В статье авторы пытаются обсудить наиболее значимые факторы развития сахарного диабета.
Ключевые слова: диабет, классификация диабета, диабет 1 типа, диабет 2 типа, гестационный диабет, диагностика, этиология, генетика.
Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, возникающей из-за дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Нарушения метаболизма углеводов, липидов и белков обусловлены важностью инсулина как анаболического гормона. Низкий уровень инсулина для достижения адекватного ответа и/или инсулинорезистентность тканей-мишеней, в основном скелетных мышц, жировой ткани и, в меньшей степени, печени, на уровне инсулиновых рецепторов, системы передачи сигнала и/или эффекторных ферментов или генов ответственны за эти метаболические аномалии. Тяжесть симптомов зависит от типа и продолжительности диабета. Некоторые пациенты с диабетом протекают бессимптомно, особенно с диабетом 2 типа в первые годы заболевания, другие с выраженной гипергликемией и особенно дети с абсолютным дефицитом инсулина могут страдать от полиурии, полидипсии, полифагии, потери веса и нечеткого зрения. Неконтролируемый диабет может привести к ступору, коме и, если не лечить, к смерти, вследствие кетоацидоза или, реже, некетотического гиперосмолярного синдрома.
Классификация сахарного диабета
Классическая классификация диабета, предложенная Американской диабетической ассоциацией (ADA) в 1997 году: тип 1, тип 2, другие типы и гестационный сахарный диабет (ГСД), до сих пор является наиболее признанной классификацией и принята ADA.
Сахарный диабет 1 типа
Аутоиммунный диабет 1 типа
Этот тип диабета составляет 5 %-10 % людей с диагнозом диабети обусловлен разрушением β-клеток поджелудочной железы. Диабет 1 типа составляет 80 %-90 % диабета у детей и подростков. По данным Международной диабетической федерации (IDF), число подростков (0–14 лет) с диагнозом диабет 1 типа в мире в 2013 году составило 497100, а число вновь диагностированных случаев в год — 78900. Эти цифры не отражают общего числа больных диабетом 1 типа из-за высокой распространенности диабета 1 типа в подростковом возрасте и у взрослых старше 14 лет.
Диабет 1 типа часто развивается внезапно и может вызывать такие симптомы, как полидипсия, полиурия, энурез, недостаток энергии, сильная усталость, полифагия, внезапная потеря веса, медленно заживающие раны, рецидивирующие инфекции и нечеткое зрение с тяжелым обезвоживанием и диабетическим кетоацидозом у детей и подростков. У детей симптомы более выражены по сравнению со взрослыми. Пациенты с аутоиммунным диабетом 1 типа также склонны к другим аутоиммунным заболеваниям, таким как болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго, целиакия, аутоиммунный гепатит, миастения гравис и пернициозная анемия. Полная зависимость от инсулина у больных диабетом 1 типа может прерываться фазой медового месяца, которая длится от нескольких недель до нескольких месяцев или в некоторых случаях 2–3 года. У некоторых детей потребность в инсулинотерапии может снизиться до такой степени, что инсулинотерапия может быть временно отменена без выявления гипергликемии [44].
Сахарный диабет 2 типа
Инсулинорезистентность у больных диабетом 2 типа увеличивает потребность в инсулине в тканях-мишенях инсулина. В дополнение к инсулинорезистентности, повышенный спрос на инсулин не может быть удовлетворен β-клетками поджелудочной железы из-за дефектов в функции этих клеток. Напротив, секреция инсулина снижается с увеличением потребности в инсулине со временем из-за постепенного разрушения β-клеток, что может превратить некоторых пациентов с диабетом 2 типа из независимых в зависимых от инсулина. Большинство пациентов с диабетом 2 типа не зависят от инсулина, когда секреция инсулина продолжается и истощение инсулина происходит редко. Зависимость от инсулина является одним из основных отличий от диабета 1 типа. Другие отличия включают отсутствие кетоацидоза у большинства пациентов с диабетом 2 типа и аутоиммунное разрушение β-клеток. И диабет 1-го, и диабет 2-го типа имеют генетическую предрасположенность, однако она сильнее выражена у 2-го типа, но гены более характерны для 1-го типа (ген TCF7L2 сильно связан с диабетом 2-го типа). Из-за слабых симптомов диабета 2 типа в начале, его диагностика обычно откладывается на годы, особенно в странах, где регулярное обследование без симптомов не является частью культуры. Такая задержка в диагностике может увеличить частоту долгосрочных осложнений у пациентов с диабетом 2 типа, поскольку гипергликемия не лечится в этот недиагностированный период.
Преддиабет
Люди с преддиабетом не отвечают критериям диабета, но имеют высокий риск развития диабета 2 типа в будущем. Согласно определению Экспертного комитета ADA, люди считаются больными предиабетом, если у них либо нарушен уровень глюкозы в плазме натощак (IFG) в пределах 100–125 мг/дл (5,6–6,9 ммоль/л), либо нарушена толерантность к глюкозе (IGT) с уровнем глюкозы в плазме в течение 2 часов при проведении перорального теста толерантности к глюкозе (OGTT) 140–199 мг/дл (7,8–11,0 ммоль/л). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) по-прежнему принимает диапазон для ИФГ 110–125 мг/дл (6,1–6,9 ммоль/л). Было показано, что преддиабет коррелирует с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Определение преддиабета с помощью указанных значений отсечки вводит в заблуждение, поскольку более низкие уровни глюкозы в нормальном диапазоне все еще коррелируют с сердечно-сосудистыми заболеваниями в перспективе постоянного гликемического риска. Предиабет связан с метаболическим синдромом и ожирением (особенно абдоминальным или висцеральным ожирением), дислипидемией с высоким уровнем триглицеридов и/или низким уровнем холестерина ЛПВП, а также гипертонией. Не у всех людей с преддиабетом в будущем развивается диабет, физические упражнения при снижении веса на 5 %-10 % значительно снижают риск развития диабета (40 %-70 %).
Диагностические критерии сахарного диабета
Сахарный диабет диагностируется с помощью оценки уровня глюкозы в плазме крови (FPG или OGTT) или HbA1c. Оценка граничных значений для глюкозы и HbA1c основана на связи FPG или HbA1c с ретинопатией. Глюкоза плазмы натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л), глюкоза плазмы после 2-часового ОГТТ ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л), HbA1c ≥ 6,5 % (48 ммоль/моль) или случайная глюкоза плазмы ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) наряду с симптомами гипергликемии диагностируют сахарный диабет.
Гестационный диабет
Гипергликемия при беременности, будь то в форме диабета 2 типа, диагностированного до или во время беременности, или в форме гестационного диабета, имеет повышенный риск неблагоприятного исхода для матери, плода и новорожденного. Матери с гестационным диабетом и дети, рожденные от таких матерей, имеют повышенный риск развития диабета в последующей жизни. Гипергликемия при беременности является причиной повышенного риска макросомии (вес при рождении ≥ 4,5 кг), рождения крупных для гестационного возраста детей, преэклампсии, преждевременных родов и кесарева сечения из-за крупных детей. Факторы риска развития гестационного диабета включают ожирение, личную историю гестационного диабета, семейную историю диабета, возраст матери, синдром поликистозных яичников, малоподвижный образ жизни и воздействие токсических факторов.
Диагноз диабета 2 типа до или во время беременности основывается на вышеупомянутых критериях. Глюкоза плазмы натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л) или глюкоза плазмы через 2 часа ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) после пероральной нагрузки 75 г глюкозы. Однако гестационный диабет диагностируется на 24–28 неделе беременности у женщин, у которых ранее не был диагностирован диабет.
Заключение
Сахарный диабет — эпидемия века, и без эффективных методов диагностики на ранних стадиях диабет будет продолжать расти. Очевидно, что диабет — сложное заболевание с большим количеством генов, участвующих в его развитии. Точное определение генетических основ диабета потенциально является важным инструментом для улучшения диагностики, терапии (более индивидуализированной, направленной на пациента) и более эффективного генетического консультирования.
Литература:
- Американская диабетическая ассоциация. Диагностика и классификация сахарного диабета. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S81-S90.
- Craig ME, Hattersley A, Donaghue KC. Определение, эпидемиология и классификация диабета у детей и подростков. Pediatr Diabetes. 2009;10 Suppl 12:3–12.
- Галтье Ф. Определение, эпидемиология, факторы риска. Diabetes Metab. 2010;36:628–651].
- Thunander M, Törn C, Petersson C, Ossiansson B, Fornander J, Landin-Olsson M. Уровни C-пептида, индекс массы тела и возраст, и их полезность для классификации диабета в связи с аутоиммунитетом, у взрослых с недавно диагностированным диабетом в Кроноберге, Швеция. Eur J Endocrinol. 2012;166:1021–1029. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
