Автор:

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №13 (147) март 2017 г.

Дата публикации: 31.03.2017

Статья просмотрена: 155 раз

Библиографическое описание:

Куклева А. Д. Медуллярный рак щитовидной железы: патоморфологические аспекты диагностики // Молодой ученый. — 2017. — №13. — С. 160-163. — URL https://moluch.ru/archive/147/41252/ (дата обращения: 24.04.2018).



Статья посвящена исследованию клинических и патоморфологических (макроскопических и гистологических) диагностических критериев медуллярной (С-клеточной) карциномы щитовидной железы. Выполнено измерение отдельных морфологических показателей ткани щитовидной железы при данной патологии с последующим расчётом коэффициента корреляции. Автором проанализирована степень и тип С-клеточной гиперплазии при медуллярном раке, папиллярном раке щитовидной железы и хроническом аутоиммунном тиреоидите. Даны практические рекомендации врачам-патологоанатомам по диагностике медуллярной карциномы.

Ключевые слова: ткань щитовидной железы, медуллярный рак щитовидной железы, С-клеточная гиперплазия, кальцитонин, митотический индекс

Актуальность: злокачественные новообразования щитовидной железы (ЩЖ) крайне полиморфны по гистологическим типам и вариантам, клиническому течению и прогнозу [3]. По данным литературы, в структуре онкологических заболеваний на долю рака щитовидной железы приходится от 1 до 1,5 % [7]. Из них 5–10 % составляет медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ), являющийся следствием опухолевой пролиферации кальцитонин-продуцирующих С-клеток (С-клеточная карцинома) [1]. МРЩЖ может возникать спорадически или как часть синдромов МЭН 2 типа и семейного рака щитовидной железы [1, 3, 4]. Актуальность данной темы обусловлена тем, что опухолевые С-клетки карциномы могут продуцировать широкий спектр гормонов и биогенных аминов, обуславливающих метаболические нарушения и клинические проявления, напрямую не связанные с патологией щитовидной железы. Наибольшее количество С-клеток сосредоточено в верхней трети долей щитовидной железы. Они продуцируют кальцитонин — полипептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот и участвующий в регуляции фосфорно-кальциевого обмена [6]. Определение его концентрации в сыворотке крови является важным тестом в диагностике МРЩЖ, раннем выявлении рецидива, прогрессирования опухолевого процесса, оценке эффективности проводимого лечения [1, 3]. Кроме кальцитонина клетки МРЩЖ продуцируют еще ряд гормонов и биогенных аминов: раковоэмбриональный антиген, гистаминаза, простагландин, тиротропин, адренокортикотропный гормон, гастрин-связанный пептид, хромогранин А, серотонин [5]. И до настоящего времени остаются актуальными проблемы диагностики МРЩЖ, особенно его наследственных форм, выбора объема оперативного вмешательства на первичном опухолевом очаге, показания к комбинированному лечению с применением лучевой и химиотерапии, критерии оценки результатов лечения. В настоящее время основным морфологическим критерием медуллярной карциномы является присутствие амилоида в ткани и С-клеточная гиперплазия [1]. Однако последняя встречается и при других опухолевых и неопухолевых патологиях ткани щитовидной железы.

Целью данной работы является исследование патоморфологии медуллярной карциномы щитовидной железы и анализ С-клеточной гиперплазии ткани щитовидной железы в сравнительном аспекте.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи: проанализировать клинические данные пациентов с медуллярным раком ЩЖ; выявить основные изменения на макро- и микроскопическом уровнях; исследовать морфометрические показатели ткани щитовидной железы и рассчитать коэффициенты корреляции между полученными величинами; определить митотический индекс; проанализировать степень и тип С-клеточной гиперплазии.

Материал и методы исследования: проведен ретроспективный анализ макро- и микропрепаратов ткани щитовидной железы, полученных на базе патологоанатомического отделения Самарского областного клинического онкологического диспансера за 2010–2016 годы от 68 пациентов. В сравнительном аспекте проанализирована С-клеточная гиперплазия ткани щитовидной железы по микропрепаратам, полученным за 2015–2016 годы (20 пациентов с медуллярной карциномой, 20 — с папиллярным раком, 20 — с хроническим аутоиммунным тиреоидитом). Методы исследования: гистологический, иммуногистохимический, сравнительный, аналитический.

Возраст пациентов с медуллярной карциномой варьировал от 22 до 76 лет. Средний возраст пациентов составил 54,6 года. Наибольшее количество пациентов наблюдалось в возрастном диапазоне 40–50 лет. Распределение по полу: 27 % мужчин и 73 % женщин. Выявлены ведущие жалобы пациентов с МРЩЖ — дискомфорт в области шеи в 12 наблюдениях (18,3 %), боль у 13 пациентов (19,1 %), образование на шее в 19 наблюдениях (28 %). У 24 пациентов (35 %) жалоб не наблюдалось. При пальпации опухоли врачом-эндокринологом в 27 наблюдениях (39,5 %) определялся одиночный плотный узел, нередко ограниченно смещаемый. В 41 случае (60,5 %) выявлено мультицентрическое поражение. По данным ультразвукового исследования увеличение щитовидной железы при медуллярной карциноме наблюдалось в 45 % случаев. В 59 % наблюдений узел выявлен в правой доле, чаще (22,9 %) — в верхней трети; в 41 % наблюдений — в левой доле.

При макроскопическом исследовании щитовидной железы с медуллярным раком выявлена солидная опухоль, плотной консистенции, от белесовато-серого или светло-коричневого цвета. Опухоль чаще всего хорошо отграничена от окружающей ткани, но при этом в большинстве случаев не имеет собственной капсулы. Наличие кистозной дегенерации или участков некроза встречается крайне редко. Метастазы в шейные лимфатические узлы, достигающие, в среднем, размеров 6,4 ± 2,2 см, выявлены в 70 % наблюдениях.

Гистологическое исследование ткани щитовидной железы пациентов с медуллярной карциномой выявило в 36 % наблюдений амилоид, в 27 % — группы оксифильных клеток, в 22 % — эритроциты. В 9 % фоновой патологией был хронический аутоиммунный тиреоидит.

Для подтверждения гистогенеза во всех наблюдениях проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ-исследование). Интенсивная экспрессия кальцитонина (рис. 1) наблюдалась в 81,9 % случаев, цитокератина-19 — в 54,5 %, синаптофизина — в 45,5 %, TTF-1–12 %, тироглобулин — 3 %. Интенсивное окрашивание опухолевых С-клеток на кальцитонин в дальнейшем способствовало идентификации очагов ангиоинвазии (рис. 2), экстракапсулярного распространения опухоли.

calcitonin.jpg

Рис. 1. Экспрессия кальцитонина (ИГХ-исследование, ув. 400)

Рис. 2. Очаг ангиоинвазии (окраска: гематоксилин-эозин, ув. 400)

Проведено морфометрическое исследование с последующим корреляционным анализом. Использована программа Leica Qwin Standard для определением среднего диаметра ядер опухолевых клеток, доли амилоида, размеров и количества С-клеток. Отношение площади амилоида к площади ткани щитовидной железы: 16,5 %. Диаметр С-клеток, в среднем, составил 3,98±1,3 мкм. Отношение С-клеток к тироцитам = 1: 11,3.

В ходе данного исследования был определен митотический индекс, который составил 2,9 %. Данный индекс является одним из показателей злокачественности опухолей (чем он выше, тем неблагоприятнее прогноз онкологической патологии). Медуллярный рак щитовидной железы — один из видов онкологических заболеваний, для которых низкий митотический индекс не коррелирует со степенью злокачественности [1].

Для установления взаимоотношений всех полученных в исследовании параметров гистологических структур проводился расчет коэффициента корреляции (r) по стандартной математической формуле Пирсона. Между показателями диаметра С-клеток и площади амилоида наблюдается высокая положительная зависимоcть (r = 0,78) — чем больше размер С-клеток, тем больше амилоида в ткани щитовидной железы. Между показателями количества С-клеток и количества тироцитов наблюдается очень высокая положительная зависимость (r = 0,96) — чем больше С-клеток в ткани щитовидной железы, тем больше тироцитов.

Информативным является индекс удлинённости ядер клеток — соотношение длинного диаметра ядра к короткому. Этот индекс характеризует определённый клон клеток в норме и его изменения в условиях патологии. Индекс удлинённости ядер составил 1,17 для тироцитов и 1,26 для опухолевых клеток. Таким образом подтверждается, что ядра опухолевых клеток веретеновидной вытянутой формы.

Проведено исследование степени и типа С-клеточной гиперплазии ткани щитовидной железы. Критерий С-клеточной гиперплазии при исследовании: более 20 С-клеток в поле зрения [2]. Гиперплазия выявлена в 40 % случаев с медуллярным раком, в 15 % — с папиллярным раком, 25 % — с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. В 68 % всех наблюдений встречалась очаговая С-клеточная гиперплазия, диффузная (32 %) отмечена при медуллярном раке и хроническом аутоиммунном тиреоидите в равной степени.

Выводы: расчёт коэффициента корреляции показал, что между диаметром С-клеток и площадью амилоида, а также между количеством С-клеток и тироцитов наблюдается высокая и очень высокая положительная зависимость. Митотическая активность карцином щитовидной железы не коррелирует с агрессивностью их течения и риском метастазировании и прогрессии (митотический индекс = 2,9 %). С-клеточная гиперплазия встречается при МРЩЖ в 2 раза чаще, чем при хроническом аутоиммунном тиреоидите, и в 4 раза чаще, чем при папиллярном раке щитовидной железы. Таким образом, С-клеточная гиперплазия не является абсолютным диагностическим критерием С-клеточной (медуллярной) карциномы щитовидной железы.

Практические рекомендации в работе врача-патологоанатома: в диагностике МРЩЖ необходимо использовать комплекс методов морфологической диагностики, включая иммуногистохимический. Иммуногистохимическое исследование на кальцитонин ткани щитовидной железы на границе и в отдалении от медуллярной карциномы позволяет установить наличие микроочагов экстракапсулярного распространения опухоли и ангиоинвазии. Определение ряда морфометрических показателей, ассоциирующихся с неблагоприятным прогнозом, рекомендуется включать в алгоритм морфологического исследования медуллярных карцином.

Заключение: среди различных морфологических форм злокачественных опухолей щитовидной железы в последнее десятилетие остается предметом пристального внимания врачей различных специальностей (онкологов, хирургов, морфологов, генетиков, биохимиков) проблема диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы, который является единственной опухолью щитовидной железы, развивающейся из парафолликулярных С-клеток.

Литература:

  1. Бржезовский В. Ж., Шепталь В. В., Гарькавцева В. В. Алгоритм диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Смоленск, 2002. — С. 72–74.
  2. Дерижанова И. С., Сидоренко С. И., Семашкевич Л. М. С-клетки и рак щитовидной железы // Архив патологии. 1998. № 4. С. 36.
  3. Исаев П. А. Медуллярный рак щитовидной железы (комплексная лучевая диагностика и лечение): дисс. канд. мед. наук. ГУ Медицинский радиологический научный центр. Обнинск, 2004. С. 9–15.
  4. Кондратьева Т. Г., Бржезовский В. Ж., Любаев В. Л. Цитологический метод в диагностике медуллярного рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 184–187.
  5. Пинский С. Б., Дворниченко В. В., Калинин А. П., Репета О. Р. Медуллярный рак щитовидной железы // Сибирский медицинский журнал. № 1. Т. 76. Иркутск, 2008. С. 11–16.
  6. Федорина Т. А., Макаров И. В., Бодрова А. В., Шарафутдинова А. Ю. Функциональные и морфологические особенности ткани щитовидной железы при аутологичном перемещении у кроликов // Морфологические ведомости, 2013. № 3. С. 102–107.
  7. Шевченко С. П. Современные клинические и молекулярно-генетические подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы: дисс. канд. мед. наук. «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Новосибирск, 2013. С. 3–5.
Основные термины (генерируются автоматически): щитовидной железы, ткани щитовидной железы, рак щитовидной железы, рака щитовидной железы, карциномы щитовидной железы, Медуллярный рак щитовидной, раке щитовидной железы, медуллярного рака щитовидной, С-клеточная гиперплазия, медуллярный рак щитовидной, гиперплазии ткани щитовидной, папиллярном раке щитовидной, ткань щитовидной железы, новообразования щитовидной железы, щитовидной железы пациентов, патологией щитовидной железы, долей щитовидной железы, исследовании щитовидной железы, увеличение щитовидной железы, С-клеточной гиперплазии.

Ключевые слова

ткань щитовидной железы, медуллярный рак щитовидной железы, С-клеточная гиперплазия, кальцитонин, митотический индекс

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос