Актуальность: Результат полной артропластики коленного сустава (TKA) в равной степени зависит от правильно выполненной имплантации искусственного сустава и послеоперационной реабилитации. Все большее число таких хирургических процедур, а также более продолжительная продолжительность жизни обуславливают необходимость ранней реабилитации, ведущей к полному восстановлению функции в управляемом суставе с наименьшим количеством ранних осложнений. Осуществлять работу коленного сустава возможно только в условиях отсутствия боли. Клиническая практика и обзор литературы показывают, что существуют различные подходы к борьбе с болью в пери- и раннем послеоперационном периоде.
Отсутствие единого мнения и многочисленные пробелы в существующих исследованиях привели нас к проведению исследований, направленных на оценку влияния использования различных видов анестезии на боль в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ТКА.
Цель: Целью исследования было оценить влияние различных видов анестезии на интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде.
Материал иметоды исследования: Исследование включало последовательных пациентов с остеоартритом конечной стадии, которым была проведена первичная ТКА.
Было оценено 87 пациентов (77 женщин, 10 мужчин). Средний возраст составлял 68 лет (42–88 лет). Семьдесят три пациента получили имплантаты коленного сустава с задним стабилизированным (PS) и четырнадцать — крестообразно-удерживающих (CR) протезов.
Субъекты были разделены на четыре группы. Группа 1 состояла из 27 пациентов, которые получали только субарахноидальную анестезию. Пациенты из группы 2 получали субарахноидальную анестезию в сочетании с местной анестезией периартикулярной мягкой ткани (20 субъектов), пациенты из 3-й группы получали субарахноидальную анестезию в сочетании с местной анестезией мягкой ткани и послеоперационным блоком бедренного нерва (20 субъектов), а пациенты из группы 4 получена субарахноидальная анестезия в сочетании с превентивной инфильтрационной анестезией и местной анестезией мягкой ткани (20 человек).
Анализ результатов: Вкачестве основного фактора результата была выбрана интенсивность боли. Он был оценен в покое с использованием Visual Analogue Scale (VAS) с возможным диапазоном оценки от 0 до 10, при этом 10 представлял собой наиболее сильную боль. Интенсивность боли оценивали на 1, 2, 3, 7 и 10 день после операции (VAS1-VAS10). Для оценки потребности в анальгетиках вводимые лекарственные средства были разделены в соответствии с обезболивающей градацией ВОЗ. Подвижность коленного сустава оценивали с помощью гониометра. Поскольку количество мужчин и женщин в каждой группе различалось, в основном анализировалась возможная дифференциация результатов VAS и степень физической активности, зависящая от пола. Мы обнаружили, что пол не влияет на диапазон движения или результаты VAS. Отношение имплантатов PS к CR существенно не различалось между исследуемыми группами. Предварительная оценка влияния типа протезов (PS, CR) на значение VAS показала, что VAS1 был ниже среди пациентов, которые получили протез CR (среднее значение 4.0 [SD 1.3] против 5.4 [2.0] для протеза PS). Для VAS2-VAS10 восприятие боли не зависело от типа протеза. Самая низкая интенсивность боли в первый послеоперационный день наблюдалась в группе 4, а самая высокая в группе 3. Различия в интенсивности боли с 2-го дня после операции не были статистически значимыми. Сравнение пациентов из групп 1 и 2 показало, что в диапазоне VAS2-VAS10 эффект периартикулярной анестезии мягких тканей был ниже среднего. Оценка спроса на обезболивающие препараты ВОЗ показала, что 80 % пациентов в группе 1 и 3 и 60 % в группе 2 и 4 не нуждались в сильных анальгетиках. Однако это различие не было статистически значимым. Лекарственные средства первого и второго уровня обезболивающей лестницы были даны пациентам в группе 3 в течение длительного времени. Время, затрачиваемое на обезболивающие лекарственные препараты для пациентов, было одинаковым во всех группах. Не было обнаружено статистически значимой разницы в среднем количестве лекарств, используемых на последующих уровнях обезболивающих лестниц в каждой группе анестезии. Среднее количество всех препаратов, используемых в группах 1–4, было сходным. Наибольший диапазон движения в день выписки наблюдался у пациентов из 4-й группы. У этих пациентов был значительно больший диапазон, чем у пациентов из группы 1 и 2-й группы. Различия в степенях потери функции в суставе наблюдались в группах 1–3, но различия между группами не были статистически значимыми. Только пациенты из группы 4 достигли полной функции в рабочем суставе при выписке. Мы обнаружили, что ни тип пола, ни тип протеза не влияли на диапазон интенсивности движения или боли.
Вывод: Наше исследование показывает, что субъекты, проходящие спинальную анестезию вместе с упреждающей инфильтрацией и местной анестезией мягких тканей, испытывают меньше боли, чем те, у кого спинальная анестезия в сочетании с периартикулярной анестезией мягких тканей и блоком послеоперационного бедренного нерва в первый послеоперационный день. Мы не обнаружили различий в интенсивности боли между этими группами в следующие дни.
В заключение следует отметить, что послеоперационная боль после ТКА может быть значительно уменьшена в первый послеоперационный день, если операция проводится при субарахноидальной анестезии вместе с упреждающей инфильтрацией и интраоперационной периферической анестезией мягких тканей. Упреждающая инфильтрация вместе с анестезией мягких тканей позволяет улучшить диапазон движения в оперированном колене по сравнению с субарахноидальной анестезией в одиночку и в сочетании с периферической мягкой тканевой анестезией. Как региональная, так и локальная инфильтрационная анальгезия получила широкое признание в современной медицине. Однако результаты, полученные в течение послеоперационного периода TKA, не позволяют нам обойтись ни одним из них. Похоже, что наиболее важным элементом эффективной анальгетической терапии может быть устранение аналгезирующих зазоров, которые вызывают синусоидальный цикл боли.
Литература:
- 1. McCartney CJL, McLeod GA. Local infiltration analgesia for total knee arthroplasty. Br J Anaesth. 2011;107(4):452–489.
- Tripuraneni KR, Woolson ST, Giori NJ. Local infiltration analgesia in TKA patients reduces length of stay and postoperative pain scores. Orthopedics. 2011;34(3):154–173.
- Kehlet H, Andersen LØ. Local infiltration analgesia in joint replacement: the evidence and recommendations for clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(7):771–784.
