Реконструктивная пластика молочной железы (восстановительные операции после мастэктомии): выбор оптимального метода



В XXI веке в результате увеличения числа женщин, перенесших мастэктомию и излеченных от рака молочной железы, растет число пациентов с тяжелой психоэмоциональной травмой. Причиной тому служит эстетический дефект, сохраняющийся после радикальных операций. Использование наружных протезов и психотерапия в полной мере не ликвидируют многочисленные проблемы. Вторичные осложнения, развитие которых возможно после мастэктомии: 1. наличие дисбаланса нагрузки на позвоночник, в частности на грудной отдел; 2. нарушения осанки, искривление позвоночника как результат изменений в костно-суставной системе, связанное с дисбалансом нагрузки на позвоночник; 3. нарушение работы сердца, легких, вследствие искривления позвоночника.

Цель исследования. Провести анализ методов, используемых в реконструктивной пластике молочных желез. Определить наиболее оптимальный метод с учетом всех преимуществ, недостатков и широты применения.

Материалы иметоды. За последние 4 года в ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр РФ» (г. Беслан) 21 женщине, в возрасте от 38 до 65 лет, были проведены восстановительные операции после радикальной мастэктомии.

Результаты иобсуждение. Кметодикам реконструктивной пластики относятся:1. Простое возмещение объема;2. Реконструкция местными тканями;3. Метод редукционной маммопластики;4. Реконструкция отдаленными лоскутами;5. Реконструкция имплантами;6. Комбинированные методы.

Противопоказаниями к оперативной реконструкции молочной железы являются: 1. прогрессирование онкологического заболевания; 2. нарушения иммунологического статуса организма; 3. нарушения свертываемости крови; 4. сахарный диабет; 5. ожирение; 6. инфекционные заболевания; 7. хронические болезни печени; 8. возраст менее 18 лет.

Простое возмещение объёма. В основе метода лежит: выдвижение, последующая ротация или перенос определенного участка ткани молочной железы, которая используется для восстановления созданного дефекта. Данный метод реконструкции предполагает достаточно широкую отслойку кожи вокруг дефекта. Также необходима мобилизация молочной железы с поверхности грудной клетки. Хороший эстетический результат возможен при выполнении резекции не более одной четверти молочной железы. Преимущества метода: 1. сохранение формы железы; 2. простота выполнения; 3. хороший эстетический результат. Недостатки метода: 1. часто требует редукции здоровой молочной железы; 2. эффективен только в том случае, если было удалено не более четверти железы.

Метод редукционной маммопластики. Редукционная маммопластика дает высокий эстетический результат преимущественно в группе пациенток с макромастией. При значительном первоначальном размере молочной железы есть возможность выполнения ремоделирующей маммопластики с использованием индивидуализированных методов редукции молочной железы сразу после удаления опухоли. Преимущества метода. 1. дает наилучшие результаты в группе пациенток с макромастией; 2. при большом исходном размере молочной железы возможно выполнение ремоделирующей маммопластики. Недостатки метода. 1. перемещение железистой ткани затрудняет повторную резекцию; 2. метод применим только при наличии достаточного объема ткани молочной железы; 3. требует выполнения одномоментной редукции на противоположной молочной железе для достижения симметрии; 4. необходимо учитывать исходный объём молочной железы, размеры и локализацию опухоли.

Реконструкция местными тканями. Местные лоскуты располагают рядом преимуществ, связанных преимущественно с эстетичностью результатов. Цвет, текстура кожи местных лоскутов соответствуют текстуре и цвету кожи молочной железы, метод их перемещения прост, период восстановления пациентки в данном случае сокращается. Данная методика включает ротацию или перемещение лоскута в зону дефекта. Лоскут состоит из кожи и жировой клетчатки с боковой поверхности грудной клетки. Преимущества метода. 1. текстура и цвет кожи местных лоскутов совпадают с текстурой и цветом кожи молочной железы; 2. методика перемещения лоскутов проста; 3. восстановительный период относительно короткий. Недостатки метода. 1. кровоснабжение трудно предсказуемо; 2. может предрасполагать к развитию некроза кожи лоскута.

Реконструкция имплантами. В настоящее время благодаря большому количеству исследований доказана безопасность использования в отношении риска развития новообразований молочной железы изделий из силикона (основной материал для изготовления имплантов). Спектр имплантов из силикона, представляемых различными фирмами изготовителями очень велик. В зависимости от функционального предназначения различают импланты (протезы молочной железы), тканевые эспандеры и наполняемые импланты. Преимущества метода.

1. простая технология использования;
2. меньшее время операции;
3. сокращение времени пребывания в стационаре;
4. более быстрое восстановление;
5. исключение использования донорских участков тела;
6. экономичность.

Недостатки метода.

1. метод ограничен в условиях облучения;
2. ограничение метода при резком птозе другой молочной железы.

Реконструкция отдаленными лоскутами. Существует ряд методик реконструкции молочной железы с помощью отдаленных лоскутов. Основными из них являются: кожно-мышечный лоскут на основании широчайшей мышцы спины (ТДЛ-лоскут), и лоскут на основании прямых мышц живота (TRAM-лоскут).

Поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота (TRAM-лоскут). Наиболее предпочтительным методом восстановления является реконструкция TRAM-лоскутом. Кожная площадка между пупком и лобком очерчивается в виде эллипса. Латерально разрез производят до проекции верхне-передней ости подвздошной кости. При маркировке берутся в расчет зоны с недостаточным кровообращением, которые необходимо иссечь. Модификацией свободного TRAM-лоскута, в состав которого входит только кожа и подкожная клетчатка является DIEP-лоскут, который широко используют в микрохирургических клиниках. Преимуществом DIEP-лоскута является то, что операция менее травматична, в связи с чем реабилитация проходит быстрее. Дефект донорской зоны закрывается как абдоминопластика с перемещением пупка. Преимущества метода. 1. позволяет достичь хорошего эстетического результата; 2. методы выбора для пациентов, у которых требуется повышенное количество переносимых тканей. Недостатки метода. 1. остаются заметные рубцы; 2. возможен некроз лоскута.

Операция с использованием кожно-жирового лоскута на питающей ножке из широчайшей мышцы спины с имплантом. Данная операция предполагает применение фрагмента широчайшей мышцы спины в качестве мышечного кармана, затем фиксируемого к большой грудной мышце в который помещается имплант. Время операции составляло от 90 до 120 минут. Среднее время операции — 105 минут. Интраоперационные осложнения выявлены не были. За наблюдаемый период рецидивов выявлено не было. Отсутствие осложнений по сравнению с данными литературы, вероятно, связано с малочисленностью анализируемой группы. В основе операции лежит формирование мышечного кармана из широчайшей мышцы спины и последующее размещение в нем импланта. Имплант (протез Беккера) — это двуполостной протез-эспандер. Он имеет две камеры — одна из которых заполнена гелем, а другая заполняется физиологическим раствором после операции. Преимущества метода заключаются в том, что он прост в выполнении, сокращает время пребывания в стационаре, обеспечивает более быстрое восстановление, исключает использования донорских участков тела, метод экономичен. Недостатки метода является ограниченность в условиях облучения и при резком птозе второй молочной железы.

Выводы. Результатами проведенного нами исследования было установлено, что наиболее приемлемым методом восстановления молочной железы является операция с использованием местных тканей и импланта, позволяющая получить наилучшие косметические результаты.

Литература:

1. Блохин С. Н. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997. — № 3. — С. 57–65.
2. Боровиков А. М., Пациора И. А., Коренькова Е. В. Пластика груди после мастэктомии ТРАМ — лоскутом // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997. — № 1. — С. 63–74.
3. Вишневский А. А. Пластическая хирургия молочной железы / А. А. Вишневский, М. И. Кузин, В. П. Оленин. — М.: Медицина, 1987. — С. 125–131.
4. Герасименко, В. Н. Результаты реконструктивной хирургии молочной железы у онкологических больных / В. Н. Герасименко, Е. Н. Малыгин, Н. С. Ермак // Вопросы онкологии. 1984. — Т.30, N3. — С. 113–115.
5. Демидов В. П. Современные принципы реабилитации при раке молочной железы / В. П. Демидов, И. П. Качалов // Сов. медицина. 1988. -№ 10. — С. 67–70.