Автор: Жерко Любовь Вячеславовна

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №19 (123) октябрь-1 2016 г.

Дата публикации: 26.09.2016

Статья просмотрена: 18 раз

Библиографическое описание:

Жерко Л. В. Особенности фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с дифференцированной карциномой щитовидной железы // Молодой ученый. — 2016. — №19. — С. 147-149.



Достигнутые успехи в лечении дифференцированной карциномы щитовидной железы (ЩЖ) обеспечивают хороший прогноз для жизни пациентов: 10-летняя выживаемость составляет 90 % [1]. Это обусловлено сочетанием благоприятного биологического протекания папиллярного рака ЩЖ и эффективного лечения: хирургического вмешательства, комбинированной терапии радиоактивным йодом-131, последующей заместительной гормональной терапии левотироксином (L-Т4), препаратами кальция и витамина D3. В связи с этим особую важность приобретают вопросы послеоперационной курации, реабилитации и качества жизни пациентов.

При папиллярном раке щитовидной железы минимальным объемом хирургического вмешательства является тотальная или субтотальная тиреоидэктомия с диссекцией центральной клетчатки шеи.В послеоперационном периоде проводится тиреоидная абляция радиойодом (I-131) с максимальной стандартной активностью 3700 МБк (100 mCi). Радиойодтерапия является методом выбора при лечении отдаленных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы. Успешность этого лечения зависит от накопления радиойода в метастазах.После проведения основных мероприятий по удалению ткани щитовидной железы, начинается важный и длительный период наблюдения за пациентами и их реабилитации.

В различных исследованиях продемонстрирован профилактический эффект супрессии тиреотропного гормона (ТТГ) для исключения рецидивов заболевания [1, 2]. Так как долгосрочная супрессия ТТГ может вызывать побочные эффекты избытка тиреоидных гомонов, Европейский консенсус по наблюдению пациентов с дифференцированным раком ЩЖ рекомендовал проведение ТТГ-супрессивной терапии в группах пациентов высокого риска рецидива рака ЩЖ, учитывая, что до конца не известно насколько подобная долгосрочная терапия безопасна для пациента [1, 2, 3]. Субклинический гипертиреоз, достигаемый терапией левотироксином (LТ4), влияет на обмен веществ, сердечно-сосудистую систему, психологическое состояние пациентов [1–6]. Предметом дискуссии остается, оказывает ли субклинический гипертиреоз влияние на скелет. Есть мнение, что выраженный тиреотоксикоз может быть связан с повышенным риском развития остеопороза.

Кроме того, радикальное удаление ЩЖ с диссекцией клетчатки шеи в большинстве случаев ведет к повреждению паращитовидных желез, нарушению их функции и развитию гипопаратиреоза, что подчеркивает важность регулярного контроля показателей фосфорно-кальциевого обмена для своевременной корректирующей терапии.

Цель исследования: изучить основные показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, пролеченных по поводу папиллярного рака щитовидной железы.

Задачи: 1. Провести анализ основных показателей тиреоидного статуса и доз L-Т4 у пациентов после хирургического лечения высокодифференцированной карциномы щитовидной железы. 2. Провести анализ основных показателей фосфорно-кальциевого обмена у пациентов после хирургического лечения карциномы щитовидной железы.

Материалы и методы. Исследована плазма крови 49 пациентов, пролеченных по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ЩЖ), которым была выполнена тотальная тиреоидэктомия, латеральная шейная лимфодиссекция и радиойодтерапия. Средний возраст обследованных пациентов составил 44,38±0,03 года (от 30 до 70 лет); продолжительность наблюдения после операции в среднем — 8,5 лет. В контрольную группу были включены практически здоровые пациенты.

В рамках диспансерного наблюдения пациентам для исключения рецидива рака ЩЖ выполнялся динамический ультразвуковой контроль за состоянием послеоперационного поля, клетчатки шеи и регионарных лимфатических узлов.

Для исключения рецидива опухоли пациентам, прооперированным по поводу папиллярного рака щитовидной железы и относящимся к группам высокого риска по рецидиву опухоли, проводилась супрессивная терапия высокими дозами левотироксина (125–200 мкг/сут). Для группы высокого риска характерны низкодифференцированный морфологический гистотип рака ЩЖ, ограниченное хирургическое вмешательство, размер и распространение и/или прорастание опухоли, отдаленные метастазы — стадия T1–4, N1, M1 (TNM 6) [2, 7].

Для оценки минерального обмена у пациентов определяли содержание общего кальция, фосфора и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Определение уровня общего кальция проводилось спектрофотометрически на основе реакции ионов кальция с Арсеназо III с образованием комплекса фиолетового цвета, который имеет максимум поглощения при 660–700 нм. Количество общего кальция выражали в ммоль/л. Определение фосфатов проводилось спектрофотометрически на основе реакции фосфатов с молибдатом аммония и образованием комплекса гетерополикислот, который имеет максимум поглощения при 340–380 нм. Количество выражали в ммоль/л. Активность щелочной фосфатазы определяли кинетически по изменению скорости преобразования р-нитрофенилфосфата в р-нитрофенол. Активность выражали в Ед/л. Оценку уровня ТТГ выполняли методом иммуноферментного анализа на анализаторе Cobas е 411 с использованием тест-системы Roche Diagnostics (Швейцария). Уровень ТТГ выражали в мМЕ/л.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ Statistica 10,0. Для оценки достоверности различий между группами использовали непараметрический тест Манна-Уитни для независимых выборок. Данные представлены в виде медиан и интерквартильных размахов (медиана: 25 процентиль — 75 процентиль). Отличия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты и их обсуждение. В зависимости от уровня ТТГ пациентов, прооперированных по поводу папиллярного рака ЩЖ, следует отнести к следующим группам: 1 группа — с суперсупрессией ТТГ при уровне ТТГ < 0,1 мМе/л; 2 группа — с супрессией ТТГ при уровне ТТГ 0,1–0,3 мМе/л; 3 группа — с нормальным уровнем ТТГ. Подавление секреции ТТГ было достигнуто у 76,2 %, из них — суперсупрессия ТТГ имела место у 61,9 %, супрессия ТТГ — у 14,3 %. Нормальный уровень ТТГ наблюдался у 23,8 %.

Средняя доза левотироксина (LТ4), принимаемого пациентами, составила соответственно: 1 группа — 144,5 (112,5‒162,5) мкг/сутки; 2 группа 154,2 (112,5‒175,0) мкг/сутки; 3 группа — 129,2 (100,0‒150,0) мкг/сутки.

Обследованные пациенты принимали кальция карбонат 1000 (500–2000) мг/сутки в составе препарата Кальций-Д3 никомед и кальцитриол в виде препарата рокалтрол в дозе 0,59 (0,25–1) мкг/сутки.

У пациентов 1 группы с суперсупрессией ТТГ содержание общего кальция в плазме крови достоверно снизилось до 2,14 (2,11–2,20) ммоль/л (в контроле 2,38 (2,26–2,48) ммоль/л, различия достоверны при р < 0,05), не смотря на заместительную терапию со среднесуточной дозой карбоната кальция 1055,6 мг/сутки и кальцитриола 0,64 мкг/сутки. У 23,1 % пациентов этой группы уровень общего кальция в крови был ниже нормы — от 1,64 до 2,07 ммоль/л. Средний уровень фосфора в крови у пациентов с суперсупрессией ТТГ увеличился на 24 % по сравнению с контролем.

У пациентов этой группы выявлено снижение активности щелочной фосфатазы в 1,6 раза (р<0,05). В костях щелочная фосфатаза образуется в специальных клетках — остеобластах, которые играют важную роль в формировании и обновлении костной ткани. Этот фермент участвует в реакциях отщепления остатка фосфорной кислоты от органических соединений.Высокие концентрации фосфата связывают ионы кальция с образованием фосфата кальция, который является ядром кристаллов костной ткани. Снижение уровня щелочной фосфатазы у этой группы пациентов можно расценивать как защитную реакцию в ответ на повышенный уровень фосфатов и пониженный уровень кальция, что может обусловливать нарушение минеральной плотности кости.

У пациентов 2 и 3 групп содержание общего кальция в крови достоверно не изменялось и составило 2,24 (2,22–2,34) ммоль/л и 2,22 (2,08–2,41) ммоль/л соответственно. Среднесуточная доза принимаемого кальция карбоната у этой группы пациентов была 1135 мг/сутки, кальцитриола — 0,5 (0,25–1) мг.

Содержание фосфатов в крови пациентов 2 и 3 группы также достоверно не изменялось по отношению к контролю. Выявлено значительное, в 1,9 раза, снижение активности щелочной фосфатазы у пациентов 2 группы. У пациентов 3 группы активность этого фермента не изменялась.

Выводы:1.Пациенты, пролеченные по поводу папиллярного рака щитовидной железы, имеют в зависимости от уровня ТТГ компенсированный, субкомперсированный или некомпенсированный гипопаратиреоз. 2. У пациентов с суперсупрессией ТТГ снижается содержание общего кальция и увеличивается содержание фосфатов в крови, что может свидетельствовать о развитии субкомпенсированного или некомпенсированного гипопаратиреоза, не смотря на заместительную терапию препаратами кальция и витамина Д3. 3. У пациентов с супрессией ТТГ уровень кальция в крови не изменяется, однако увеличивается содержание фосфатов в крови, несмотря на значительное снижение активности щелочной фосфатазы, что также свидетельствует о субкомпенсированном или некомпенсированном гипопаратиреозе. 4. Пациенты с нормальным уровнем ТТГ имеют компенсированный гипопаратиреоз с нормальным уровнем кальция и фосфатов в крови.

Литература:

  1. Леонова, Т. А. Реабилитация пациентов с карциномой щитовидной железы на фоне особенностей фосфорно-кальциевого обмена / Т. А. Леонова. — Реабилитация пациентов с радиоиндуцированным раком щитовидной железы: научное издание // под ред. проф. В. М. Дрозд и др. — Минск: Издательство Белорусский комитет «Дзецi Чарнобыля». — 2010. — С. 57–73.
  2. Coopper, D. S. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: Results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry / D. S. Coopper, B. Specker, M. Ho et al. — Thyroid. — 1998. — Vol. 8. — P. 737–744.
  3. Schlumberger, M. Follow-up and management of differentiated thyroid carcinoma: A European perspective in clinical practice / M. Schlumberger, F. Pacini, W. M. Wiersinga et al. — European Journal of Endocrinology. — 2004, Vol. 151. — Р. 539–548.
  4. Dimitriadis, G. D. Thyroid hormone excess and glucose intolerance / G. D. Dimitriadis, S. A. Raptis. — Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. — 2001, Vol. 109 (Suppl 2). — S225-S239.
  5. Biondi, B. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morphology and function in young and middle-aged patients / B. Biondi, E. A. Palmieri, S. Fazio et al. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2000, Vol. 85. — P. 4701–4705.
  6. Sgarbi, J. A. The effects of early antithyroid therapy for endogenous subclinical hyperthyroidism in clinical and heart abnormalities / J. A. Sgarbi, F. G. Villaca, B. Garbeline et al. — The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2003, Vol. 88. — P. 1672–1677.
  7. Леонова, Т. А. Современные аспекты комплексного лечения пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (инструкция по применению метода) / Т. А. Леонова, В. М. Дрозд, Т. А. Митюкова и др. — Министерство здравоохранения Республики Беларусь от 30.01.2009 Регистр. № 153–1108. — 11 с.
Основные термины (генерируются автоматически): щитовидной железы, общего кальция, рака щитовидной железы, щелочной фосфатазы, содержание общего кальция, суперсупрессией ТТГ, поводу папиллярного рака, папиллярного рака щитовидной, уровня ТТГ, карциномы щитовидной железы, рака ЩЖ, нормальным уровнем ТТГ, активности щелочной фосфатазы, супрессия ТТГ, фосфорно-кальциевого обмена, уровня ТТГ пациентов, карциномой щитовидной железы, снижение активности щелочной, уровне ТТГ, ТТГ уровень кальция.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос