Иерсиниозы- группа бактериальных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых микроорганизмами рода Yersinia. Характеризуется полиорганностью клинических проявлений с частым поражением ЖКТ, интоксикацией, склонностью к генерализации.
Возбудитель псевдотуберкулеза Y. pseudotuberculosis и кишечного иерсиниоза Y. enterocolitica- подвижные грамотрицательные палочки с перитрихиально расположенными жгутиками, относятся к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. Спор и капсул не образуют. Содержат жгутиковый (Н) антиген, соматические (О, S и R) антигены и антигены вирулентности V и W. К факторам патогенности относят поверхностные белки Yop, определяющие способность возбудителей к адгезии, энтеротоксин, эндотоксин, цитотоксины, иерсиниабактин, токсин YPM и др.
Оптимальная температура их жизнедеятельности 22–28, но они способны размножаться и при пониженной температуре (4–10). Иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, кипячению, высыханию и действию обычных дезинфектантов.
Эпидемиология
Резервуаром и источником инфекции являются различные животные, главным образом свиньи, грызуны, птицы, иногда человек — больной или носитель. Механизм передачи фекально-оральный. Инфицирование происходит преимущественно алиментарным путем при употреблении сырых либо неправильно термически обработанных продуктов.
Патогенез
При высокой заражающей дозе на слизистой оболочке ротоглотки развивается катаральный процесс. Также роль играют кислотный барьер желудка и развитие на его слизистой оболочке катарально-эрозивных изменений. Бактерии попадают в просвет кишечника (дистальные отделы подвздошной кишки, слепая кишка м начало толстой), где происходит адгезия с последующей колонизацией энтероцитов. Адгезированные микроорганизмы выделяют энтеротоксин, способствующий развитию секреторной диареи за счет активации аденилатциклазной системы и выработки циклических нуклеотидов. В местах основной локализации происходит проникновение иерсиний через М-клетки в лимфоидные образования кишечника. На уровне подслизистого слоя бактерии взаимодействуют с макрофагами, неспособными к внутриклеточному киллингу. Размножение их в эпителиоцитах и макрофагах сопровождается гибелью зараженных клеток, что приводит к развитию эрозий и язв.
В условиях незавершенного фагоцитоза микроорганизмы, находящиеся внутри и вне макрофагов, диссеминируют по органам макрофагальной системы, способствуя образованию мелких некротических очагов, микроабсцессов и генерализации инфекции.
Классификация
По форме:
– гастроинтестинальная (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит);
– абдоминальная (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит);
– генерализованная (септический, смешанный);
– вторично-очаговая (артрит, узловая эритема, синдром Рейтера).
По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
По характеру течения: острое (до 1 мес), затяжное (до 3 мес), хроническое (более 3 мес).
Клиническая картина
Инкубационный период при кишечном иерсиниозе составляет 1–6 сут. Клинически иерсиниозы характеризуется сочетанием нескольких синдромов (общетоксический, диспепсический, катаральный, экзантематозный, артралгический), причем степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания.
Чаще встречается гастроинтестинальная форма, протекающая в виде острых проявлений гастроэнтерита и энтероколита. Клиническая картина во многом напоминает другие острые кишечные инфекции.
Абдоминальная форма (острый аппендицит, терминальный илеит, мезентериальный лимфаденит) протекает аналогично тем же вариантам острой хирургической патологии брюшной полости другой этиологии. Также возможно развитие сопутствующей внеабдоминальной симптоматики (артралгии, экзантема, гиперемия мягкого неба, малиновый язык, увеличение печени).
Генерализованная форма отличается полисиндромностью проявлений: общетоксический (высокая лихорадка, головная боль, общая слабость, миалгии), диспепсический (боли в правой подвздошной области, тошнота, рвота, неустойчивый стул), катаральный, экзантематозный (со 2–3 дня отмечают разнообразную экзантему на туловище и конечностях, захватывающую ладони и подошвы), артралгический. При длительной бактериемии эта форма может проявиться в виде гепатита, пиелонефрита, пневмонии.
Вторично-очаговая форма имеет в своей основе иммунопатологические реакции. Самый частый вариант- артритический, который протекает в виде полиартрита с последовательным вовлечением в процесс крупных и мелких суставов. Поражение конечностей несимметричное, возникают интенсивные боли, в области суставов наблюдается отек, гиперемия, на рентгенограмме отсутствуют деструктивные изменения суставных поверхностей.
Узловая эритема как вариант вторично-очаговой формы характеризуется образованием единичных или множественных плотных безболезненных подкожных узлов с четкими границами, локализующихся на голенях, бедрах и ягодицах.
Синдром Рейтера выражается сочетанием 3-х синдромов: поражение суставов, мочевыводящих путей, глаз.
Псевдотуберкулез имеет свои особенности течения. Заболевание обычно протекает в генерализованной форме по смешанному варианту. Инкубационный период длится от 3 до 18 дней, но чаще составляет 5–7 суток. В начале заболевания на первый план выходят симптомы интоксикации, боли в животе, артралгии, редко диспепсические проявления, также наблюдаются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, гепатолиенальный синдром, развиваются отеки. В период разгара заболевания появляется экзантема, которая носит скарлатиноподобный характер, локализуется на лице, шее, конечностях, включая ладони и подошву. Сохраняются симптомы интоксикации, артралгические проявления и гепатомегалия.
Осложнения
Осложнений может быть множество: миокардиты, гепатиты,холециститы, панкреатиты, спаечная кишечная непроходимость, гломерулонефрит, перитонит, аппендицит и прочие.
Как правило, иерсиниозы имеют благоприятное течение и заканчиваются выздоровлением, за исключением септического варианта, который в 50 % заканчивается гибелью пациентов.
Диагностика
Сразу необходимо провести бактериологическое исследование. Материалом для посева служат фекалии больных, моча,мокрота, кровь, желчь. Примерно с 8 суток можно провести серологическое исследование — РНГА. Диагностический титр АТ -1:160 и более.
В настоящее время проводят полимеразную цепную реакцию -ПЦР. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со многими заболваниями. Например, гастроинтестинальная форма во многом схожа с течением сальмонеллеза, ПТИ, но, в отличие от них, при иерсиниозах диарея, которая более выраженная и длительная, сочетается с артралгией, экзантемой, небольшой гепатомегалией.
Полиартрит при иерсиниозе отличается асиметричным поражением и гиперемия над пораженными суставами выражена меньше. Иерсиниозный гепатит отличается от вирусного более коротким периодом желтухи и гепатомегалии.
Лечение
На период интоксикации и при тяжелых формах заболевания обязательным является постельным режим. Диета- стол No4. Этиотропная терапия включает в себя:
– фторхинолоны: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин- 0,4 2 раза в сутки;
– цефалоспорины 3 поколения: цефепим, цефтриаксон
– аминогликозиды- гентамицин 0,240 г 1 раз в сутки.
Дезинтоксикационную терапию проводят, регидроном, оралитом, также глюкосоланом, цитроглюкосоланом.
При артралгической форме назначается ибупрофен 0,2 3 раза в сутки, индометацин 0,25г 2–3 раза, диклофенак 0,025–0,05г 3 раза в сутки.
Литература:
- Методическое пособие под общей редакцией главного инфекциониста МЗ РСО-Алания, академика Нью-Йоркской академии медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА, кандидата медицинских наук, доцента Отараевой Б. И.
- Инфекционные болезни и эпидемиология В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико, Б. К. Данилкин
- Е. П. Шувалова и соавт. Инфекционные болезни- М.1990
