В данной статье ставится задача рассмотреть этапы лечения и материалы, которые используются при лечении среднего кариеса на приеме стоматолога-терапевта любого частного кабинета или клиники. Данная тема актуальна, т.к. многие врачи, работающие в государственных лечебных учреждениях, из-за нехватки времени, отведенного на прием пациента, вынуждены иногда пренебрегать этими правилами.
Ключевые слова: зуб, этап, пломбировочный материал, резиновый экран, лечение среднего кариеса, полость рта, ткань зуба, материал, полость, фирма.
Для достижения успешного лечения и предотвращения последующих рецидивов и осложнений в стоматологии особенно важно соблюдение последовательности каждого этапа лечения. Хорошие результаты лечения также зависят от умения врача-практика использовать материалы по назначению, учитывая их характеристику и методику применения.
Средний кариес (K02.1 — Кариес дентина) – это одна из форм кариеса, характеризующаяся поражением твёрдых тканей зуба, с нарушением эмалево-дентинной границы. Очень часто протекает бессимптомно, так как не вовлечена пульпа зуба, поэтому быстро переходит в более серьёзные формы. Но если же удалось обнаружить, то лучше начать его лечение в ближайшее время, соблюдая представленные в статье этапы и выбирая правильные качественные материалы, обеспечивающие долговечность и устойчивость пломбы в полости рта.
1 этап. Начать лечение лучше всего с обезболивания, чтобы снизить риск появления болезненности при препарировании, и обеспечить комфорт пациенту, в кресле, во время процедуры. Для этого подойдут препараты артикаинового ряда, с наступлением анестезирующего эффекта через минуту после введения и продолжительностью действия 60 минут, которые редко дают аллергические реакции и побочные эффекты, в виде тошноты, головной боли, головокружения:
2 этап. На этом этапе производят удаление мягкого и твёрдого зубных отложений, остатков пищи с причинного и рядом стоящих зубов (если есть возможность, то лучше провести профессиональную гигиену полости рта) для предотвращения заноса микробных агентов в полость и тем самым предотвращения рецидива. С этой целью используют ультразвуковой наконечник для удаления над- и поддесневых зубных камней, а также очищения межзубных промежутков.
Для очищения вестибулярной, язычной, жевательной(режущей) поверхностей применяют специальные щетки и пасты. Хорошей пастой является профессиональная паста Cleanic™ фирмы Kerr. Она имеет высокую чистящую и полировочную способность, благодаря содержанию в ней перлита, который способствует высокоэффективному и в то же время бережному очищению поверхности зуба, а также укреплению эмали и защите от кариеса, благодаря содержанию фторида Na 0,10 % и фторида Ca 0,15 %. Ещё она способствует снижению скорости появления нового налёта. Чистка поверхности зуба проводится в течение 7 секунд. 1 порции пасты на щетке хватает на очищение 3-х зубов.
3 этап. Производится подбор реставрационного (пломбировочного) материала. Важно четко подобрать оттенок, максимально приближенный к естественному цвету, тем самым не нарушая эстетический вид пациента. Предпочтительно в утренние часы, в условиях естественного освещения, также в помощь врачу прилагается шкала Vita, особенно для фронтальной группы зубов. В дополнение к этому нужно правильно определить цвет опака для непрозрачной основы зуба. При затруднениях с выбором оттенка опака предпочтителен более темный цвет, так как в случае ошибки цветовую гамму проще корректировать наложением более светлого композита.
4 этап. Приступают к препарированию кариозной полости, которое включает раскрытие, расширение, некротомию и формирование. Его производят шаровидными, конусовидными, цилиндрическими, фиссурными бурами с использованием турбинного наконечника с охлаждением. Раскрытие и формирование полости зависит от расположения кариозного дефекта и выбора врачом метода препарирования. Среди них наиболее эффективным считается механический, позволяющий полностью подготовить полость к пломбированию. К нему относятся метод «профилактического расширения» по Блэку и метод «биологической целесообразности» по И.Г Лукомскому.
При завершении формирования полости для пломбы важно, чтобы дно и стенки не были слишком тонкими, переходили одна в другую под углом (имеет как бы ящикообразную форму), для лучшего внесения пломбировочного материала. Полость должна быть хорошо очищена от пигментированных тканей, чтобы устранить риск развития рецидива. Края эмали без нависающих краёв, ровные и гладкие со сформированным фальцем (скосом), под углом 45 градусов для более лучшего прилегания пломбы и плавного её перехода в ткани зуба.
5 этап. Изоляция зуба от слюны. Этот этап важен тем, что на изолированной рабочей поверхности происходит более лучшее прилегание пломбы к полости зуба. Отграничить можно с помощью ватно-марлевых турунд, но врачи современных частных кабинетов предпочитают использовать коффердам (латексная пластина квадратной формы, размером 15х15 см). Среди них хорошую характеристику имеют коффердамы фирмы BLOSSOM. Они обладают непревзойденной эластичностью и прочностью. Листы имеют гладкую и матовую поверхности. Первая всегда обращена к пациенту и обеспечивает скольжение по поверхности изолируемых зубов. Матовая сторона обращена непосредственно к врачу, она не отсвечивает от стоматологического светильника.
Техника наложения на примере одного зуба [4 стр.11]: Выбирают и припасовывают кламмер (накладывают на зуб в пришеечную область). Пробивают отверстия в резиновом экране с помощью пластины с разметкой и пробойника.
Края отверстия в резиновом экране растягивают и фиксируют на «крылья» кламмера (дуга кламмера располагается дистально), который, в свою очередь, устанавливается в определенном положении щипцами. Резиновый экран фиксируется рамкой. Кламмер накладывают на зуб вместе с резиновым экраном (зуб, на который накладывается коффердам, виден в отверстии экрана). Фиксируют кламмер на зубе и снимают края экрана с «крыльев» кламера для плотного охвата зуба.
Для более лучшей изоляции можно обработать края коффердама, прилегающие к зубу, любым жидкотекучим материалом светового отверждения.
6 этап. Медикаментозная обработка.На основе наблюдений лучше всего использовать препарат «Consepsis» фирмы Ultradent [5] — ароматизированный 2 % раствор хлоргексидина глюконата с рН 6,0. Проведенные исследования показывают, что обработка препаратом не оказывает влияния на силу адгезии. Замедляет деструкцию коллагеновых волокон, ингибирует коллагенолитическую активность протеаз. Раствор вносят в полость на 30–60 секунд, затем полость промывают и хорошо высушивают. Не рекомендуется использовать перекись водорода, так как атомарный кислород, освобождающийся в полости рта при обработке, может ингибировать адгезивные системы.
Также на этом этапе, если необходимо, производится установка матриц и клиньев для восстановления анатомической формы зуба.
Этап наложения изолирующей и лечебной прокладки не рассматривается, так как при лечении поверхностного и среднего кариеса фотокомпозитными материалами с бондинговыми адгезивными системами, они не требуются.
7 этап. Протравливание. Препаратом выбора в России является гель, 37 % ортофосфорной кислоты, для протравливания дентина и эмали Травекс-37 от фирмы Омега Дент [3]. Благодаря своей консистенции он плотно фиксируется на поверхности, обеспечивая хорошее протравливание, не стекает и не подсыхает. Гель наносится путем выдавливания на обрабатываемый участок тканей зуба (протравливание эмали 15–30 сек, дентина 15 секунд), после чего хорошо промывается направленной струей воды в полость, а остатки собираются пылесосом. Зуб высушивают воздухом до появления меловидной поверхности на эмали. В результате чего поверхность эмали приобретает шероховатость и открываются дентинные канальца, что создает лучшую среду для работы адгезивной системы.
8 этап.Внесение адгезива. Адгезив (бонд) — химическое соединение, обеспечивающее образование связи между тканями зуба и пломбировочным материалом [2]. В наше время существует множество хороших бондов, среди которых можно выделить Bond Force 5 ml фирмы Tokuyama Dental [3], обладающий хорошей адгезией к тканям зуба, коротким временем нанесения. В его основе 3D-SR мономер,который создает равномерный и прочный адгезивный слой, обеспечивающий хорошую фиксацию пломбировочного материала и предупреждает послеоперационную чувствительность.
Капля бонда наносится на апликатор, вносится в полость и равномерно распределяется по стенкам с помощью струи воздуха из пустера.Отсвечивается лампой в течение 10–20 секунд.
9этап. Пломбирование. Многообразие реставрационных материалов, имеющихся на сегодняшний день, дает врачу возможность выбрать тот, который будет отвечать требованиям и с которым ему будет удобнее работать. Большей популярность пользуются фотокомпозитные материалы, среди которых материалы Estelite фирмы Tokuyama Dental [3]. Они универсальны и подходят как для реставрации фронтальных, так и боковых зубов. Имеют хорошую палитру цветов и способность подстраиваться под цвет зубов, что обеспечивает легкость в выборе оттенка. Отлично полируются, имеют устойчивый блеск и удобную консистенцию.
Admira Flow фирмы VOCO [3] обладает оптимальной текучестью, низкой усадкой, хорошей биосовместимостью и адгезией к стенкам полости, отличными цветовыми показателями.
Пломбировочный материал вносится в полость послойно (опаковый слой, слой дентина, эмалевый сой) и равномерно распределяется с помощью штопфера, зонда и набора различного вида гладилок. Каждый слой отсвечивается в течение 20 секунд. Последний эмалевый слой завершает моделировку зуба и приближает его к исходному виду. Здесь очень важно правильно подобрать оттенок,чтобы зуб не выделялся на фоне остальных и не просвечивал дентинный слой. После окончательной моделировки зуб засвечивается в течение 30–40 секунд.
До начала финальной обработки зуба из полости рта убираются все конструкции: коффердам, матрицы и клинья.
10 этап. Обработка пломбы.Это завершающий этап лечения, на котором выявляются имеющиеся преждевременные контакты между плобой и зубом антагонистом, а также нависающие края, с помощью копировальной бумаги. Пациент сагитальными, трансверзальными и постукивающими движениями челюстей оставляет красящий пигмент бумаги на поверхности пломбы. Самые интенсивные участки сошлифовываются тонким цилиндрическими и конусовидными борами, до устранения дискомфорта у пациента.
После ликвидации всех дефектов приступают к полировке зуба с помощью полировочных дисков различной степени абразивности, проходя ими по всем поверхностям пломбы. Если же пломба установлена на контактной поверхности, то можно воспользоваться металлической или пластиковой штрипсой. Она устанавливается в межзубный промежуток и спиливающими движениями удаляет остатки пломбы и полирует труднодоступные поверхности.
В завершение вся поверхность зуба обрабатывается полировочной пастой. Можно также воспользоваться пастой Cleanic™ фирмы Kerr, указанной выше, или пастой Detartrine Z фирмы Septodont, обладающей хорошим абразивным действием, не повреждающей эмаль и тонко полирующей пломбу.
Таким образом, на основе наблюдения за лечением среднего кариеса у пациентов и работой врачей можно сделать вывод, что в наше время вылечить средний кариес и предотвратить развитие более грозных его осложнений не представавляет труда, а ассортимент материалов делает это лечение вполне доступным для каждого. Важно лишь соблюдать каждый из этапов и грамотно подобрать материал.
Литература:
- Максимовский Ю. М., Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия [Электронный ресурс]: учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 480 с. — ISBN 978–5-9704–3589–2 — Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435892.html
- Е. В. Боровский, В. С. Иванов, Ю.М Максимовский, Л.Н Максимовская. Учебник-Терапевтическая стоматология-М.,2001
- Стоматологические товары [Электронный ресурс,режим доступа http://dentashop.ru/]
- Коффердам: состав, назначение, клинические аспекты применения: учеб. — метод. пособие / Ю. С. Кабак. − Минск: БГМУ, 2009. — 24 с.
- Медикаментозная обработка кариозных полостей [Электронный ресурс, режим доступа https://dentaltechnic.info/index.php/obshie-voprosy/vosstanovleniekontaktnyhoblastejzubovspomoshyumatrichnyhsistem/2817-medikamentoznaya_obrabotka_karioznyh_polostej.html]
- Бежанишвили Г. Г., Ширшикова А. А., Алыхова Н. Д., Плешкова Т. П., Укустов А. М. особенности лечения среднего и глубокого кариеса // международный студенческий научный вестник.–2018.–№ 1.;
- url: http://www.eduherald.ru/ru/article/view?id=18034.html
