. p. 1565–1595.
5. Буачидзе О. Ш., Оноприенко Г. А., Волошин В. П., Зубиков В. С. Хирургия тазобедренного сустава. Москва: Медицина; 2002. с. 20–26.
6. Brooks R. A., Ribbans W. J. Diagnosis and imaging studies of traumatic hip dislocations in the adult. Clin Orthop Relat Res. 2000;(377):15–23.
7. Goulet J. A. Hip dislocations. In: Browner B. D., Jupiter J. B., Krettek C., Anderson P. A., (eds.) Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2015.
8. Kellam P, Ostrum RF: Systematic review and meta-analysis of avascular necrosis and posttraumatic arthritis after traumatic hip dislocation. J Orthop Trauma 30 (1):10–16, 2016.
9. Hendey GW, Avila A: The Captain Morgan technique for the reduction of the dislocated hip. Ann Emerg Med 58 (6):536–540, 2011.
10. Dan M, Phillips A, Simonian M, et al: Rocket launcher: A novel reduction technique for posterior hip dislocations and review of current literature. Emerg Med Australas 27 (3):192–195, 2015.
11. Hak DJ, Goulet JA: Severity of injuries associated with traumatic hip dislocation as a result of motor vehicle collisions. J Trauma 47(1):60–63, 1999.
12. Проблемы и трудности раннего лечения пациентов е переломами проксимального отдела бедра / М. В. Науменко, Е. А. Литвина, А. М. Чарчян [и др.] // Московская медицина. — 2019.