Антибиотикорезистентность: взгляды и практика рекомендаций использования антибиотиков работниками фармации в Узбекистане

Актуальность. Антибиотикорезистентность — естественная биологическая эволюция патогенных микроорганизмов, а человек — главный виновник антибиотикорезистентности. Неуклонное увеличение частоты встречаемости резистентности бактериальных патогенов к действию антибиотиков представляет собой реальную угрозу для здоровья народонаселения Мира. Проблему антибиотикорезистентности бактериальных патогенов эксперты Всемирной организации здравоохранения рассматривают как угрозу глобальной стабильности и национальной безопасности. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в Соединенных Штатах более 2 миллионов человек ежегодно заболевают инфекциями, которые устойчивы к антибиотикам [2,с.23]. Исследования, проведенные в России, позволили установить, что в 2013 году антибиотикорезистентные штаммы составляют не менее 16 % циркулирующих бактериальных патогенов. Исследования, проведенные в США, свидетельствуют о постоянном росте количества детей — носителей MRSA, доля которых в настоящее время превысила 10 % детской популяции. Массовое и бесконтрольное, а часто неправильное их применение привело к ускорению мутаций и возникновению устойчивых бактерий в невиданных ранее масштабах. К сожалению, ситуация, которая сложилась, во многом вызвана безответственным отношением всего общества (как больных, так и врачей, работников фармации) к антибактериальным препаратам. Злую шутку сыграла привычка самостоятельно принимать антибиотики по любому поводу, при малейшем намеке на инфекцию. По оценкам американских ученых, в каждом втором случае антибиотики принимаются неоправданно или без рекомендации врача [2,с.23]. Быстрой селекции антибиотикорезистентных штаммов бактериальных патогенов способствуют как безрецептурный доступ к приобретению антибиотика, так и нерациональное использование антибактериальных средств [2,с.24]. Именно поэтому проблема преодоления устойчивости микроорганизмов к препаратам, которые чаще всего используются в клинической практике, сегодня является такой актуальной. С чем связано такое серьезное отношение к данной проблеме? Что в настоящее время человечество может противопоставить такому стремительному росту устойчивости возбудителей? Создание новых антибиотиков? К сожалению, нет. Инновационные антибактериальные препараты выводятся на фармацевтический рынок относительно редко, а устойчивость к ним развивается, наоборот, очень быстро.

Сегодняшний антибактериальный кризис имеет ещё одну особенность, которая заключается не только в формировании резистентности огромного количества микроорганизмов, но и в отсутствии препаратов, даже самых современных, к которым бы рано или поздно не формировалась устойчивость тех или иных возбудителей. Более того, появились бактерии, резистентные ко всем существующим на сегодня антибиотикам. Если в прошлом фармацевтическая промышленность решала проблему устойчивости путем производства более эффективных антибиотиков, то сегодня не существует никаких принципиально новых классов антибиотиков, пригодных для клинического применения в ближайшее время, а разработка новых препаратов обычно занимает около 10–15 лет [2,с.24].

Единственным выходом сегодня является рациональное использование уже имеющихся в нашем арсенале антибиотиков, что позволит не только удержать рост резистентности к ним микроорганизмов, но и повысить эффективность лечения инфекционных заболеваний. В разрезе проблемы антибиотикорезистентности и борьбы с возбудителями инфекционных заболеваний уместно вспомнить слова профессора факультета генетики и микробиологии Женевского университета Jean Claude Pechere: «Бактерии правят миром, они являются доминирующей формой жизни. Чтобы успешно бороться с бактериями, нужно научиться вести себя так, как ведут себя они. А бактерии всегда живут и взаимодействуют в популяции, для них характерны глобальные и скоординированные действия» [2,с.24].

В Узбекистане антибактериальные препараты широко применяются и свободно могут приобретаться в аптечной сети без рецепта, несмотря на наличие законов, запрещающих их продажу без назначения врача.

Цель исследования: изучить профиль знаний, отношений и практик применения антибиотиков среди работников фармации.

Материал иметоды исследования. Разработаны инструменты (вопросники) для проведения обследования определенных целевых групп — работников фармации. Опрос включал оценку области знаний, отношений и практик по 4 разделам: раздел A — вопросы для работников фармации об опыте работы, последнем курсе повышения профессиональной; раздел B — знания респондента в области применения антибиотиков при респираторных инфекциях, побочных эффектов и рисков применения антибиотиков для здоровья населения: раздел C — бытующие взгляды и убеждения в отношении антибиотиков; раздел D — практики потребления, рекомендаций и назначений антибактериальных препаратов. Опросы проводились на русском языке, включая вопросы с альтернативными ответами и градации степени согласия по шкале Ликерта. Данные опросов были введены интервьюерами в формат Excel, а затем экспортированы в SPSS для статистического анализа. Данные по каждому вопросу опросника были проанализированы по среднему значению и по частоте встречаемости, с составлением кросс-таблиц для демографических вопросов. Опросили 98 работников аптек, расположенных за пределами территории медучреждений в различных территориальных зонах Узбекистана.

Результаты иих обсуждение. Проведенное исследование по оценке практик использования антибактериальных препаратов показало, что антибиотики являются самым востребованным «товаром» среди населения. 57,1 % работников фармации абсолютно согласны с утверждением, что «большинство наших клиентов уверены, что антибиотики нужны при кашле, простуде и гриппоподобных симптомах», что и заставляет их обращаться в аптеки. По данным работников фармации до 86,7 % пациентов «всегда», «в большинстве случаев» и «часто» обращаются в аптеки за приобретением антибиотиков без рецепта и до 79,6 % пациентов приходят за антибиотиками без предварительной консультации врача.

Поставленный перед респондентами-фармацевтами вопрос «Существует ли какие-нибудь риски для здоровья населения, связанные с употреблением антибиотиков?» показал, что 76 из 98 опрошенных работников фармации (77,6 %) подтвердили наличие существующих рисков при использовании антибиотиков и 22 из 98 опрошенных (22,4 %) отрицали их наличие или затруднялись ответить. Наиболее часто работники фармации соотносят применение антибиотиков с развитием проявлений диареи 74,5 % (73 из 98 опрошенных), тяжелых аллергических реакций 55,1 % (54 из 98 опрошенных), кандидозного стоматита 39,8 % (39 из 98 опрошенных), сыпи 38,8 % (38 из 98 опрошенных), рвоты/тошноты 34,7 % (34 из 98 опрошенных), развитие устойчивости /резистентности к антибиотикам 34,7 % (34 из 98 опрошенных) и головных болей 19,4 % (19 из 98 опрошенных). Как не удивительно, но работники фармации не имеют настороженности в том, что с применением антибиотиков связано развитие резистентности к антибиотикам и в ранге факторов по значимости ей отведено последние место. Необходимо отметить, что вне зависимости от признания рисков для здоровья от антибиотиков или их отрицания факт низкой настороженности в отношении антибиотикорезистентности остается крайне высоким и лишь одна треть (35,5 %) или одна четвертая доля фармацевтов определяет ее значимость (22,7 %).

Изучение уровня доступности работников фармации к информации по клиническим рекомендациям в назначении антибиотиков (показания, дозы, выбор препаратов) показал, что 62 из 98 опрошенных работников (63,4 %) подтверждают утверждение о доступности к информации и лишь 36 из 98 опрошенных (36,6 %) отмечают ограниченный доступ к достоверной информации. Результаты проведенного исследования показали, что руководством к советам по применению антибиотиков пациентам от работников фармации были «всегда», либо в «большинстве случаев», либо «часто»: клинические протоколы (29,6 %), учебники (24,5 %), фармацевтические справочники (61,2 %), интернет (63,3 %), обучающие материалы фармакологических компаний (73,5 %), опыт коллег (60,2 %) (рис.1).

Анализ утверждений работников фармации об источниках, которыми они руководствовались при даче советов к применению антибиотиков показал среди них низкий удельный вес источников с высоким уровнем достоверности данных (клинические протоколы и учебники) и крайне высокий процент источников с малым уровнем достоверности (обучающий материал фармакологических компаний, интернет и опыт коллег подходов применения антибиотиков). Видимо данный факт и обусловил то, что в определенных клинических ситуациях большинство работников фармации проявляют ошибочное мнение и в 73,5 % заблуждаются в своих утверждениях, что «антибиотики помогают быстрее выздороветь при бронхите» и в 71,4 % — что «антибиотики помогают снизить частоту осложнений при острых респираторных инфекциях». Анализ градаций утверждений мнения в зависимости от доступности к достоверным источникам информации выявил особенности в утверждениях работников фармации (рис.2–3).

Рис. 2. Градации мнений, что «антибиотики помогают быстрее выздороветь при бронхите»

Отмечено, что фармацевты в своем большинстве имеют ошибочные мнения в отношении применения антибиотиков, в частности при острых респираторных инфекциях. Однако, фармацевты, отмечающие наличие ограниченного доступа к информации в 3,5 раза чаще не согласны с утверждением, что «антибиотики помогают быстрее выздороветь при бронхите» и что является правильным их мнением. Аналогичны и градации их утверждений, что «антибиотики помогают снизить частоту осложнений при острых респираторных инфекциях» (рис.3).

Рис .3. Градации мнений, что «антибиотики помогают снизить частоту осложнений при острых респираторных инфекциях»

Изучение вопроса отношений к антибиотикам и оценка факторов, повышающих вероятность рекомендаций к назначению антибиотиков работниками фармации, показало, что имеются глубокие заблуждения по данной ситуации (табл.1).

Таблица 1

Характеристика факторов, повышающих вероятность назначения антибиотиков,% (n=98)

Как видно из представленных данных таблицы 2, очень сильно решающими и сильно решающими факторами к рекомендациям назначения антибиотиков фармацевтами являются: гнойные выделения из носа (31,6 %), продуктивный кашель с зеленой или желтой мокротой (25,5 % и 35,7 %, соответственно). К сильно решающим и умеренно решающим факторам рекомендациям назначения антибиотиков фармацевты относят продолжительность симптомов простуды более 3–4 дней (33,7 % и 31,6 %), а также — утверждение пациента, что «ему/ей в прошлый раз при таких же симптомах стало лучше после назначения антибиотиков» (31,6 % и 29,6 %). Эти факты определяются как необоснованные в назначении антибиотиков, повышая риск развития резистентности к ним. Среди большинства фармацевтов распространена твердая уверенность в том, что если в течение острой респираторной инфекции мокрота или выделения из носа изменились и стали из прозрачных мутными и из белых — желтыми или зелеными, это — признак бактериальной суперинфекции, что требует антибактериальной терапии. На самом деле, клиническими исследованиями доказано, что эти изменения вида мокроты/слизи являются вторичными и связаны с клетками воспаления и с отслаиванием поврежденных клеток, выстилающих просвет дыхательных путей, что является частью процесса естественного течения вирусной инфекции. Необходимо рассеять это, бытующее среди работников фармации, заблуждение, чтобы снизить необоснованное потребление антибиотиков. Точно так же, продолжительность кашля во время простудного заболевания или острого бронхита, без сопровождающих его повышений температуры и изменений физикальных данных, не является показанием к назначению антибиотиков. Тем не менее, многие респонденты назвали этот фактор, оказывающим значительное влияние на их решение назначить антибиотики, отражая «порочные» стереотипы назначения антибиотиков работниками фармации: при ОРВИ в 48,9 % случаях, при остром бронхите в 75,5 %, при кашле более 3-х дней в 51,0 % случаев, при кашле более 7 дней в 75,5 % случаев и при повышении температуры неясной этиологии в 66,3 % случаев (табл.2).

Таблица 2

Моделирование клинической ситуации «Я, вероятно, буду рекомендовать антибиотики: взрослым при кашле более 5 дней, при нормальной температуре» показало, что 27,5 % фармацевтов поступят так «всегда», «в большинстве случаев» или «часто», а при клинической ситуации «Я, вероятно, буду рекомендовать антибиотики: взрослым с гнойным насморком более 5 дней, при нормальной температуре» — 68,3 % поступят так «всегда», «в большинстве случаев» или «часто» (рис.4).

Рис. 4. Градации рекомендаций по клинической ситуации применения антибиотика

Нами проанализированы данные моделирования клинических ситуаций в зависимости от доступа к медицинской информации и знаний о возможных рисках от антибактериальной терапии (табл.3, 4).

Таблица 3

Результаты моделирования клинической ситуации взависимости от доступа кмедицинской информации

Анализ результатов не дал достоверных различий в обоснованности использования антибиотиков в предложенных клинических ситуациях в зависимости от доступа к медицинской информации, и они отразили достаточно высокий процент их необоснованной рекомендации 29 % и 71 % как при имеющимся доступе к информации, так и без него — 25 % и 61,1 %.

Таблица 4

Анализ результатов не дал достоверных различий в обоснованности использования антибиотиков в предложенных клинических ситуациях в зависимости от признания рисков от приема антибиотиков, и они отразили достаточно высокий процент их необоснованной рекомендации 32,8 % и 72,4 % как при признании возможных рисков и опасностей приема антибиотиков, так и без признания — 9 % % и 4,5 %.

Результаты опроса показали, что те средства (парацетамол, НПВС, муколитики, средства растительного происхождения, иммуностимуляторы и витамины), которые являются более значимыми при острых инфекциях верхних дыхательных путей в большинстве случаев остаются без внимания для рекомендаций пациентам. Результаты опроса показали, что при обращениях с ОРВИ фармацевтами рекомендуются парацетамол в 52 % случаев, НПВС — в 59,2 % случаях, муколитики- в 69,8 % случаях, иммуностимуляторы — в 39,8 % случаях и витамины — в 49 % случаях. (рис. 5).

Рис. 5. Градации рекомендаций по применению препаратов, показанных при острых инфекциях верхних дыхательных путей

Отношение фармацевтов к рекомендациям использования антибиотиков зачастую связаны с человеческим фактором как потребителей антибиотиков, так и их коллег, представляющих услуги (табл.5).

Таблица 5

Характеристика поведенческих факторов,% (n=98)

До 37,7 % фармацевтов подтверждают, что им трудно давать рекомендации не принимать антибиотики при острых респираторных инфекциях, потому что другие фармацевты советуют их принимать, а также 37,7 % фармацевтов утверждают, что им трудно давать рекомендации не принимать антибиотики, когда пациенты их просят, даже если антибиотики не показаны.

Заключение. Знания, отношения и практика использования антибиотиков на уровне поставщиков медицинских услуг в лице работников фармации, отражают серьезные проблемы, приводящие к росту необоснованного и нерационального применения антимикробных препаратов. Учитывая частоту, с которой пациенты консультируются с фармацевтами по поводу лечения, не обращаясь к врачу они должны быть включены в целевую аудиторию национальной стратегии поддержки рационального применения антибиотиков. Исследование отразило острую потребность в повышении уровня знаний фармацевтов в вопросах правильного применении антибиотиков, побочных эффектах и рисках антибиотикотерапии, что требует разработки и предоставления работникам фармации лаконичных, научно-обоснованных руководств по антибиотикотерапии при распространенных заболеваниях. Кроме того, фармацевтов следует обучить критической оценке маркетинговой информации и обучающих материалов, распространяемых фармацевтическими компаниями, учитывая частоту, с которой они обращаются к таким материалам. Полезным источником информации могут быть приложения к фармакологическим справочникам и мини-справочники, так как фармацевты зачастую получают информацию именно из справочников. Обучение фармацевтов должно поддерживать научно-обоснованные подходы к рекомендациям по антибиотикотерапии и альтернативному симптоматическому лечению. Необходимо проводить обучение фармацевтов навыкам эффективного общения с потребителями, позволяющим рекомендовать соответствующее случаю лечение и объяснить, почему нужен или не нужен антибиотик, что с большой вероятностью позволит снизить уровень потребления антибиотиков. Также проводимые образовательные тренинги должны быть направлены на обучение фармацевтов чутко реагировать на нужды пациента, в то же время не позволяя желанию пациента повлиять на рекомендации по поводу антибиотикотерапии.

1. Синопальников А. И., Романовских А. Г. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: рекомендации для практикующих врачей// Дыхание. Пульмонология и оториноларингология.-2012.-с-2–14.
2. Проблема антибиотикорезистентности и возможности фитотерапии в лечении респираторных инфекций у детей /С.Кривопустов, Т.Крючко, А.Абатуров// Современная педиатрия.- 2014.- 1(57).- с. 23–28.