Ключевые слова: брюшной тиф, кишечное кровотечение, перфорация кишки, инфекционно-токсический шок, профилактика.
Брюшной тиф —острая кишечная инфекция, вызываемая возбудителем Salmonella typhi и характеризующаяся склонностью к возникновению различных осложнений (при отсутствии должного лечения). Основным отличием брюшного тифа от других кишечных инфекций является его способность поражать эндотелий сосудов и лимфоидные образования тонкого кишечника, а также возможность к генерализации инфекции.
Брюшнотифозная палочка характеризуется способностью сохранять жизнеспособность в окружающей среде много месяцев. Бактерия легко переносит замораживание, но быстро погибает при кипячении и воздействии химических дезинфицирующих средств.
Резервуаром и источником инфекции является больной человек и носитель инфекции. Выделение возбудителя происходит с мочой и калом. Путь заражения — водный и пищевой. Инфицирование происходит при употреблении воды из загрязненных фекалиями источников, пищевых продуктов, недостаточно обработанных термически. В распространении брюшного тифа принимают участие мухи, переносящие на лапках микрочастицы фекалий. Эпидемиологической особенностью является наличие обширного контингента высокого риска в виде лиц без определенного места жительства. [3]
После попадания в тонкий кишечник сальмонеллы прикрепляются к клеткам слизистой оболочки и внедряются в её лимфатические образования (солитарные фолликулы, пейеровы бляшки). Затем происходит миграция возбудителя в мезентериальные лимфатические узлы, где происходит их размножение с дальнейшим проникновением в кровеносное русло и развитием бактериемии. В крови часть бактерий гибнет с высвобождением эндотоксина, вызывая интоксикацию: происходит токсинный удар по нервным центрам с преобладанием процессов торможения (status typhosus). Таким образом, происходит генерализация инфекции с появлением вторичных очагов в различных органах — брюшнотифозных гранулём (чаще всего в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезенке, костном мозге, желчном пузыре и пейеровых бляшках дистального отдела подвздошной кишки). В ответ на это происходит усиление функции выделительных систем организма: печени, желез кишечника, почек. Сальмонеллы, выделяющиеся печенью с желчью, либо выводятся с калом, либо повторно внедряются в кишечную стенку, способствуя распространению в ней некротического процесса. [2] [6]
Клинически заболевание проявляется специфическим синдромом общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта в виде энтерита, розеолёзной экзантемой (сыпью), гепатолиенальным синдромом (увеличение печени и селезёнки) и мезаденитом (воспаление внутрибрюшных лимфоузлов), у части больных может проявляться бронхитом. [5]
Тяжелые формы брюшного тифа могут протекать с осложнениями. Их развитию способствуют несвоевременная госпитализация и поздно начатая специфическая терапия. Для их предотвращения лечение больных проводится строго только в инфекционном стационаре.
Все осложнения брюшного тифа условно делятся на две группы:
- Специфические (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, инфекционно-токсическая шок);
- Неспецифические (обусловленные распространением микроорганизма и генерализацией процесса: гепатит, холецистит, панкреатит, миокардит, менингит, пиелонефрит, пневмония и др.).
Специфические осложнения брюшного тифа представляют опасность и могут повлечь за собой смерть пациента, поэтому перед врачом стоит задача не допускать их возникновения. Для данного заболевания не характерны болевые ощущения в животе, поэтому их появление у больного расценивается как риск осложнения и требует внимания и возможного перевода в хирургическое или реанимационное отделение.
Самым частым осложнением является кишечное кровотечение , которое чаще возникает в конце второй и на третьей неделе болезни. Оно происходит в результате возникновения эрозий на участках некроза в лимфоидных образованиях кишечника. Прямым признаком кровотечения является мелена (черный дёгтеобразный стул). Отмечаются также общие симптомы внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов, падение АД, тахикардия, снижение температуры тела. При массивных кровотечениях может развиться геморрагический шок. В большинстве случаев выраженной кровопотери не бывает, однако у 3 % больных кровотечение может быть массивным и приводить к летальному исходу.
Перфорация кишки является наиболее грозным осложнением брюшного тифа. Она возникает у 2–8 % больных и всегда представляет угрозу для их жизни (летальность до 30 %). Чаще она возникает в терминальном отделе подвздошной кишки и клинически проявляется острой «кинжальной» болью в животе, локализующейся преимущественно в эпигастральной области. Характерны также такие признаки как «доскообразный живот» (мышечное напряжением брюшного пресса), положительный симптом Щёткина-Блюмберга, метеоризм, исчезновение перистальтики, тахикардия, бледность, холодный пот, учащение дыхания.
Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто бывает стёртой, поэтому даже небольшие боли в животе должны привлечь внимание врача.
Токсический шок является проявлением специфической брюшнотифозной интоксикации, он развивается в периоде разгара болезни у 0,5–0,7 %. Клиническую картину ИТШ характеризуют внезапное ухудшение состояния, озноб, лихорадка, артериальная гипотензия, лейко- и нейтропения, спутанность сознания, не исключено развитие делирия или даже комы (редко). Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз, тахикардия, развиваются ДН («шоковое лёгкое»), олигурия. Возникает полиорганная недостаточность. [4] [5] [6]
Профилактика специфических осложнений брюшного тифа состоит в адекватной и вовремя начатой антибактериальной терапии на весь период лихорадки и в течение не менее 10 дней после нормализации температуры. До 6–7 дня нормальной температуры больному необходимо соблюдать постельный режим, с 7–8 дня разрешено сидеть, а с 10–11 дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешают ходить. [1]
Пациента выписывают после его клинического выздоровления в срок не ранее 21-го дня после прекращения лихорадки и после получения двукратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи и однократного — дуоденального содержимого. [7]
Литература:
- Клинические рекомендации (Протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным брюшным тифом. ФГБУ НИИДИ ФМБА России. 2015.
- Коваленко А. Н., Лобзин Ю. В., Цинзерлинг В. А. Патогенез брюшного тифа: взгляд с современных позиций. Вестник Санкт-Петербургского университета. № 3, 2008.
- Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю. В. Лобзина. 3-е изд. СПб.: Фолиант, 2003.
- Войновский, Е. А. Хирургические осложнения брюшного тифа / Е. А. Войновский, А. К. Ревской. М.: Красная звезда, 1995.
- Брюшной тиф: учеб.-метод. пособие / Д. Е. Данилов, И. А. Карпов. — Минск: БГМУ, 2013.
- Шувалова Е. П. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 2005.
- https://diseases.medelement.com/disease/8.
- https://probolezny.ru/bryushnoy-tif/.
