В статье рассматривается проблема добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Исторические аспекты необходимости получения согласия на медицинское вмешательство. Отмечены нормативно-правовые акты РФ, регулирующие получение согласия на медицинское вмешательство. Сделан вывод об актуальности проблемы информированности пациента в поле юриспруденции и врачебной этики, а также выделена проблематика самого процесса получения согласия и необходимость корректировки норм, регламентирующих этот процесс.
Ключевые слова: добровольное информированное согласие, вред, врачебная этика
В последнее время медицинская деятельность находится в процессе постоянного реформирования, связано это прежде всего с развитием медицины как отрасли, появлением новых технологий, расширением видов медицинских услуг, а отсюда возникает необходимость создания такого правового обеспечения медицинской деятельности, которое прежде всего защищало бы как исполнителя медицинских услуг (медицинское учреждение и врача), так и пациента, находящегося в зоне риска получения вреда здоровью.
Основным, законом, регулирующим медицинскую сферу, является Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы) [2]. Реализацией информационных прав пациента и, одновременно, необходимым предварительным условием оказания медицинской услуги, согласно ст.20 Основ является информированное добровольное согласие пациента (его законного представителя) на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Под медицинским вмешательством законодатель понимает любые обследования и манипуляции, затрагивающие физическое или психическое здоровье пациента.
Обращаясь к истории, проблема информирования пациента занимала врачей еще многие века назад. В Древней Индии, посвящая во врачи, основным наставлением было следующее: «зная, что жизнь пациента подходит к концу, ты не должен говорить об этом, потому что если ты сделаешь это, то нанесешь удар пациенту и его близким». Гиппократ считал «многое от больного надобно срывать» [6, c.109]. А для советской медицины «святая ложь» была одним из основных начал медицинской деонтологии.
При том, стоит различать термины «информированное согласие» и «добровольное согласие». Первый термин возник еще в Германии в 1900 г, когда университетские клиники были обязано проводить все медицинские эксперименты с участием людей с обязательным получением от испытуемых письменного согласия. Добровольное согласие впервые упоминается в «Нюрнбергском Кодексе» — своде правил о проведении экспериментов на людях». В п.1 данного Кодекса впервые употребляет понятие «добровольное согласие» лица, вовлеченного в медицинский эксперимент [4]. В последствие в США в 1957 г. пациент в результате операции был парализован, что являлось осложнением проведенного лечения. А в судебном споре, потерпевший заявлял, что никогда бы не решился на операцию, зная, что возможны подобные осложнения [7, c.53].
Международные медицинские ассоциации считают добровольное информированное согласие важнейшим правом пациента, считая, что каждый имеет право на получение любого рода информации, которая позволит ему/ей активно участвовать в принятии решений относительно своего здоровья; эта информация является обязательным предварительным условием проведения любой процедуры и лечения, включая участие в научных исследованиях.
В СССР Декрет «О профессиональной работе и правах медицинских работников» предусматривал наличие согласия пациента, при том согласие пациента на медицинское вмешательство было необходимо только для хирургических манипуляций: «Хирургические операции производятся с согласия больных, а в отношении лиц, моложе шестнадцати лет или душевнобольных — с согласия их родителей или опекуна» [5].
В настоящее время в РФ действует Приказ Минздрава соцразвития России «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» [3], в Приказе представлены формы документа, но, скорее, они имеют общую рекомендательную форму, для каждого вида медицинского вмешательства необходимо дополнять и конкретизировать форму согласия. При этом возможны ситуации, когда медицинское вмешательство возможно без оформления согласия. Прежде всего, это неотложные ситуации в случае экстренной помощи пациенту, для устранения угрозы его жизни и здоровью, также неотложная помощь в отношении лиц, страдающих психическими заболеваниями. При том, требование письменной формы согласия на медицинское вмешательство, включающее всю информацию о медицинской услуге, методах, возможных последствиях медицинской услуги в виде побочных эффектов является обязательным для любой медицинской организации, а несоблюдение медицинским учреждением этих требований может привести судебным спорам с пациентами, а также является нарушением, ведущим к административной ответственности исполнителя медицинских услуг.
Согласие пациента на медицинское вмешательство не свидетельствует о том, что в случае наступления неблагоприятных последствий, медицинский работник не понесет никакой ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги. Кроме того, согласно гл. 39 Гражданского Кодекса РФ [1] (далее — ГК РФ), медицинский работник принимает на себя обязательство надлежащим образом оказать пациенту медицинскую услугу. В случае наступления неблагоприятных последствий для пациента, вследствие некачественной медицинской услуги применяются правила гл. 59 ГК РФ о возмещении вреда. Только в данном случае существует необходимость доказывания противоправности действий причинителя вреда и наличия причинно-следственной связи между действиями и наступившими последствиями.
Все же, не смотря на обязательное информирование пациента невозможно уйти от врачебно-этических проблем, как же поступить врачу если информация о здоровье пациента, методах оперативных вмешательств может значительно навредить его здоровью. К примеру, не редки ситуации, когда пациенту становится значительно хуже после объяснения сути его диагноза, методах лечения, последствия возможных оперативных вмешательств.
Итак, из вышесказанного можно выделить следующую проблематику:
– В случае надлежащего оформления добровольного информированного согласия, при причинении вреда жизни и здоровью пациента будет ли медицинская организация нести ответственность
– Что является «доступным» информированием пациента, каким образом определяется понимание его тех или иных медицинских терминов. Насколько доступным и понятным для каждого является информация, данная врачом
– В случае возникновения дополнительных медицинских манипуляций в процессе медицинского вмешательства при отсутствии возможности информировать пациента, каковы будут последствия для медицинской организации
– Каким образом информировать пациента если информация о методах лечения, последствиях медицинского вмешательства (возможно риск смерти) может навредить жизни и здоровью пациента
– Является ли отказ пациента от медицинского вмешательства абсолютным для медицинского учреждения. То есть может ли медицинское учреждение провести медицинское вмешательство без согласия пациента
Конечно, свободное осознанное согласие гражданина на медицинское вмешательство предполагает его ответственность за самостоятельное принятие решения, основанное на доступном, понятном объяснении медицинского работника о предстоящем медицинском вмешательстве. Надлежаще оформленное добровольное согласие во многом гарантирует защиту ответственности медицинского учреждения и врача, защиту прав пациентов и качество медицинских услуг.
Тем не менее, формальное введение стандартной формы добровольного информативного согласия недостаточно, требуется проработка процесса получения добровольного информированного согласия от пациента, ведь указанные выше проблемные вопросы довольно часто встречаются в судебной практике и вызывают у правоприменителей серьезные затруднения при их разрешении.
Литература:
- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ (с посл. изм. и доп. 28 марта 2017 г. № 39-ФЗ)// Собрание законодательства РФ. 1996. № 5. Ст. 410.
- Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября. 2011 г. № 323-ФЗ (с посл. изм. и доп. от 03 апреля 2017 г. № 61-ФЗ) // Российская газета. 2011. № 263.
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства с посл. изм. и доп. от 3 августа 2015 г. № 549н) // Российская газета. 2013. 5 июля.
- Нюрнбергский кодекс. Принят Нюрнбергским трибуналом после завершения Нюрнбергского процесса над нацистскими врачами в августе 1947 года. [Электронный ресурс].URL: http://www.psychepravo.ru/law/. (дата обращения 11.11.2016).
- Декрет ВЦИК, СНК РСФСР от 01.12.1924 «О профессиональной работе и правах медицинских работников» // Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс» (утратил силу)
- Семенюта Н. И., Арутюнова А. А.. Этическая дилемма: информирование пациентов в случае смертельных заболеваний //Бюллетень медицинских пресс-конференций. — 2017. — № 1. — С. 108–111.
- Флоря В. Н. Юридическое значение согласия пациента на медицинское вмешательство, повлекшее его гибель или тяжкие увечья // Медицинское право. — М.: Юрист, 2010, № 5 (33). — С. 50–55
