Анализ годового отчёта врача-психиатра-консультанта в туберкулёзной больнице за 2020 год

Проведён количественный и качественный анализ деятельности врача-психиатра-консультанта ТБ им. А. Е. Рабухина Департамента здравоохранения г. Москвы за 2020 г. с целью выявления закономерностей и тенденций, сравнения с аналогичными показателями за 2019 г. По результатам исследования были сделаны выводы и внесены предложения и рекомендации по усовершенствованию взаимодействия подразделений больницы с психиатрической службой и мерам стимулирования работников.

Ключевые слова: туберкулёзная больница, туберкулёз, психиатрия, пациент, консультация психиатра, психические и поведенческие расстройства, психофармакотерапия.

За последние 3 года удалось собрать и упорядочить электронную базу данных на многих пациентов, что упростило ведение медицинской документации и позволило оптимизировать время и частоту проведения консультаций. По сравнению с 2019 годом произошли изменения в организационно-штатной структуре больницы, что также отразилось на итоговой картине. В 2019 г. в течение 3 летних месяцев в больнице действовали 2 штатных психиатра-консультанта, а с сентября 2019 г. по настоящее время консультированием пациентов приёмного отделения, отделения реанимации и отделений общего типа в рабочие часы занимается врач-психиатр психиатрического отделения, совмещающий эту деятельность в своё основное рабочее время. Осмотр пациентов по окончании рабочего дня и в выходные дни проводит дежурный психиатр.

Осмотр пациентов проводился в добровольном порядке по назначениям лечащих или дежурных врачей, рекомендациям заместителей главного врача по медицинской части и психиатрии, решению лечебно-контрольной подкомиссии, а также в порядке самообращения пациентов. В медицинской карте стационарного больного оформлялась запись с указанием даты и времени осмотра, паспортных данных пациента, номера истории болезни и отделения, отражались основные данные субъективного и, по возможности, объективного анамнеза, описание психического статуса. Устанавливался диагноз согласно МКБ-10, давались рекомендации по тактике ведения и лечению пациента.

Целью исследовательской работы являлся количественный и качественный анализ основных показателей деятельности врача-психиатра-консультанта в туберкулёзной больнице за календарный 2020 год, обнаружение закономерностей и связей между полученными данными, а также аналогичными данными за 2019 год, внесение предложений и разработка рекомендаций по повышению качества оказания специализированной помощи и оценке труда работника (психиатра-консультанта).

Материал иметоды исследования. Настоящая работа построена на анализе ежемесячных отчётов врача-психиатра-консультанта и медицинских карт стационарного больного. Материалом послужили 12 ежемесячных отчётов с января по декабрь 2020 г., предоставленных заместителю главного врача по психиатрии к ознакомлению, а заместителю главного врача по экономическим вопросам — к назначению стимулирующей выплаты. В ежемесячном отчёте указывались такие стандартные для всех узких специалистов параметры, как номер консультации по порядку, Ф. И. О., пол и возраст пациента, номера отделения и истории болезни, психиатрический диагноз, проведённые манипуляции, наличие у пациента ВИЧ-инфекции. Делалась отметка о первичном или повторном осмотре в данную госпитализацию, вносились примечания.

Результаты исследования. Количество консультаций психиатра в 2020 г. (всего 668) по сравнению с 2019 г. (всего 559) значительно увеличилось. В связи с ухудшением эпидемиологической ситуации в стране и мире, появлением новой коронавирусной инфекции и объявленной ВОЗ пандемией изменился порядок поступления пациентов из других психиатрических и непсихиатрических больниц в ТБ им. А. Е. Рабухина. Согласно последним рекомендациям и приказам, пациенты, поступающие в наш стационар, из приёмного отделения направляются в обсервационные отделения для обследования на коронавирус. В связи с этим заметен отчётливый рост числа консультаций психиатра в отделениях № 4 (выполняет функции обсервационного с лета 2020 г.) и № 5 (инфекционное, боксовое) в течение последних 6 месяцев года (см. таблицу № 1). Это также свидетельствует о возросшей нагрузке на психиатра-консультанта, т. к. теперь большинство пациентов переводятся в психиатрические отделения № 2 и № 10 (психиатрическое отделение, в т. ч. с ВИЧ-инфекцией и 30 женскими койками) ТБ им. А. Е. Рабухина после окончания периода обсервации, а не поступают напрямую из приёмного отделения после осмотра дежурного психиатра, как было в предыдущие годы [1]. Основной причиной консультации в отделениях № 4 и № 5, а также в приёмном отделении, являлось решение вопроса о необходимости и порядке госпитализации пациента в психиатрическое отделение. Среди отделений, обращения которых за консультацией, как правило, связаны с жалобами пациента на состояние психической сферы и особенностями его психического состояния и поведения, лидирует отделение № 12 (отделение для ВИЧ-инфицированных больных, в т. ч. для больных менингитом). Это можно объяснить частым сочетанием у пациентов с туберкулёзом и ВИЧ психического расстройства и различных химических аддикций (синдром зависимости от алкоголя и/или различных ПАВ) [2]. Такие пациенты осматриваются психиатром-наркологом в плановом порядке или при подозрении на употребление ПАВ. В случае неэффективности лечения у нарколога дополнительно пациентов осматривает психиатр. Обращает на себя внимание большая доля лиц (286 консультаций, более 1/3 от всех осмотренных пациентов) с ВИЧ-инфекцией, которые осматривались не только в специализированном отделении № 12, но и в приёмном отделении, и в обсервационных. Активно осматривались пациенты отделения лёгочного туберкулёза № 3 (в т. ч. диагностическое, без бактериовыделения), № 6 (с бактериовыделением, в т. ч. с множественной лекарственной устойчивостью), № 1 (отделение длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулёза). Регулярно консультировались пациенты в приёмном отделении (ПО) и отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Тяжёлые абстинентные состояния и интоксикации на фоне употребления ПАВ, эпизоды спутанности сознания являлись показанием для перевода в отделение реанимации с целью проведения дезинтоксикационной, дегидратационной и антипсихотической терапии. Назначение психофармакотерапии было рекомендовано примерно в 80 % случаев, в других 20 % оставлялась запись — «в седативной терапии не нуждается». В отношении 75 % пациентов следовало провести дополнительные консультации других узких специалистов (как правило, психиатра-нарколога, медицинского психолога и невролога).

Таблица 1

Менее 1/3 от количества всех консультаций составляли повторные в данную госпитализацию осмотры (см. таблицу № 1, предпоследний столбец). Для таких больных указывались катамнестические сведения, отражалась динамика в их состоянии по сравнению с предыдущим осмотром.

Таблица 2

Распределение осмотренных пациентов по нозологии.

В нозологическом плане по-прежнему [1] преобладают пациенты с органическими расстройствами личности и расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых (см. таблицу № 2).

У многих пациентов, независимо от их принадлежности к диагностической рубрике МКБ-10, отмечались неврозоподобные расстройства: астенические, астено-субдепрессивные, истерические. Часто они возникали на фоне тяжёлого соматического состояния пациента, выраженной дыхательной недостаточности и, как следствие, гипоксии головного мозга, что затрудняло применение у таких пациентов медикаментозной седации и требовало в первую очередь психокоррекционной и психотерапевтической поддержки с привлечением медицинского психолога и психотерапевта. Как правило, подобные состояния без тяжёлого преморбида кодировались как реакция на тяжёлый стресс и расстройство адаптации. Особое внимание уделялось суицидальной превенции [1].

Отметим активную занятость психиатра-консультанта и дежурных психиатров в диагностике и терапии наркологических расстройств, таких, как острая алкогольная и наркотическая интоксикация, синдром отмены алкоголя с делирием.

Делирии, не связанные с употреблением ПАВ, возникали в основном у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне менингитов и энцефалитов различного генеза (ВИЧ, туберкулёз, токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, микст-инфекции и др.) и требовали в первую очередь проведения комплексных диагностических и лечебных мероприятий неврологом, фтизиатром, инфекционистом, реаниматологом, психиатром.

Пациенты с тяжёлыми психическими расстройствами, такими, как параноидная шизофрения, деменция, умственная отсталость, осматривались уже на этапе приёмного или обсервационных отделений и своевременно переводились в психиатрические отделения. Значительно выросло количество пациентов, направленных в психиатрические отделения после консультации врача-психиатра. Всего по решению врача-психиатра-консультанта в психиатрические отделения было госпитализировано 209 пациентов. В 2020 г. было 2 случая недобровольной госпитализации пациентов в психиатрическое отделение (оба — переводом из отделения № 6). В одном случае потребовалась организация индивидуального сестринского психиатрического поста в обсервационном отделении.

Из трудностей, с которыми пришлось столкнуться психиатру-консультанту, отметим следующие: отсутствие в отделении медицинской карты стационарного больного при представлении пациента на консультацию или отсутствие явки самого пациента (как правило, в тот же день пациента консультируют другие узкие специалисты, а время осмотра не фиксировано и варьирует в зависимости от занятости врача и срочности консультации), отсутствие в истории болезни записи об обосновании консультации. Также встречались дефекты оформления заявки на консультацию: отсутствие в заявке номера отделения, чёткого указания на причину и цель консультации. В целом, большинство консультаций можно признать обоснованными и своевременными, однако в некоторых случаях дублировались функции психиатра и нарколога, а осмотр многих соматически и неврологически тяжёлых больных был затруднён в связи с тяжестью основного заболевания. Определённую проблему представляет обеспечение непсихиатрических отделений психотропными препаратами: отсутствие необходимых нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов в отделении при их наличии в аптеке, разрыв во времени между назначением препарата и его получением в отделение. Существуют проблемы в обеспечении аптеки больницы хорошо зарекомендовавшими себя в пограничной психиатрии препаратами, назначение которых в условиях общесоматических отделений более целесообразно по опыту применения и эффективности, чем назначение препаратов т. н. «большой психиатрии».

Выводы:

1. Работа психиатра-консультанта несёт физическую и эмоциональную нагрузку, требует хорошей профессиональной подготовки и глубоких знаний и опыта по диагностике и лечению как психических, так и соматических и неврологических заболеваний. В связи с наличием основной работы по курации пациентов в психиатрическом отделении № 2 и высокой напряжённостью труда, считаем завышенным норматив консультаций в 7 пациентов в день. Психиатр-консультант на оптимальном уровне справляется со своими обязанностями, о чём говорят основные статистические показатели.
2. По сравнению с предыдущим годом отмечен рост количества консультаций, рост числа пациентов, нуждающихся в переводе в специализированные психиатрические отделения. Фактически на психиатра-консультанта возлагаются функции врача приёмного отделения. Клиническая картина и нозологическая структура контингента туберкулёзной больницы остаётся стабильной и соответствующей известному портрету среднестатистического больного туберкулёзом [3, 4].
3. На консультацию психиатру направляется большое количество ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов, недообследованных на коронавирус.
4. Сохраняется необходимость в улучшении лекарственного обеспечения отделений общего типа.

1. В дальнейшей работе необходимо придерживаться всех нормативных документов. Продолжить внедрение новых лекарственных средств, новых методов обследования, лечения и реабилитации.
2. Ходатайствовать перед заместителем главного врача по экономическим вопросам и главным бухгалтером о доплатах за консультирование пациентов с ВИЧ и Covid-19, о снижении норматива консультаций.
3. Заведующим отделений общего типа рекомендовано вносить в ежегодные заявки отделений на имя заведующего аптеки по их лекарственному обеспечению основных психофармакологических препаратов с учётом потребности в них.

Литература:

1. А. Г. Животов, Д. А. Животова. Анализ деятельности врача-психиатра-консультанта в туберкулёзной больнице// Молодой учёный. 2019. № 34 (272), с. 25–28.

2. Е. Ю. Зубова. Туберкулёз лёгких в психиатрических стационарах// Вестник ТГУ, т.17, вып.1, 2012. С.256–262.

3. О. Д. Баронова. Автореферат диссертации по медицине на тему «Особенности выявления, клинического течения и эффективность лечения туберкулёза легких у больных с психическими заболеваниями, проживающих в психоневрологических интернатах», Москва, 2009 г.

4. М. Г. Рогачева, Т. С. Кокарева. Туберкулёз у лиц, страдающих психическими расстройствами//Социс. 2001. № 11.