Эффективность скрининга сахарного диабета



Актуальность темы

В Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан на 2020–2025 годы говорится, что в 2019 году ВОЗ определила десять ключевых вызовов, стоящих перед системами здравоохранения во всем мире. Бремя неинфекционных заболеваний, таких как болезни системы кровообращения, опухоли, диабет и респираторные заболевания, увеличивается.

По данным ВОЗ, с 1980 по 2014 год количество людей с диабетом увеличилось со 108 миллионов до 422 миллионов. Распространенность диабета в странах с низким и средним уровнем доходов растет быстрее, чем в странах с высоким уровнем доходов.

Диабет — одна из основных причин слепоты, почечной недостаточности, сердечного приступа, инсульта и ампутации нижних конечностей.

С 2000 по 2016 год преждевременная смерть от диабета увеличилась на 5 %.

По оценкам, диабет стал прямой причиной 1,5 миллиона смертей в 2019 году. Кроме того, 2,2 миллиона случаев смерти в 2012 году были вызваны высоким уровнем глюкозы в крови.

Таким образом, мы видим важность проведения скрининга сахарного диабета и предотвращения осложнений и преждевременной смертности.

Понятие о сахарном диабете и его распространенность в России

Сахарный диабет (СД) — стремительно распространяющаяся хроническая неинфекционная эпидемия XXI века. По данным Российского Государственного регистра, в 2015 г. по обращаемости зарегистрировано 4,3 млн больных СД. Однако проведенное впервые в Российской Федерации эпидемиологическое исследование NATION, направленное на активное выявление СД 2-го типа (СД-2) у населения России, показало, что истинная распространенность СД-2 в 2 раза превышает зарегистрированную и составляет 5,4 %. При этом доля не диагностированного ранее СД-2 составила 54 %. Наибольшая распространенность СД-2 выявлялась у лиц старше 45 лет, с ожирением, с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Распространенность предиабета составила 19,3 % [1].

Согласно методике МДФ определило, что в 2015 г. в России около 12 млн жителей в возрасте 20— 79 лет имеют СД. Таким образом, в международном рейтинге Россия заняла 5-е место среди 10 стран с наибольшей численностью больных СД после Китая, Индии, США и Бразилии [2].

Смертность при сахарном диабете

СД более всего опасен развитием специфических сосудистых осложнений, таких как нефро-, ретино-, невропатия, синдром диабетической стопы, ускоренный атеросклероз магистральных сосудов, приводящих к высокой инвалидности и смертности больных. По данным МДФ, за истекший год в мире от СД и его осложнений умерли 5 млн человек, т. е. больше, чем от ВИЧ-инфекции, туберкулеза и малярии вместе взятых. Это значит, что каждые 6 секунд на планете умирает один больной СД [2].

Основной причиной высокой смертности больных СД в экономически развитых странах мира по-прежнему остаются ССЗ, которые составляют более 50 % всех случаев смерти [3].

По данным Российского Государственного регистра, основной причиной смерти больных СД также являются ССЗ [4].

Второе место среди причин смерти при СД-1 занимает терминальная стадия почечной недостаточности (7 %), а при СД-2 — онкологические заболевания (8,4 %). Однако при обоих типах СД осталась очень высокой (более 37 и 33 % при СД-1 и СД-2 соответственно) доля случаев смерти, причина которых оказалась неизвестной врачу. Можно предположить, что среди них также доминируют ССЗ, почечные и онкологические заболевания. Доля коматозных состояний (как гипергликемических, так и гипогликемических) среди причин смерти невелика: при СД-1 3,8 %, при СД-2 не превышает 0,5 % [4].

Стратегии по борьбе с распространённостью сахарного диабета

Учитывая столь масштабное экономическое и ресурсное бремя СД в целом на планете и в каждой отдельно взятой стране, ВОЗ разработала общую Стратегию борьбы с неинфекционными заболеваниями, составной частью которых является борьба с распространением СД. 7 апреля 2016 г. опубликован «Глобальный доклад ВОЗ по сахарному диабету», в котором намечены основные этапы по внедрению ранней диагностики СД, его популяционной и индивидуальной профилактики, предупреждению сосудистых осложнений СД, формированию здорового образа жизни как основы сохранения здоровья нации [4].

В настоящее время в Российской Федерации разрабатывается «Стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г», внедрение которой на государственном уровне, несомненно, позволит достичь основной цели, стоящей перед государством — сохранение здоровья населения, повышения качества и продолжительности жизни граждан России [5].

Общая численность пациентов с сахарным диабетом (СД) в РФ по данным Росстат на 31.12.2016 г. составила 4,348 млн человек (3 % населения РФ), из них: СД 2 типа — 92 % (4 001 860 чел.), СД 1 типа — 6 % (255 385 чел.), другие типы СД — 2 % (75 123 чел). Несмотря на то, что смертность в РФ впервые за последние 4 года снизилась как при СД 1 (на 6,6 %), так и СД 2 типа (на 3,6 %), проблема развития тяжелых осложнений остается актуальной [6, 7].

Сахарный диабет в развитых странах

Диабет вызывает значительное глобальное бремя болезней. Всемирная организация здравоохранения сообщила, что число людей с диабетом увеличилось с 108 миллионов в 1980 году до 422 млн в 2014 году, а глобальная распространенность диабета обострилась с 4,7 % в 1980 году до 8,5 % в 2014 г [8].

По оценкам, почти половина всех пациентов с диабетом (49,7 %) остаются недиагностированными и не знают о своем заболевании. [9]

Американская диабетическая ассоциация рекомендует обследовать людей в возрасте ≥45 лет на диабет или преддиабет, особенно людей с избыточным весом или ожирением [10].

Пациенты с факторами риска диабета должны проходить обследование в более раннем возрасте или с более частыми интервалами. Лабораторные критерии для диагностики диабета и преддиабета включают уровень глюкозы в плазме натощак (ГПН), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) и тест на толерантность к глюкозе при пероральном приеме 75 г. У бессимптомных людей для установления диагноза диабета требуются два аномальных гликемических результата [10].

Целевая группа профилактических служб США недавно обновила рекомендации и предложила проводить скрининг в возрасте от 40 до 70 лет с интервалом в 3 года, при этом все три теста подходят в качестве методов скрининга [11].

Управления первичной медико-санитарной помощи правительство Гонконга рекомендует начинать скрининг в возрасте 45 лет и проводить каждые 1–3 года в зависимости от наличия факторов риска диабета [12].

Другие органы, такие как Канадская целевая группа по профилактике здравоохранения [13] рекомендуют скрининг на основе уровней HbA1c только у лиц с высоким риском, а лица с низким и средним риском должны заполнить проверенный калькулятор риска, такой как FINDRISC [14] или CANRISK [15], чтобы определить последующие организация досмотра. Ранняя диагностика и правильное лечение сахарного диабета 2 типа снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [16].

В выпуске Hong Kong Medical Journal Чан и его коллеги ретроспективно изучили 1566 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) в учреждении, где проводился универсальный скрининг диабета. Среди них 46,6 % прошли скрининг HbA1c во время предоперационной оценки TKAs за 2–3 месяца до запланированной операции, и все пациенты с уровнем HbA1c ≥7,5 % были направлены к эндокринологу для оптимизации гликемического контроля перед запланированной TKA. Остальные 53,4 %, не прошедшие скрининг на HbA1c, выступали в качестве исторического контроля. Авторы обнаружили, что до 38 % пациентов имели недиагностированный преддиабет или диабет, выявленный универсальной программой скрининга HbA1c. Кроме того, частота инфекций протезных суставов после операции была значительно ниже у пациентов, прошедших скрининг на HbA1c, чем у тех, кто не прошел (0,2 % против 1,0 %, P = 0,027). Эти данные свидетельствуют о том, что универсальный скрининг на HbA1c кажется оправданным для всех пациентов до того, как они будут проходить ТКА. Хотя только 17 пациентов были направлены к эндокринологу, более низкая частота инфекций протезных суставов среди пациентов, прошедших скрининг на HbA1c, может быть связана с более тщательным периоперационным уходом за теми, у кого выявлена дисгликемия. Приведет ли скрининг на дисгликемию на HbA1c напрямую к снижению частоты инфекций протезных суставов, остается неясным, поскольку уровень инфицирования в когорте до введения всеобщего скрининга в марте 2017 года был одинаковым для пациентов с диабетом или преддиабетом и пациентов без диабета. Основные ограничения исследования включают его ретроспективный характер, одноцентровый дизайн, отсутствие рандомизации между группами и возможность пропущенных переменных, которые могут мешать. Тем не менее, полученные данные вносят вклад в прочную основу, на которой будущие проспективные исследования могут предложить более окончательные рекомендации по изменению практики для клинических руководств. Поскольку диабет — это скрытое состояние, и многие люди с диабетом остаются невыявленными, повышение клинической осведомленности об этом состоянии с помощью скрининга с использованием уровня HbA1c, особенно перед серьезными операциями, такими как TKA, представляется оправданным подходом [17].

Также может быть целесообразным всеобщее обследование на диабет среди населения в целом. Однако перед официальным внедрением программ скрининга населения необходимо рассмотреть несколько вопросов. Во-первых, систематический обзор и метаанализ, включающий 49 исследований скрининговых тестов и 50 интервенционных исследований, показали, что уровень HbA1c имеет только среднюю чувствительность 0,49 (95 % доверительный интервал [95 % ДИ] = 0,40–0,58) и специфичность 0,79 (95 %). % ДИ = 0,73–0,84), [18] тогда как уровень ГПН специфичен (0,94, 95 % ДИ = 0,92–0,96), но не чувствителен (0,25, 95 % ДИ = 0,19–0,32). Диагностическая точность уровня HbA1c для диабета также подвергалась сомнению — в когорте из 5764 взрослых пациентов без диагностированного диабета чувствительность HbA1c ≥6,5 % составляла только 43,3 % и 28,1 %, когда ГПН и 2-часовой уровень глюкозы в плазме соответственно были используется как критерий [19].

Хотя уровень HbA1c имеет такие преимущества, как большее удобство (не требует голодания) и меньшее количество колебаний изо дня в день, на уровень HbA1c могут влиять помехи в анализе из-за гемоглобинопатий и состояний, изменяющих обмен эритроцитов, таких как недавняя кровопотеря. Во-вторых, обследование на диабет соответствует критериям Вильсона и Юнгнера но одним из наиболее важных факторов, определяющих успех программы, является скрининг и постоянное соблюдение режима лечения с течением времени [20]. Усилия правительства Гонконга по расширению оказания первичной медицинской помощи и поощрению использования профилактических услуг среди пожилых людей с помощью схемы ваучеров на медицинское обслуживание пожилых людей были начаты 1 января 2009 года и преобразованы в регулярную программу в 2014 году. Приемлемые жители в возрасте ≥65 лет имеют право на ежегодный ваучер на сумму 2000 гонконгских долларов для использования профилактических услуг в частном секторе. Однако было показано, что большинство пожилых людей в Гонконге считали, что Схема будет стимулировать их использовать услуги неотложной помощи, а не профилактику или лечение хронических заболеваний в частном секторе [21].

Прежде чем универсальная программа скрининга на диабет для широкой публики станет успешной, необходимо изучить восприятие, отношение к скринингу на диабет, факторы, способствующие его проведению, и препятствия на его пути, среди различных заинтересованных сторон, включая потенциальных участников программы, врачей, практикующих в различных секторах, и лиц, определяющих политику. Они позволят определить соответствующие переменные, которые могут улучшить участие в скрининге и разработку программы. Кроме того, необходимо оценить экономическую эффективность скрининга с использованием различных методов тестирования, начиная с разных возрастных групп. Необходима дополнительная работа, поскольку требуются эффективные вмешательства на уровне сообществ для повышения охвата скринингом и улучшения воздействия скрининга на диабет посредством дальнейших оценок для информирования при формулировании и реализации политики [22].

Критерии скрининга и его эффективность

В последнее время в отечественных и зарубежных профессиональных медицинских изданиях и в средствах массовой информации высказываются сомнения в целесообразности проведения широкомасштабных скрининговых программ, таких как комплексные обследования в центрах здоровья и диспансеризация взрослого населения. Основными аргументами при этом являются недостаточная эффективность подобных программ ввиду формального подхода к их осуществлению и отсутствие таких программ в развитых странах [23].

Концепция скрининга в здравоохранении, т. е. активного выявления болезни или предболезненного состояния у лиц, считающихся или считающих себя здоровыми, была сформулирована в начале прошлого века. Преимущества скрининга в профилактике заболеваний впервые были продемонстрированы в 40-х гг. прошлого столетия при массовой флюорографии для выявления больных туберкулезом. Постепенно концепция скрининга стала считаться приемлемой и для профилактики других заболеваний. США и Великобритания находились в авангарде этого процесса. В 1968г Wilson JMG, Jungner G опубликовали работу «Принципы и практика скрининга для выявления заболеваний», которая была опубликована как монография Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и стала одним из основополагающих трудов в сфере общественного здоровья.

До сих пор остаются актуальными критерии программ скрининга, сформулированные Wilson JMG, Jungner G:

— Заболевание, на которое нацелена программа скрининга, должно являться важной социально-медицинской проблемой;

— Патогенез болезни должен быть хорошо исследован, определены факторы риска (ФР), специфические маркеры заболевания;

— Должен быть чувствительный и специфичный диагностический тест для выявления латентной и ранней стадий заболевания [23].

Чтобы быть эффективным, популяционный скрининг должен включать широкий охват и иметь целью раннее выявление и последующее вмешательство для снижения заболеваемости и смертности. Используя различные многоэтапные стратегии скрининга, исследование ADDITION-Europe показало, что от 20 % до 94 % подходящих людей в практике первичной медико-санитарной помощи посетили первый тест на уровень глюкозы в крови в процессе скрининга, а диабет был обнаружен у 0,33 % до 1,09 % пациентов целевые группы населения, что оказалось ниже ожидаемого [24].

В последующем кластерном рандомизированном исследовании ADDITION Europe, интенсивного многопланового управления факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по сравнению с рутинным лечением диабета среди выявленных в результате скрининга людей с диабетом 2 типа, интенсивное лечение не привело к значительному снижению СС [отношение рисков (HR) 0,83, 95 % Cl 0,65–1,05] или смертность от всех причин (ОР 0,91, 95 % ДИ 0,69–1,21) [25].

В ADDITION-Cambridge популяционный скрининг диабета 2 типа не был связан со снижением смертности от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний или смертности, связанной с диабетом, в течение 10 лет по сравнению с контрольной группой, не проходившей скрининг [26].

В 2015 году Целевая группа профилактических служб штата (USPSTF) рекомендовала целенаправленный скрининг на аномальный уровень глюкозы в крови (ГК) у взрослых в возрасте от 40 до 70 лет с избыточной массой тела или ожирением [27].

Однако скрининг в соответствии с этой рекомендацией позволит выявить только примерно половину людей с недиагностированной дисгликемией и значительно меньше среди расовых/этнических меньшинств [28].

Хотя относительно низкая распространенность диабета среди населения в целом делает маловероятным, что массовый скрининг будет рентабельным, тестирование на диабет у людей с факторами риска диабета 2 типа или с состояниями, связанными с диабетом, скорее всего, окажет больше пользы, чем вреда, и приведет к общей экономии затрат [29].

Таким образом, в отличие от USPSTF, руководство Diabetes Canada рекомендует более широкие критерии включения в скрининг, основанные на наличии дополнительных факторов риска. Регулярное тестирование на диабет 2 типа оправдано в некоторых, но не во всех условиях [30].

Доказано, что скрининг людей в возрасте 40 лет в отделениях первичной медико-санитарной помощи полезен для выявления нераспознанного диабета [31].

Сахарный диабет в Республике Казахстан

По данным Всемирного банка, Казахстан занимает 119 место в мире по распространенности сахарного диабета, что составляет 6,1 %.

По данным информационной системы «Национальный регистр «Сахарный диабет» Министерства здравоохранения РК заболеваемость сахарным диабетом в Республике Казахстан за 2018–2020 годы увеличилась на 12,1 % [32].

Согласно национальному регистру Республики Казахстан, заболеваемость сахарным диабетом в Республике высокая, по медико-социальным показателям занимает 3-место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [33]. Количество случаев смерти среди мужчин от сахарного диабета в Республике Казахстан за 2016 год от 30 до 69 лет — 350, от 70 лет и старше — 190 человек. Среди женщин количество случаев смерти от 30 до 69 — 430, старше 70 лет — 440 человек [34]. Из вышеуказанных данных видно, что среди женщин выше случаи смерти, чем среди мужчин, а также, чем выше возраст, тем выше случаи смерти среди женщин. Однако, среди мужчин этот показатель ниже, что связано, по-видимому, с естественной смертностью мужского пола до 70 лет [33].

Литература:

1. М. В. Шестакова, И. И. Дедов, 2016. Сахарный диабет в Российской Федерации: аргументы и факты
2. Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития. Сахарный диабет. 2015;18(3):5–23. doi: 10.14341/dm201535–22
3. Nwaneri С, Cooper H, Bowen-Jones D. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis. Br J Diabetes Vasc Dis. 2013;13(4):192–207. doi: 10.1177/1474651413495703
4. World Health Organization. Global report on diabetes. 2016 Поступила 21.05.2016
5. Дедов И. И., Омельяновский В. В., Шестакова М. В., Авксентьева М. В., Игнатьева В. И. Сахарный диабет как экономическая проблема в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2016;19(1):30–43. doi:10.14341/dm7784
6. Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистиче-ский отчет по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. — 2017. — Т. 20, № 1. — С. 13–41.
7. Дедов И. И., Шестакова М. В., Галстян Г. Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016;2. doi:10.14341/dm2004116–17
8. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень о диабете. 2020. Доступно по адресу: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/. По состоянию на 12 июля 2020 г.
9. Чо Н. Х., Шоу Дж. Э., Каруранга С. и др. IDF Diabetes Atlas: Глобальные оценки распространенности диабета на 2017 год и прогнозы на 2045 год. Diabetes Res Clin Pract 2018; 138: 271–81.
10. Американская диабетическая ассоциация. 2. Классификация и диагностика диабета: стандарты оказания медицинской помощи при диабете — 2020. Уход за диабетом 2020; 43 (Приложение 1): S14–31. Crossref
11. Сиу А. Л., Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на аномальный уровень глюкозы в крови и сахарный диабет 2 типа: рекомендация Целевой группы профилактических служб США. Энн Интерн Мед 2015; 163: 861–8. Crossref
12. Отделение первичной медико-санитарной помощи. Бюро продовольствия и здоровья, Правительство САР Гонконг. Справочная система Гонконга по лечению диабета у взрослых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Доступно по адресу: https://www.fhb.gov.hk/pho/english/health_professionals/professionals_diabetes_pdf.html. По состоянию на 12 июля 2020 г.
13. Pottie K, Jaramillo A, Lewin G, et al. Рекомендации по скринингу на диабет 2 типа у взрослых. CMAJ 2012; 184: 1687–96. Исправление в: CMAJ 2012; 184: 1815. Crossref
14. Макрилакис К., Лиатис С., Грамматику С. и др. Валидация анкеты для оценки риска диабета в Финляндии (FINDRISC) для скрининга недиагностированного диабета 2 типа, дисгликемии и метаболического синдрома в Греции. Диабет Метаб 2011; 37: 144–51. Crossref
15. Робинсон К. А., Агарвал Дж., Неренберг К. Проверка прогностической модели CANRISK для оценки риска диабета среди многоэтнического населения Канады. Chronic Dis Inj Can 2011; 32: 19–31.
16. Herman WH, Ye W., Griffin SJ, et al. Раннее выявление и лечение диабета 2 типа снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность: моделирование результатов англо-датско-голландского исследования интенсивного лечения людей с обнаруженным на экране диабетом в системе первичной медико-санитарной помощи (ADDITION-Europe). Уход за диабетом 2015; 38: 1449–55. Crossref
17. Чан В. В., Чан П. К., Ву Ю. С. и др. Универсальный скрининг гемоглобина A1c показывает высокую распространенность дисгликемии у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава. Hong Kong Med J 2020; 26: 304–10. Crossref
18. Барри Э., Робертс С., Оке Дж., Виджаярагаван С., Норманселл Р., Гринхалг Т. Эффективность и эффективность политики скрининга и лечения в профилактике диабета 2 типа: систематический обзор и метаанализ скрининговых тестов и вмешательств. BMJ 2017; 356: i6538. Crossref
19. Karnchanasorn R, Huang J, Ou HY, et al. Сравнение текущего диагностического критерия HbA1c с концентрацией глюкозы в плазме натощак и через 2 часа. Журнал Диабет Рес 2016; 2016: 6195494. Crossref
20. Уилсон Дж. М., Юнгнер Ю. Г., Организация WH. Принципы и практика массового обследования на болезни [на испанском языке]. Бол Официна Санит Панам 1968; 65: 281–393.
21. Ям Ч. М., Вонг Э. Л., Фунг В. Л., Гриффитс С. М., Йео Э. К. Каково долгосрочное влияние ваучерной схемы на первичную медико-санитарную помощь? Результаты повторного перекрестного исследования с использованием сопоставления по шкале предрасположенности. BMC Health Serv Res 2019; 19: 875. Crossref
22. Еще раз о скрининге на диабет: вопросы, связанные с внедрением. Мартин С. С. Вонг, доктор медицины; Цзюньцзе Хуанг, доктор медицины, магистр; Алиса ПС Конг, доктор медицины, FRCP.2020
23. Журнал «Терапевтический Архив». Тема «Сахарный диабет в Российской Федерации: аргументы и факты». Авторы: Дедов И. И., Шестакова М. В. — 2016
24. Van den Donk M., Sandbaek A., Borch-Johnsen K.. et al. Screening for type 2 diabetes. Lessons from the ADDITION-Europe study. Diabet Med. 2011; 28: 1416–1424
25. Griffin S. J., Borch-Johnsen K., Davies M. J., et al. Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): A cluster-randomised trial. Lancet. 2011; 378: 156–167
26. Simmons R. K., Echouffo-Tcheugui J. B., Sharp S. J., et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): A cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2012; 380: 1741–1748
27. Siu A. L. Screening for abnormal blood glucose and type 2 diabetes mellitus: U. S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2015; 163: 861–868
28. O'Brien M. J., Lee J. Y., Carnethon M. R.. et al. Detecting dysglycemia using the 2015 United States Preventive Services Task Force screening criteria: A cohort analysis of community health center patients. PLoS Med. 2016; 13: e1002074
29. Raikou M., McGuire A. The economics of screening and treatment in type 2 diabetes mellitus. Pharmacoeconomics. 2003; 21: 543–564
30. The CDC Diabetes Cost Effectiveness Study Group. Centers for Disease Control and Prevention. The cost-effectiveness of screening for type 2 diabetes. JAMA. 1998; 280: 1757–1763
31. Kahn R., Alperin P., Eddy D., et al. Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: A cost-effectiveness analysis. Lancet. 2010; 375: 1365–1374
32. Сахарный диабет — как его предупредить? 22.04.2021, по ссылке: http://www.rcrz.kz/index.php/ru/2017–03–12–10–50–44/press-reliz/2237-sakharnyj-diabet-kak-ego-predupredit
33. https://www.medinfo.kz/
34. ВОЗ, Первый глобальный доклад ВОЗ по проблеме сахарного диабета, 2016 г. http://www.who.int/en/