Современные возможности основных методов лечения мультиформной глиобластомы | Статья в журнале «Молодой ученый»

Отправьте статью сегодня! Журнал выйдет 29 июня, печатный экземпляр отправим 3 июля.

Опубликовать статью в журнале

Автор:

Научный руководитель:

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №17 (203) апрель 2018 г.

Дата публикации: 27.04.2018

Статья просмотрена: 1097 раз

Библиографическое описание:

Спивак М. Д. Современные возможности основных методов лечения мультиформной глиобластомы // Молодой ученый. — 2018. — №17. — С. 120-123. — URL https://moluch.ru/archive/203/49756/ (дата обращения: 20.06.2019).



Мультиформная глиобластома считается наиболее злокачественным типом новообразования и формируется внутри черепа из астроцитов — звездчатых глиальных клеток. Пятилетняя выживаемость пациентов с мультиформной глиобластомой на сегодняшний день составляет лишь 25–30 %. В данной статье рассматриваются современные возможности основных методов лечения мультиформнаой глиобластомы.

Ключевые слова: мультиформная глиобластома, химиотерапия, темозоломид, эффективность лечения.

Лечение злокачественных глиом на сегодняшний день является одной из самых серьезных проблем в онкологии. Несмотря на хирургическое лечение, радиотерапию и химиотерапию, прогноз средней выживаемости для пациентов с мультиформной глиобластомой составляет от 12 до 15 месяцев [8].

Глиобластома (ГБЛ) представляет собой образование гетерогенного строения с наличием больших зон некроза и васкуляризированной стромы, окруженное отеком. При микроскопическом исследовании не выявляется четкого края между опухолью и нормальным мозговым веществом [2]. Для ГБЛ характерна резко выраженная атипия клеток, их высокая митотическая активность, нередко наблюдаются внутриопухолевые кровоизлияния [2]. Несмотря на значительные усилия в уходе за пациентами, прогноз ГБЛ остается с медианной выживаемостью 12–14 месяцев и пятилетней выживаемостью менее 3 % [3].

Стандартное лечение ГБЛ начинается с оперативного вмешательства с последующей радио — и химиотерапией. Хирургическое вмешательство является первым этапом в лечении ГБЛ и определяет эффективность последующей адъювантной терапии (т. е. «дополнительной», проводящийся при отсутствии явного опухолевого процесса, и эта терапия направлена на потенциально не выявленные метастазы). Общая выживаемость пациентов с ГБЛ напрямую зависит от степени радикальности и безопасности ее резекции [4]. В случае выполнения микрохирургической диссекции (например, вследствие локализации опухоли или тяжелого клинического состояния пациента) следует выполнять стереоскопическую последовательную биопсию [7]. Улучшение результатов хирургического лечения ГБЛ в последнее десятилетие связано с внедрением в клиническую практику флуоресцентной навигации на основе 5-аминолевулиновой кислоты, которая осуществляется с использованием операционных микроскопов, оснащенных специализированными флуоресцентными модулями [4]. Феномен флуоресценции патологической ткани позволяет более уверенно определять границу роста опухоли и, соответственно, проводить ее более полную резекцию. Установлено, что с использованием как МРТ — нейронавигации, так и комбинированной флуоресцентной навигации максимальная и безопасная резекция ГБЛ мозга достигается в случае поверхностного расположения опухоли в недоминантном полушарии на отдалении от двигательной зоны коры, а также при умеренно выраженных некротических изменениях и перифокальном отеке. При этом с использованием комбинированной флуоресцентной навигации максимальная и безопасная резекция ГБЛ достигается также при промежуточном расположении опухоли и выраженном перифокальном отеке [4].

Оптимальное циторедуктивное оперативное вмешательство включает послеоперационную дистанционную лучевой терапии (ЛТ) в разовой очаговой дозе (РОД) 1,8–2,0 Гр и СОД 60 Гр с или без использования химиотерапии. Разработка новых, более эффективных методик ЛТ проводится путем изучения возможностей различных режимов облучения на основе дистанционной ЛТ, в том числе и с эскалацией дозы, а также увеличением дозы ЛТ при помощи интраоперационного облучения, брахитерапии, стереотаксической радиохирургии и стереотаксической ЛТ [5]. Повышение дозы ЛТ до СОД (суммарно очаговая доза) 80–90 Гр при использования трехмерного планирования и конформного облучения и, возможно, разработка новых схем ЛТ на основе использования феномена гиперрадиочувствительности к малым дозам ионизирующего излучения является наиболее перспективными направлениями в улучшении результатов лучевого лечения больных высокозлокачественными глиомами головного мозга [6].

Говоря о чувствительности ГБЛ к лекарственной терапии, необходимо отметить, что особенностью ГБЛ является ее изначальная резистентность ко многим противоопухолевым препаратам. Кроме того, наличие гематоэнцефалического барьера делает большинство химиотерапевтических средств и таргетных препаратов неэффективными [6]. Анти-ангиогенные антитела, бевацизумаб (Авастин) не улучшают общую выживаемость у пациентов с недавно поставленным диагнозом, поэтому существует настоятельная необходимость в разработке новых терапевтических стратегий для улучшения выживания и качества жизни пациентов с ГБЛ [3]. При химиотерапии глиальных опухолей используются следующие противоопухолевые лекарственные препараты: темозоломид, нитрозопроизводные (ломустин, нимустин, кармустин, фотемустин), винкристин, прокарбазин, комбинация PCV (ломустин, прокарбазин, винкристин), производные платины (цисплатин, карбоплатин), этопозид, бевацизумаб (в монотерапии, или в комбинации с Иринотеканом) [3,6]. Наиболее эффективным химиопрепаратом для лечения глиобластом на сегодняшний день является темозоломид (TMZ) — алкилирующий агент, принадлежащий к группе имидазотетразинов. Он применяется обычно вместе с лучевой терапией для глиобластомы [6]. Проведение химиотерапии (особенно темозоломидом) может быть предложено для пожилых больных. Данные рандомизированного исследования были доложены на Американском обществе клинической онкологии в июне 2010 года. TMZ (в низкой дозе 75 мг/м2) назначается ежедневно (7 дней/ неделя) ≈ 1–1,5 часа до лучевой терапии, начиная с первого по последний день лучевой терапии (обычно 40–49 дней). Сопутствующее ежедневное назначения TMZ будет индуцировать глубокую лимфоцитопению с уровнем CD4 менее 200/м3, и это ассоциировано с повышенным риском оппуртонистической пневмоцистной пневмонии. Так же стероиды будут приводить к снижению уровня лимфоцитов. Следует рассмотреть возможность профилактического назначения ингаляций пентамидина или триметоприма-сульфаметоксазола в процессе химиолучевой терапии, но этого не требуется в процессе адъювантного лечения TMZ — ежедневно ×5. Еженедельно следует мониторить показатели крови, и в случае уровня тромбоцитов менее 75.000/мм3 или нейтрофилов менее 1500/мм3 необходимо временно приостановить химиотерапию. В случае поддерживающей фазы приема TMZ (150–200 мг/м2) назначается ежедневно ×5 каждые 28 дней; анализ крови следует выполнять на 21 и 28 дни [7]. Адъювантная химиотерапия темозоломидом при глиобластоме продемонстрировала значительное улучшение медианы и 2- и 5-летней выживаемости в крупном рандомизированном исследовании и лечении больных в возрасте до 70 лет с глиобластомой [7]. Темозоломид назначается ежедневно в течение лучевой терапии, а после завершения лучевой терапии в качестве поддерживающего (адьювантного) лечения в течение 5 дней каждые 4 недели 6 курсов [7]. В другом крупном рандомизированном исследовании адъювантная химиотерапия с включением препаратов прокарбазин, ломустин и винкристин не улучшила выживаемость ни при четвертой, ни при третьей степени дифференцировки. Тем не менее, основываясь на крупном мета-анализе, химиотерапия с включением препаратов нитрозомочевины может у отдельных больных улучшать выживаемость [7]. Для химиотерапии используется также лизомустин, ингибирующий через 48–96 ч после введения синтез ДНК в опухолевых клетках на 80 %, в основном, в последней трети S-фазы. Лизомустин ранее проявил терапевтический эффект при лечении мультиформной глиобластомы крыс, и темодал — алкилирующий агент, относящийся к группе имидазотетразинонов, специально синтезированный для лечения опухолей головного мозга, эффективный у больных, рефрактерных к препаратам нитрозомочевины и являющийся золотым стандартом при лечении злокачественных глиом [3].

Следует иметь в виду, что наиболее клинически значимым побочным эффектом химиотерапии ГБЛ является гематотоксичность со снижением числа лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, гемоглобина. При планировании и проведении химиотерапии следует учитывать потенциальную гематотоксичность и иные побочные эффекты различных режимов химиотерапии. Использование химиотерапии должно осуществляться под наблюдением специалиста — врача-химиотерапевта с обязательным регулярным исследованием показателей крови [1].

Стандартного подхода к лечению больных с рецидивами злокачественных глиом не существует. Методами лечения при этом являются: повторная хирургия, системная химиотерапия, повторное облучение и паллиативная терапия. Показания к хирургии должны обсуждаться мультидисциплинарно. В некоторых случаях может быть предложено повторное облучение (если с момента лучевой терапии прошло не менее 18 месяцев). При небольших локальных рецидивах в качестве опции могут рассматриваться радиохирургические методы [1]. При рецидиве глиобластомы после использования химиолучевой терапии в первой линии лечения рекомендованы режимы на основе беввацизумаба в комбинации с иринотеканом или в монотерапии, а также комбинации на основе нитрозопроизводных и производных платины [7].

Широкое применение более эффективных, целенаправленных методов лечения в клинике сдерживается гетерогенной цитогенетической природой ГБЛ. Больным с глиобластомой рекомендовано после хирургического удаления или биопсии (для гистологической верификации опухоли) проведение комбинированного химиолучевого лечения с использованием темозоломида (ежедневный прием темозоломида в течение лучевой терапии с последующими поддерживающими курсами химиотерапии темозоломидом) [6]. Диффузное проникновение инвазивных глиобастомных клеток исключает полную резекцию раковой ткани и, следовательно, рецидив после хирургической резекции, высоко вероятен.

На сегодняшний день пока нет гарантированного излечения больных с мультиформной ГБЛ, но мы можем применить комбинацию нескольких средств (хирургическое удаление опухоли, радио- и химиотерапию), и тем самым увеличить срок жизни больных.

Литература:

  1. Абсалямова О. В., Алешин В. А., Аникеева О. Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с первичными опухолями головного мозга // Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России, 2014. — С. 15–28.
  2. Балканов А. С., Сташук Г. А. Сопоставление размеров глиобластомы и окружающего ее отека при МРТ головного мозга // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2006. — № 3. — С. 19–23.
  3. Борисова Л. М., Ермакова К. В., Киселева М. П., Кубасова И.Ю, Смирнова З. С. Экспериментальное изучение комбинированного лечения злокачественных глиом //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2013. -№ 10. — С. 467–469.
  4. Гайтан А. С., Кривошапкин А. Л., Каныгин В. В. Влияние характеристик опухоли по данным предоперационной магнитно-резонансной томографии на эффективность хирургического лечения пациентов с глиобластомой // Бюллетень СО РАМН, том 34, № 5, с. 79–83, 2014.
  5. Синайко В. В. Проблемы и перспективы повышения эффективности лучевого лечения высокозлокачественных глиом головного мозга // Онкологический журнал. 2007. — Т.1, -2 (2). — С. 1–25.
  6. Ставровская А. А., Шушанов С. С., Рыбалкина Е. Ю. Проблемы устойчивости глиобластом к лекарственной терапии // Биохимия. — 2016. — Т. 81, № 2. — С. 179–190.
  7. Bidros D. S., Vogelbaum M. A. Novel drug delivery strategies in neuro-oncology // The American Society for Experimental NeuroTherapeutics, Inc. 2009.-Vol. 6, 539 –546.
  8. Stupp, R., Tonn, J. C., Brada, M., Pentheroudakis, G. High-grade malignant glioma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010;21(SUPPL. 5), 93–101.
Основные термины (генерируются автоматически): TMZ, лучевая терапия, химиотерапия, день, лечение, комбинированная флуоресцентная навигация, головной мозг, безопасная резекция, оперативное вмешательство, повторное облучение.


Похожие статьи

Влияние протонной и лучевой терапии на когнитивные функции...

Существует три основных метода лечения опухолей ЦНС: хирургическое лечение, лучевое облучение и химиотерапия. Первым шагом в лечении опухолей головного и спинного мозга является максимальное удаление опухоли.

Вопросы обеспечения радиационной защиты больных раком...

Из всех отобранных случайным методом больных проанализированы данные основной части женщин, а именно — пациенток, получивших курс лучевой терапии после оперативного вмешательства (129 человек).

Сравнение результатов лечения базально-клеточного рака кожи...

Для лечения БКРК применяют разрушительные методы (хирургическое иссечение, электрокоагуляция и кюретаж, криодеструкция, лазерная хирургия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия), химиотерапию цитостатиками, иммунотерапию (препараты IF-α...

Разработка методики комбинированного вида лечения...

Все это диктует необходимость разработки новых, в первую очередь комбинированных, методов лечения рака.

При поражении опухолью мозговых оболочек лучевая терапия может быть проведена на весь головной мозг и спинной мозг.

Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени

Предшествующее лечение первичного очага в 17 случаях — оперативное, в 1 случае — комбинированное, в 1-комплексное, 3 случая — ПХТ, химио-лучевое– 1 случай (рис. 4). Рис. 4. Лечение первичной опухоли. Повторная РЧА проводилось в 9 случаях: 3 случая рак...

Автоматизация системы расчета дозы ионизирующего излучения...

лучевая терапия, доза облучения, головная боль, головной мозг, рак пищевода, больной, Республиканский онкологический научный центр, реакция, молочная железа, сеанс облучения. Современные возможности основных методов лечения...

О возможности изменения изодозного распределения в лучевой...

При проведении лучевой терапии, применяемой для лечения опухолей головного мозга, шеи и т. д., необходима фиксация, с целью избежания движений пациента во время процедуры и, как следствие, облучения здоровых органов человека.

Тактика лечения осложнения после пневмонэктомии

Причиной его чаще всего является комбинированный характер оперативного вмешательства с резекцией стенки пищевода или травма его

[9], частота несостоятельности швов культи бронха после предоперационной лучевой терапии составила 11,1 %, закрытой эмпиемы...

Дистальный рак прямой кишки. Обоснованность... | Молодой ученый

Это даёт возможность выполнить оперативное вмешательство в ближайшие сутки после завершения терапии.

Основные термины (генерируются автоматически): прямая кишка, комбинированное лечение, лучевая терапия, контрольная группа, больной...

Похожие статьи

Влияние протонной и лучевой терапии на когнитивные функции...

Существует три основных метода лечения опухолей ЦНС: хирургическое лечение, лучевое облучение и химиотерапия. Первым шагом в лечении опухолей головного и спинного мозга является максимальное удаление опухоли.

Вопросы обеспечения радиационной защиты больных раком...

Из всех отобранных случайным методом больных проанализированы данные основной части женщин, а именно — пациенток, получивших курс лучевой терапии после оперативного вмешательства (129 человек).

Сравнение результатов лечения базально-клеточного рака кожи...

Для лечения БКРК применяют разрушительные методы (хирургическое иссечение, электрокоагуляция и кюретаж, криодеструкция, лазерная хирургия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия), химиотерапию цитостатиками, иммунотерапию (препараты IF-α...

Разработка методики комбинированного вида лечения...

Все это диктует необходимость разработки новых, в первую очередь комбинированных, методов лечения рака.

При поражении опухолью мозговых оболочек лучевая терапия может быть проведена на весь головной мозг и спинной мозг.

Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени

Предшествующее лечение первичного очага в 17 случаях — оперативное, в 1 случае — комбинированное, в 1-комплексное, 3 случая — ПХТ, химио-лучевое– 1 случай (рис. 4). Рис. 4. Лечение первичной опухоли. Повторная РЧА проводилось в 9 случаях: 3 случая рак...

Автоматизация системы расчета дозы ионизирующего излучения...

лучевая терапия, доза облучения, головная боль, головной мозг, рак пищевода, больной, Республиканский онкологический научный центр, реакция, молочная железа, сеанс облучения. Современные возможности основных методов лечения...

О возможности изменения изодозного распределения в лучевой...

При проведении лучевой терапии, применяемой для лечения опухолей головного мозга, шеи и т. д., необходима фиксация, с целью избежания движений пациента во время процедуры и, как следствие, облучения здоровых органов человека.

Тактика лечения осложнения после пневмонэктомии

Причиной его чаще всего является комбинированный характер оперативного вмешательства с резекцией стенки пищевода или травма его

[9], частота несостоятельности швов культи бронха после предоперационной лучевой терапии составила 11,1 %, закрытой эмпиемы...

Дистальный рак прямой кишки. Обоснованность... | Молодой ученый

Это даёт возможность выполнить оперативное вмешательство в ближайшие сутки после завершения терапии.

Основные термины (генерируются автоматически): прямая кишка, комбинированное лечение, лучевая терапия, контрольная группа, больной...

Задать вопрос