В данной статье описаны органосохраняющие методы хирургического лечения рака молочной железы в сочетании с лучевой терапией.
Ключевые слова: рак молочной железы, молочная железа, онкопластическая хирургия, лучевая терапия, органосохраняющие операции.
Органосохраняющие операции на МЖ (частичная мастэктомия) с последующим облучением стали достойной заменой радикальной модифицированной мастэктомии и являются операциями выбора на ранней стадии инвазивного рака молочной железы. Частичная мастэктомия включает в себя квадрантэктомию (широкое иссечение), сегментэктомию (локальное иссечение сегмента МЖ) и лампэктоми (локальное иссечение — удаляется лишь пораженный участок и небольшое количество ткани молочной железы вокруг него). В сравнительном исследовании частота рецидива заболевания в течении последующих 5 лет оказалась значительно выше после лампэктомии (8,1 %), чем после квадрантэктомии (3,1 %) Частота местных рецидивов зависит от статуса хирургического края, гистологического подтипа опухоли, объема лучевой терапии, адекватности адъювантного лечения, биологии опухоли и возраста пациента. Наибольшее количество местных рецидивов возникает в месте первоначального иссечения опухоли или в том же квадранте молочной железы. В целом в течение первых 10 лет после лампэктомии с последующим облучением частота рецидивов составляет около 1,4 % в год. Многие исследования показывают, что локальный контроль над опухолевым процессом играет решающую роль в показателе общей выживаемости пациентов. Адекватность и своевременность локальной терапии существенно влияет на уровень рецидивов и позволяет избежать смертельного исхода для каждого четвертого случая местного рецидива и уменьшить общий показатель смертности в течении последующих 15 лет. Стандарт лечения раннего рака молочной железы включает в себя широкое местное иссечение опухоли и окружающих тканей, биопсию дозорных лимфоузлов или иссечение подмышечных лимфатических узлов, адъювантное лечение и последующий курс лучевой терапии. Хирургическая дилемма в органосохраняющих операциях на МЖ состоит в том, что, с одной стороны, более широкое иссечение позволяет обеспечить наилучшую выживаемость и наименьший риск рецидива заболевания, а с другой — хирурги стараются сохранить как можно больше здоровой ткани МЖ для максимально возможной минимизации эстетического дефекта. Приблизительно от 10 % до 30 % пациентов недовольны эстетической стороной результата после частичной мастэктомии с последующим облучением. На это есть целый ряд причин. Резекция опухоли может привести к искажению, стягиванию, и заметному уменьшению объема груди. Изменение положения соска и ареолы может смягчить асимметрию. Радиационное облучение также может оказать сильное негативное влияние на внешний вид молочной железы (отек, эритема кожи, гиперпигментация, фиброз и ретракция).
В качестве одного из этапов эволюции хирургии рака молочной железы рассматривался вариант сочетания широкого местного иссечения с одномоментной частичной реконструкцией груди для достижения наилучших результатов эффективности и эстетической успешности операции. Онкопластическая хирургия груди, позволяет проводить более широкую резекцию опухоли. Хороший эстетический результат достигается за счет одномоментной реконструкции образовавшегося вследствие мастэктомии дефекта. В последние годы были выделены пять методик онкопластической реконструкции при органосохраняющих операциях на молочной железе. Благодаря этим 5 методикам нам удалось провести неотложную реконструкцию молочной железы более чем в 95 % всех органосберегающих мастэктомий, и получить оптимальные результаты, как в терапевтическом, так и в эстетическом плане. Виды реконструкции молочной железы после мастэктомии: 1. Ротация железы. 2. Дерматожелезистая ротация. 3. Редукционная маммопластика. 4. Маммопластика с использованием торакоэпигастрального лоскута. 5. Маммопластика с использованием широчайшей мышцы спины. Чтобы подобрать оптимальный для данного пациента способ онкопластической реконструкции, учитывают размер и местоположение опухоли, объем запланированной резекции, расстояние между опухолью и кожей (глубина расположения новообразования). Соотношение объема резекции и объема груди также принимается во внимание.
Адъювантная лучевая терапия всей молочной железы после органосберегающего оперативного вмешательства в значительной степени снижает риск местных рецидивов и повышает уровень общей выживаемости таких пациентов. Как правило, молочная железа облучается дозой 50–56 Гр. Облучение зоны ложа удаленной опухоли в более высоких дозах снижает частоту местного рецидивирования у отдельных пациентов. По данным Европейской Организации по исследованиям и лечению рака (EORTC), частота таких рецидивов в течение 5 лет составляет 4,3 %. Однако существует риск, что ложе опухоли может сместиться в течение нескольких месяцев после хирургического вмешательства. Было подсчитано, что смещение внешних границ ложа опухоли и, как следствие, непопадание при облучении этого участка происходит в 20–90 % случаев, особенно при проведении онкопластической реконструкции со смещением тканей. В последнее время в рамках концепции интраоперационной лучевой терапии (IORT) с целью повышения результативности органосохраняющих операций при раке молочной железы были разработаны различные методики ее реализации — используется портативный прибор IORT, генерирующий низкоэнергетические рентгеновские лучи (50 кВ). IORT введен в эксплуатацию с 2010 г. для проведения интраоперационного облучения внедолькового рака молочной железы. IORT-система применима для всех случаев органосберегающих операций на груди с одномоментной с реконстукцией молочной железы, вне зависимости от выбранного типа реконструкции. После проведения широкого иссечения опухоли (сегментэктомии) аппликатор мобильного устройства Intrabeam помещается в ложе опухоли. С помощью кисетного шва края проведенной сегментарно ориентированной резекции подтягиваются к сферическому аппликатору. Для защиты кожи от вредного воздействия облучения ее края выворачивают, прежде чем начать сеанс применения IORT. Одноразовая доза в 20 Гр направляется на поверхность аппликатора. После полного заживления раны и химиотерапии начинают курс радиационного облучения всей поверхности пораженной груди. Продолжительность интраоперационного облучения в высоких дозах составляет 30 мин. Период амбулаторного лечение сокращается на 1–2 недели, за счет сокращения курса дистанционной лучевой терапии. Остается открытым вопрос окончательных выводов о гистологическом исследовании результатов использования IORT. Отсутствует единое мнение о порядке определения резекционного поля и объема облучения после повторной резекции.
Местные результаты и общая выживаемость после оперированного рака молочной железы определяется гистологическим типом опухоли и правильной терапевтической стратегией. Сегодня органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией всей пораженной груди являются стандартом лечения рака молочной железы на ранних стадиях. Для дальнейшего совершенствования эффективности операции и улучшения эстетического результата существует пять методик одномоментной реконструкции молочной железы, которые были разработаны и проходили испытания в нашем маммологическом центре. Онкопластические органосберегающие операции с интраоперационным высокодозным облучением и последующая адекватнаяя адъювантная терапия (в соответствии с принятыми международными стандартами) позволяет достичь оптимальных результатов лечения и повышает общую выживаемость пациентов при сохранении высокого эстетического результата.
Литература:
- Веронези У, Кашинелли Н, Мариани Л (2002) Двадцатилетнее наблюдение за рандомизированным исследованием, сравнивающим операцию по сохранению груди с радикальной мастэктомией при раннем раке молочной железы.
- Веронези У, Вольтеррани Ф, Луини А (1990) Квадрантэктомия против лампэктомиипри раке молочной железы небольшого размера.
- Клаф К. Б., Кумине Дж., Фитусси А(1998) Косметические последствия консервативного лечения рака молочной железы: классификация и результаты хирургической коррекции.
- Резаи М., Веронези У (2007) Онкопластические принципы в хирургии молочной железы.
- Клаф К. Б., Кролл С., Аудреч Ш (1999) Подход к устранению дефектов частичной мастэктомии. Пластовая реконструкция.
- Кремер С, Кюммель С, Камара О, Гроссе Р, Фридрих М, Бломер Ю. (2007) Реконструкция частичной мастэктомии с использованием местных и отдаленных тканевых лоскутов.
