Вопросы обеспечения радиационной защиты больных раком молочной железы при лучевой терапии

 

На сегодняшний день рак молочной железы (РМЖ) является одной из самых острых проблем во всем мире, в связи с тем, что частота этого заболевания в структуре злокачественных новообразований женского населения по-прежнему остается очень высокой [1,3,7,10].

Несмотря на использование современных методов диагностики и лечения, тенденция к росту частоты РМЖ продолжает сохраняться. Так, по данным Госкомстата РФ, ежегодно в России выявляется около 55 тыс. новых больных, при этом 40 % —это женщины трудоспособного возраста, состоящие в браке и имеющие детей. Более 22 тыс. пациенток каждый год умирают от этого заболевания. В то же время в США за последние восемь лет смертность от РМЖ снизилась на 23 %, в Великобритании — на 20 %, в России она увеличилась на 13 % [1,3,7,10].

Согласно статистике МЗ РУз, анализ ситуации в нашей Республике показал, что в настоящее время показатель заболеваемости РМЖ увеличился более, чем в 3 раза в сравнении с 1970 годом.В нашей Республике ежегодно регистрируется более 2500 больных раком молочной железы, на диспансерном учете на конец 2011г состояли 14654 больных. В динамике отмечается увеличение количества больных раком молочной железы с впервые установленным диагнозом, а также состоящих на диспансерном учете. Изучение показателей смертности от рака молочной железы показало, что из года в год отмечается тенденция к увеличению и этого показателя [1,2,6,8,9].

Неблагоприятным показателем является значительное число случаев заболеваний, выявляемых в 3–4 стадии, когда РМЖ является уже неоперабельным. Одной из основных причин, обуславливающих недостаточно раннюю диагностику РМЖ, является позднее обращение за медицинской помощью [1,2,3,4,6,7].

Проблема раннего выявления РМЖ является многоплановой. Важнейшим аспектом ее решения являются скрининговые обследования женщин с использованием комплекса методов диагностики заболевания, в том числе — лучевых методов диагностики и прежде всего — маммографии [3,5,7,8,9].

Рентгенологические исследования в качестве основного метода диагностики широко используются в онкологической практике, число их неуклонно возрастает. Однако, несомненная польза при установлении достоверного диагноза, к сожалению, не исключает риск отрицательных последствий облучения в виде индуцирования новообразований или иных нарушений соматического или генетического характера [3,5,7,8,9].

РМЖ в настоящее время считается заболеванием, своевременное обнаружение и правильное лечение которого создает предпосылки для вполне благоприятного прогноза. В лечении этого заболевания, как и в диагностике, большая роль принадлежит лучевой терапии (ЛТ). Методы лучевой терапии РМЖ постоянно совершенствуются, расширяются технологии и используемые источники ионизирующих излучений, что делает лучевую терапию более эффективной. Вместе с тем вопросы радиационной защиты персонала и предупреждения негативных постлучевых реакций у пациентов остаются актуальными и в настоящее время [4,5,7,8,9].

По данным мировой статистики, лучевая терапия (ЛТ) является общепринятым эффективным методом лечения злокачественных новообразований. За последние несколько десятков лет ЛТ широко применяется при лечении большинства онкологических заболеваний. Эффективность данного метода доказана многими ведущими специалистами в области онкологии, ни один из других методов лечения рака не способен эффективно заменить ЛТ с целью уничтожения опухоли. Преимущество данного метода для пациентов с данной формой патологии состоит в том, что он обеспечивает сохранение структуры и функции органа, улучшает качество жизни онкологических больных, ощутимо уменьшает болевой синдром. ЛТиспользуется при лечении в основном всех злокачественных новообразований, и может использоваться как отдельно, так и в сочетании с другими методами (хирургической операцией или химиотерапией).

В настоящее время стандартом в лечении РМЖ является облучение в суммарной очаговой дозе 2 Гр 5 раз в неделю (до 50 Гр на всю железу) и 10–16 Гр — локальное облучение ложа удаленной опухоли. Однако вопрос о послеоперационном увеличении очаговой дозы на ложе опухоли после традиционных 50 Гр остается спорным. Так, Лионское исследование не показало разницы в частоте рецидивов у больных, получивших (4,5 %) и не получивших (3,6 %) локальное облучение ложа опухоли [4,5,10].

Как показал анализ литературных данных, на всём протяжении развития лучевой терапии постоянно меняются варианты и способы лучевого воздействия: от использования орто-вольтовой рентгенотерапии до применения тормозного излучения и электронного пучка линейных ускорителей, от дополнительного к операции лечебного фактора до самостоятельного метода лечения и от строго локального метода воздействия до опосредованного угнетения функции гипофиза с помощью протонного медицинского пучка [4,10].

Внедряются методы дистанционного облучения ложа удаленной опухоли с использованием 3- D планирования, нескольких фигурных полей, создаваемых многолепестковыми диафрагмами линейных ускорителей (конформная ЛТ) или с использованием инверсного планирования (модулированная ЛТ) [4].

Для лучевой терапии молочной железы предпочтительнее технология лучевой терапии с модулированной интенсивностью пучков (IMRT) с одновременной химиотерапией. Преимуществами такого выбора является «четкий охват» мишени и максимальная безопасность для окружающих нормальных тканей. MRTI также позволяет лечить несколько опухолей разными дозами излучения. IMRT соединяет в себе два передовых метода доставки 3-D комформной лучевой терапии: инверсное планирование лучевой терапии путем компьютерной оптимизации плана лечения и компьютерное управление [4,10]

Применение компьютерных технологий в планировании и проведении лучевой терапии позволит подвести более высокие дозы без увеличения токсичности. Уменьшение объема легочной и сердечной ткани, попадающих в поле облучения, позволит предотвратить развитие лучевых реакций у больных РМЖ [4,10].

Несмотря на положительные моменты действия ЛТ возможны и отрицательные последствия, существенные побочные эффекты. Их возникновение в основе своей обусловлено повреждением здоровых клеток во время сеанса облучения. Побочные эффекты и осложнения лучевой терапии обладают способностью накапливаться и проявляют себя не сразу, а в течение определенного времени от начала лечения. Необходимо обратить внимание на то, что последствия ЛТ зависят от размера опухоли, а также от места его расположения. Самыми распространенными побочными эффектами ЛТ считается раздражение или повреждение кожи рядом с зоной облучения и утомляемость. Кожные проявления включают сухость, зуд, шелушение или образование волдырей или пузырей. Утомляемость для некоторых пациентов означает всего лишь легкую усталость, тогда как другие жалуются на сильнейшее истощение и им предлагается пройти курс восстановления после лучевой терапии. Другими побочными эффектами ЛТ являются также облысение, боль в горле, затруднения мочеиспускания при облучении органов малого таза, нарушения настроения и сна, тошнота и рвота, потеря волос и др. [4,8.9,10].

Целью данного исследования является — изучение и оценка степени радиационной опасности для пациентов с раком молочной железы, получавших лучевую терапию в онкологических учреждениях города Ташкента.

Задачи исследования: Изучение состояния радиационной защиты пациентов при лучевой терапии РМЖ, а также разработка рекомендаций по предупреждению постлучевых реакций у пациентов при использовании источников излучения.

Объектом настоящих исследований стал анализ данных эпикризов 150 историй болезни больных с РМЖ, находившихся на лечении в онкологических учреждениях города Ташкента с 2013–2014гг с учетом характеристики условий, доз облучения и постлучевых реакций организма больных. При обработке результатов использованы аналитический и статистический методы исследований.

Результаты исследований: при оценке степени радиационной опасности для пациентов нами проведен как анализ полученных ими доз облучения, так и выявлена вероятность возникновения неблагоприятных постлучевых реакций.

Из всех отобранных случайным методом больных проанализированы данные основной части женщин, а именно — пациенток, получивших курс лучевой терапии после оперативного вмешательства (129 человек). Анализируемые материалы разделены нами на 2 группы: имевших и не имевших зарегистрированные постлучевые осложнения. Из 129 проанализированных историй болезни у 74 больных (1 группа) зафиксированы постлучевые осложнения (сухой эпителиит), у 55 (2 группа) — их нет.

Выявлено, что разовые дозы облучения, использованные в этих группах, не имеют существенных отличий от общепринятых доз облучения, используемых в лучевой терапии РМЖ — 2–2,5 Гр, в то время как суммарные дозы облучения находятся в пределах — от 48 до 70 Гр, причем в 62 % случаев они были более 50 Гр, что несколько превышает общепринятые в практике лучевой терапии РМЖ дозы облучения (48–50 Гр).

Выявлены достоверные различия в величине полученных доз в первой и второй группе больных. Так, разовые дозы облучения в первой группе составили 2,4±0,01 Гр, а во второй группе — 2,1±0,02 (Р<0,001). Суммарная доза облучения в группе больных с осложнениями составила 73 Гр, а у больных без осложнений — 68 Гр. Превышение суммарных доз облучения над общепринятыми дозами в группе больных с осложнениями составляло от 18 до 28 Гр. Этого оказалось достаточным, чтобы более чем у половины (57,9 %) случайно отобранных больных, были выявлены визуально определяемые постлучевые реакции в виде сухого эпителиита с раздражением кожи, которое выражается покраснением, зудом и сухостью кожных покровов в области облучения.

Причиной развития местных лучевых повреждений кожи, на наш взгляд, возможны некоторые погрешности в планировании лучевой терапии, когда применяются более высокие, чем рекомендовано, разовые и суммарные дозы без учета индивидуальных особенностей больных.

Нами обращено внимание на то, что в историях болезни имеются лишь очень скудные сведения о других постлучевых реакциях, даже таких, которые другие исследователи отмечают достаточно часто (телеангиэктазии, утомляемость, тупые ноющие или острые стреляющие боли в мышцах), не говоря о более серьезных осложнениях.

Между тем, результаты объективных исследований, зафиксированные в историях болезни, позволяют заключить, что у больных, скорее всего, были и другие негативные постлучевые реакции. В частности, в 12 случаях (9,3 %) у больных отмечен уровень гемоглобина менее 100 г/л, у 31(24,0 %) больной — на уровне 100–110г/л, у 14 больных (10,8 %) число лейкоцитов крови не превышало 4 тыс, у 16 больных (11,6 %) СОЭ была на уровне 16мм и выше (до55мм).

Из числа средств, направленных на коррекцию постлучевых осложнений, в историях болезни указаны рекомендации по смазыванию поля облучения адвантаном или метилурацилом. Однако нами не выявлены ни одного указания на возможное использование радиопротекторных средств перед облучением или в период проведения лучевой терапии.

Выводы:

1.      Разовые дозы облучения больных, используемые в онкологических клиниках РУз при лучевой терапии РМЖ, не имеют существенных отличий от общепринятых доз облучения (2- 2,5 Гр); суммарные дозы облучения находятся в пределах — от 48 до 70 Г, причем в 62 % случаев они были более 50 Гр, что несколько превышает общепринятые в практике лучевой терапии РМЖ дозы облучения (50 Гр).
2.      Из числа больных, получивших лучевую терапию и отобранных случайным методом, в 57,9 % случаев зафиксированы постлучевые реакции в виде сухого эпителиита.
3.      Как разовые, так и суммарные дозы облучения больных с сухим эпителиитом достоверно больше, чем у больных без таких постлучевых реакций; помимо сухого эпителиита, в организме больных имеются и другие негативные изменения, на которые следует обращать внимание.
4.      Необходимо более широко использовать мероприятия по снижению негативных постлучевых реакций у больных, в частности — радиопротекторные препараты, а также средства для снятия симптомов интоксикации и ускорения наступления ремиссии.

Заключение и рекомендации: последствия лучевой терапии требуют к себе повышенного внимания и очень серьезного лечения. Больным должно быть рекомендовано рациональный режим дня, частое пребывание на свежем воздухе (не менее 2–3 часов), пешие прогулки, обильное питье (до 2 литров в сутки), калорийное рациональное питание с достаточным количеством витаминов и минеральных веществ, исключением острых блюд и алкоголя. В суточный рацион необходимо введение в достаточном количестве белка, так как дефицит белка снижает сопротивляемость организма облучению. Рекомендуемые нормы питательных веществ предполагают около 100 грамм белка, 50 грамм жиров и 400–500 грамм углеводов. С целью профилактики возникновения лучевого эзофагита рекомендуется употребление оливкового масла, масел шиповника и облепихи.

В отношении местных осложнений неплохие результаты может дать иссечение облученных тканей и их кожно-пластическая замена. Для смягчения кожи рекомендуется после сеансов лучевой терапии обрабатывать места облучения:эмульсией алоэ, облепиховым маслом, маслом шиповника, оливковым маслом или детским кремом. Смазывать пораженные участки кожи надо регулярно и стараться держать эти участки открытыми. Категорически запрещается загорания на солнце. Рекомендуется ношение свободной одежды, чтобы она не травмировала кожу; белье должно быть хлопчатобумажным, всегда чистым и мягким. Во время лечения требуется частая смена как нательного, так и постельного белья. Перед началом лечения также требуется проведение санации полости рта, пломбировка всех поврежденных зубов.

Необходимо обратить внимание больных РМЖ на то, что самым ответственным периодом после проведенного лечения являются первые годы. В этот период от больных требуется неукоснительное соблюдение всех рекомендаций врачей, проводящих поддерживающую и общеукрепляющую терапию. В случае благоприятного исхода ЛТ, ни в коем случае не рекомендуется пренебрежение профилактическими осмотрами, так как возможны случаи проявления осложнений ЛТ даже через 5–6 лет. Конечно, чем раньше будут обнаружены их признаки, тем легче будет с ними бороться лечащим врачам.

 

Литература:

 

1.      Ассесорова Ю. Ю. Киреев Г. В., Баленков О. Ю. Важнейшие современные тенденции онкологической заболеваемости в различных странах (Обзор)/ Журнал теоретической и клинической медицины.- Ташкент, 2009.№ 2.- с.77–81
2.      Бабаджанов А. С., Муталова З. Д., Рустамова Х. Е., и др. Медико-географическая характеристиказдоровья населения Республики Узбекистан.- Ташкент, 2009, 327с.
3.      Белавина Е. А. Организационно-методическое обеспечение лучевой диагностики и профилактики рака молочной железы у женщин в Санкт-Петербурге: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук / Е. А. Белавина. — СПб., 2006. — 20 с.
4.      Гладилина И. А., Монзуль Г. Д., Фимкина Ю. В. Современная стратегия лучевой терапии рака молочной железы//Медицинская Радиология и радиационная безопасность.- 2006.т. 51.- № 4.- с.71–77
5.      Зарединов Д. А. Обеспечение радиационной безопасности медицинского персонала и пациентов в учреждениях здравоохранения// Организация и управление здравоохранением-2010.-N5–6-С. 106–111
6.      Кудрявцев И. Ю. Статистика злокачественных новообразований женской репродуктивной системы в Навоийском регионе республики Узбекистан: заболеваемость, смертность и социально-экономический ущерб// Вестник Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН.- 2009.- том 20,№ 2.- с.28–33
7.      Мерабишвили В. М. Рак молочной железы: заболеваемость, смертность, выживаемость (популяционное исследование) // Вопросы онкологии.-2011, т.57., № 5.- с.609–615
8.      Пономарева Л.А, Иногамова В.В, Махкамова М. А. Использование источников ионизирующего излучения в маммологии и обеспечение радиационной безопасности персонала и пациентов// Медицинский журнал Узбекистана, 2014 № 2 с.85–87б
9.      Пономарева Л.А, Саломова Ф. И., Иногамова В. В., и др. Использование источников ионизирующих излучений на территории г.Ташкента// Молодой ученый, 2015 № 19 с.294–297
10. Coleman MP et al. (2008). Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). LancetOncol, 9, 730–56.