Изучение структурных изменений грудного лимфатического протока на этапах формирования портальной гипертензии у больных циррозом печени



Проведен анализ 11 пациентов циррозом печени, стадия С по Чайлд-Пью, с резистентным асцитом. Предметом изучения было исследование структурных изменений в грудном протоке больных, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Ключевые слова: грудной лимфатический проток, портальная гипертензия, асцит.

An analysis of 11 patients with cirrhosis of the liver, stage C according to Child-Pugh, with resistant ascites was carried out. The subject of the study was the study of structural changes in the thoracic duct of patients, according to magnetic resonance imaging (MRI).

Keywords: thoracic inflammatory duct, portal hypertension, ascites.

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции нагрузка на систему здравоохранения возросла, усугубив имевшиеся проблемы. К их числу в нашей стране можно отнести вопрос помощи пациентам с выраженными проявлениями синдрома портальной гипертензии вследствие цирроза печени. Хорошие регенераторные возможности печени позволяют пациенту долгое время не ощущать снижения качества жизни. Это тем более вероятно, если заболевание явилось следствием асоциального поведения. При исчерпании компенсаторных возможностей организма нередко амбулаторного наблюдения, коррекции диеты и лечебных назначений становится недостаточно.

Печень является основным местом выработки лимфы. С током лимфы обеспечивается дренирование интерстициального пространства и возвращение нереабсорбированных белков в кровеносное русло. Это позволяет длительное время поддерживать гуморальный гомеостаз. При увеличении длительности заболевания циррозом несмотря на появление узлов регенерации, развитие соединительной ткани всё больше нарушает архитектонику органа, замедляя портальный и артериальный кровоток. На случай переполнения портального русла и лимфатической системы, природой предусмотрены обходные шунты — порто-кавальные анастомозы, не функционирующие в нормальных условиях. Избыточный объём лимфы сбрасывается из грудного протока в ярёмную вену, а также за счёт множественных лимфовенозных анастомозов. На фоне порто-лимфатической гипертензии происходит увеличение селезёнки и развитие коллатерального кровообращения. Так, при постсинусоидальном блоке, обусловленным циррозом печени, лимфообразование в ней может достигать 3–6 литров в сутки, часть которой попадает в брюшную полость, представляющую собой гигантский лимфатический мешок.

После превышения дренирующих способностей притоков непарной вены свой вклад вносят системы позвоночной и грудной вен и, обуславливая повышение верхнекавальной гипертензии, усиливают степень варикозного расширения вен пищевода и желудка. Описанный каскад изменений (увеличение печени  сдавление ретропечёночного сегмента нижней полой вены  расширение нижележащего сегмента полой вены и отёк тканей  флебиты и перифлебиты с распространением на печёночные вены) приводит в 22 % случаев к синдрому Budd-Chiari. Постсинусоидальное препятствие портальному кровотоку вследствие кавальной гипертензии способствует декомпенсации региональной и системной гемодинамики, вплоть до развития правожелудочковой недостаточности. Снижение эффективного кровотока в печени способствует прогрессированию нарушений углеводного, липидного, белкового, минерального и гормонального обмена. Поэтому клинические проявления асцита ассоциируются с нарушением почечной функции, проявляющейся снижением эффективного почечного плазмотока, уменьшением клубочковой фильтрации и выведения натрия с мочой. [1]

Дренирующие операции на терминальном отделе грудного протока способствуют снижению порто-лимфатической гипертензии, интерстициального отека, что ведет к восстановлению функции печени и почек, купированию таких осложнений цирроза, как асцит и печеночная недостаточность. Дренирующие операции на терминальном отделе грудного протока способствуют снижению порто-лимфатической гипертензии, интерстициального отека, а тем самым улучшению внутрипеченочной микролимфо- и микрогемоциркуляции, функции гепатоцитов, что ведет к восстановлению функции печени и почек, купированию таких осложнений цирроза, как асцит и печеночная недостаточность. Эти операции являются этапными, они позволяют подготовить больных к следующим, более сложным, радикальным вмешательствам [10].

В ряде публикаций [4, 5] высказывалось предположение о соответствии изменения диаметра грудного лимфатического протока клинической выраженности порто-лимфатической гипертензии. Перегрузка лимфатического коллектора, на фоне деградации белкового обмена приводит к деформирующему склерозу остиального клапана грудного протока, который анатомически представляет собой полулунный клапан типа «кошачий глаз». Затруднение прохождения лимфы через поврежденный клапан приводит к дилятации грудного протока и повышению давления не только в самом протоке, но и опосредовано в портальной системе печени [11]. В норме диаметр грудного протока в грудном и шейном сегментах составляет до 2–3 мм. По данным прижизненной лимфографии, почти в 1/2 случаев ширина ГП в его грудном отделе равна 2–3 мм, в 35,5 % случаев — 3–4 мм, в 15,9 % — 4–6 мм. По наблюдениям В. М. Петренко, диаметр ГП колеблется обычно в пределах 2–4 мм, достигая 6–20 мм в местах значительного локального расширения в виде цистерны. [12, 13].

Материал и методы

В период с января по апрель 2021 г. в отделениях гастроэнтерологии и общей хирургии ГБУ РО «ОКБ» было обследовано, в ходе лечения, 11 пациентов с циррозом печени, в стадии С по Чайлд-Пью, с резистентным асцитом и выраженными проявлениями отёчно-асцитического синдрома, которым проводилась МРТ грудного лимфатического протока. Предметом изучения было исследование структурных изменений в грудном протоке больных. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) выполненной на аппарате GE Signa Explorer 1,5 Тл. Среди пациентов было 7 мужчин и 4 женщины в возрасте — 42–72 лет.

Результаты:

Таблица 1

Структура обследованных пациентов и результаты измерения ГП

Пациент	Дата	Диаметр ГЛП
СТП 72 лет — ж	08.02.21	2,4 мм
ЛАВ 45 лет — м	22.03.21	3,8 мм
КСН — 59 лет — м	06.04.21	1,4 мм
МДВ 70 лет — м	12.03.21	4,4 мм
РКВ 60 лет — м	20.02.21	7 мм
КДВ 48 лет — м	19.02.21	3,7 мм
СНН 64 лет — ж	15.04.21	4,4 мм
БМГ 63 лет — ж	13.05.21	3,4 мм
ФСР 56 лет — м	26.01.21	2,4 мм
МТП 70 лет — ж	21.04.21	3,4 мм
НАЮ 42 лет — м	14.04.21	2,1 мм

В результате исследования было выявлено, что за рамками анатомической нормы оказалось 45 % случаев увеличения размера протока (табл.1). В одном случае он превысил 7 мм, что послужило основанием для проведения операции дуктолиза (клинический пример: пациент МДВ, 50 лет, госпитализирован в хирургический стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения через сутки после начала заболевания; по данным УЗИ бр. полости КВР печени 160 мм, печёночные вены расширены до 13 мм, селезёночная вена 10 мм, селезёнка 160*50 мм, в брюшной полости до 5 литров однородной жидкости; МРТ грудной клетки: грудной проток расширен до 7 мм; с целью уменьшения портальной гипертензии выполнена операция дуктолиза у места впадения в венозный угол, лапароцентез; выписан на 5 день в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга поликлиники, рецидива кровотечения не было). В остальных случая было принято решение ограничится консервативным комплексным лечением гипертензионного синдрома. Через 4 месяца этот больной поступил вновь с признаками портального синдрома и викарным кровотечением из расширенных вен пищевода. Следует отметить, что в сравнении с дооперационным обострением течение очередного обострения протекало менее тяжело. Эндоскопический гемостаз был эффективным, и больной выписан на амбулаторное лечение. Один больной отказался от оперативного лечения, судьба его не известна в связи с отсутствием информации о проживании. У всех больных в группе консервативного лечения рецидивы были у 8 человек с длительным пребыванием в стационаре.

Выводы

1. Расширение ГП более чем в 45 % случаев свидетельствует о степени развития синдрома портальной гипертензии и должно учитываться в проведении комплексной терапии больных.
2. Проведение симптоматической декомпрессирующей операции на ГП (дуктолиз или лимфовенорзный анастомоз) следует включать в комплексную терапию больных, как промежуточное звено на этапе подготовки больных к трансплантации печении.

Литература:

1. Могилевец Э. В. Хирургические аспекты коррекции асцитического синдрома у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. // Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, Гродно, 2014.
2. Светова Э. В. и др. Возможности помощи больным с циррозом печени, осложнённым портальной гипертензией (обзор литературы). // Медицинский вестник юга России, том 9, № 1, 2018.
3. Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии. 2016, 26(4)
4. Вусик А. Н., Дамбаев Г. Ц., Макиенко И. А. Лимфодренирующие операции на шее при циррозе печени. // Электронный журнал «Исследовано в России» 2004, № 32.
5. Кашаева М. Д. Особенности лимфодренирующих операций при циррозе печени и резистентном асците. // Вестник Новгородского государственного университета, 2014, № 78.
6. Олег Мазуренко. Цирроз печени: ведение пациентов по стандартам доказательной медицины. // Здоровье Украины. Киев, 2010
7. Карандин В. И., Царёв М. И. и др. Детоксикация лимфы в комплекесном лечении цирроза печени. // Госпитальная медицина: наука и практика, 2020, том 1, № 1.
8. Marvin, M. R., & Emond, J. C. Cirrhosis and portal hypertension. In M. W. Mulholland, K. D. Lillemoe, G. M. Doherty, R. V. Maier & G. R. Upchurch (Eds.), // Greenfield’s surgery: Scientific principles and practice (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006.
9. Циррозы печени: уч.пособие/Д. Х. Калимуллина [и др.]; под общей ред. А. Б. Бакирова — Уфа: Вагант, 2016
10. М. Д. Кашаева. Особенности лимфодренирующих операций при циррозе печени и резистентном асците.// Вестник Новгородского Государственного университета 2014. № 78.-С 59–62
11. Общая анатомия лимфатической системы / Ю. И. Бородин, М. Р. Сапин, Л. Е. Этинген и др. — Новосибирск: Наука, 1990. — 243 с.
12. Петренко, В. М. Лимфатическая система. Анатомия и развитие / В. М. Петренко. — 4-е изд. — СПб.: ДЕАН, 2010. — 112 с.
13. Петренко, В. М. Конституция лимфатической системы / В. М. Петренко. — СПб.: ДЕАН, 2014. — 60 с.
14. Whitte M. H. Thoracic duct decompression: An idea whose time has come — again. // Lymphology, 2020, № 53.
15. Пушкарёв В. П., Лекомцев Б. А., Гайнутдинов В. О. Возможности УЗИ в диагностике патологии центральной и периферической лимфатической системы. Пермский медицинский журнал. 2013. Т. 30. № 4. С. 74–78.
16. Паршин В. Д. Хирургия. Хилоторакс в практике торакального и сердечно-сосудистого хирурга. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2016. № 7. С. 36–44.
17. Рожков А. Г., Царев М. И., Карандин В. И., Переходов С. Н., Утлик Ю. А., Нагаев Р. М. Экстракорпоральная детоксикакция лимфы при проведении операций на печени. Медицинский вестник МВД. 2010. № 4 (47). С. 8–11.
18. Тотоева З. Н., Лисовский С. Н. Топографо-анатомические варианты расположения грудного лимфатического протока, возвратного гортанного нерва и паращитовидных желёз. Хирург. 2014. № 9. С. 4–12.
19. Пирцхалава Т. Л. Методики дренирующих операций на грудном лимфатическом протоке при циррозе печени. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2004. Т. 163. № 1. С. 28–31.
20. Петренко В. М. Основные виды расширений лимфатического русла на протяжении грудного протока человека. Международный журнал экспериментального образования. 2013. № 3. С. 146.
21. Лугуев З. Г. Оценка эффективности реконструктивных операций на грудном лимфатическом протоке в лечении цирроза печени, осложнённого асцитом: Автореф. дис. канд. мед. наук — Санкт-Петербург, 1996
22. Пушкарев В. П., Ситников В. А., Гаврилов А. Н. Дренирующие операции на грудном лифатическом протоке у больных циррозом печени. Вятский медицинский вестник. 2002. № 1. С. 29.
23. Малеков Д. А., Поздняков А. В., Канина Л. Я., Малекова Д. В., Зверева Е. А., Виноградов А. В. Возможности визуализации грудного лимфатического протока методом магнитно-резонансной томографии. Визуализация в медицине. 2021. Т. 3. № 1–1. С. 29–40.
24. Лугуев З. Г. Декомпрессия грудного лимфатического протока у больных циррозом печени с асцитом. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2009. № 2. С. 74–79.
25. Гайнутдинов В. О., Пушкарёв В. П., Лекомцев Б. А. Обоснование применения дренирующих операций на грудном лимфатическом протоке при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. 6. № 4. С. 475–477.