В обзоре подробно приведены мировые данные о материнской заболеваемости и смертности, связанными с искусственным прерыванием беременности, а именно хирургическим абортом. Во всем мире одним из наиболее безопасных методов искусственного прерывания беременности признан медикаментозный аборт. В России широкое внедрение данного метода прерывания беременности до сих пор остается проблематичным, достигая максимально 10–12 процентов с приоритетом коммерческих медицинских центров.
Материнская заболеваемость и смертность характеризуют статус репродуктивного здоровья женщин [7, 8]. Мировое сообщество оказалось перед острой необходимостью снижения материнской смертности и охраны материнства в целом.
По данным ВОЗ, во всем мире в период с 1990 по 2014 год материнская смертность снизилась на 45 % [12]. По данным Росстата, показатель материнской смертности в 2013 году составил 11,3 на 100 000 родившихся живыми — зарегистрировано 215 случаев материнской смертности.
В развитом обществе медицина располагает специальными знаниями и ресурсами, позволяющими предупредить значительную долю материнских смертей [15]. Ежегодно более 350 тыс. женщин умирают от управляемых осложнений, связанных с беременностью и родами. Основными осложнениями, которые предопределяют 80 % всех случаев материнских потерь в мире являются: 1) кровотечения; 2) инфекционные осложнения; 3) артериальная гипертензия (преэклампсия и эклампсия); 4) осложненный аборт [15].
Искусственное прерывание беременности угрожает жизни женщин. Материнская смертность после аборта остается высокой [4].
ВОЗ признала аборт серьезной проблемой здравоохранения многих стран. Проблема абортов для России также имеет национальный характер [1]. На территории РФ в год совершается свыше 1 млн абортов (по данным Росстата, в 2013 году 1 млн 12 тыс. женщин прервали нежелательную беременность искусственным путем в сроке до 12 нед.), больше, чем во всей Европе. Для прояснения масштаба проблемы обратимся к статистике. По данным Eurostat, коэффициент абортов в Швеции составил около 18 на 1000 женщин 15–49 лет (2010 г.), в Болгарии — 18 (2012 г.), в Румынии — 18,5 (2012 г.), в Эстонии — 25,5 (2013 г.). Количество абортов в России прогрессивно снижается — в 2010 году достигло общеевропейского уровня — 28,1 случая [15].
По экспертным оценкам количество абортов в 1,5–2 раза больше, чем сообщает официальная статистика, по зарубежным оценкам — в 3 раза [6].
При этом из прервавших беременность каждый второй аборт регистрировался у молодых женщин 20–29 лет, находившихся в наиболее репродуктивном периоде, почти 500 россиянок не достигли 15 летнего возраста.
В структуре всех искусственных прерываний хирургический аборт (ХА) опережал остальные — 71,6 %, ВА — 23,9 % артифициальных абортов, (медикаментозный аборт) МА – 6,1 % в 2012 году в России [15]. Требует также критического анализа привлечение при проведении так называемого «безобидного» мини-аборта в малых сроках беременности, кюретки [16].
Практически весь мир уже давно отказался от ХА, признав его «калечащей» операцией. Под термином «surgicalabortion» на сегодняшний день в иностранной литературе подразумевается прерывание беременности путем ВА [5]. По данным ВОЗ, мануальная вакуумная аспирация (ВА) — безопасный, дешевый способ прерывания беременности в сравнении с кюретажем [14].
МА является одним из наиболее безопасных методов искусственного прерывания беременности, который с 1988 г. внедрен в медицинскую практику в мире, а с 1999 г. — и в нашей стране [1]. Статистика свидетельствует о растущем в мире с каждым днем предпочтении МА [11]. В некоторых странах Европы доля медикаментозного прерывания беременности достигает 60 %, во Франции — до 80 %. В Америке каждый пятый аборт осуществляется медикаментозным способом. В России широкое внедрение данного метода прерывания беременности до сих пор остается проблематичным, достигая максимально 10–12 % с приоритетом коммерческих медицинских центров [10].
Таким образом, медико-социальная значимость абортов в России определяется его высокой распространенностью, значительным вкладом в структуру гинекологической заболеваемости, материнской смертности и демографических потерь.
Влияние искусственного прерывания беременности на здоровье женщины. Наличие аборта в анамнезе указывает на значительные нарушения в репродуктивной системе. Поэтому первородящие женщины с искусственным прерыванием беременности в анамнезе требуют самого пристального внимания врачей.
Большинство зарубежных и отечественных авторов считают, что ни один аборт не проходит бесследно для здоровья женщины и является главным повреждающим фактором репродуктивной системы [2, 6, 15]. Однако не все авторы сходятся к мнению об отрицательном влиянии искусственного прерывания беременности на репродуктивное здоровье. Так, по мнению ряда зарубежных авторов, аборт в анамнезе не оказывает существенного влияния на здоровье женщины. По данным исследования, проведенного в Финляндии с 2000–2012 гг., один аборт не оказывает негативного действия на репродуктивную функцию женщины. Систематический обзор и мета-анализ, проведенный Shah P. S., Zao J. (2011), также продемонстрировали отсутствие отрицательного влияния искусственного прерывания беременности на репродуктивное здоровье женщины, в то же время, обратив внимание на зависимость осложнений беременности от количества произведенных абортов.
Однако, по мнению отечественных авторов, ни одно оперативное вмешательство не несет столько опасности для здоровья женщины, как искусственное прерывание беременности [4, 7, 8]. Осложнения после аборта развиваются у каждой третьей женщины, их частота варьирует в пределах 16–55 %. Риск возникновения отсроченных осложнений (воспалительные заболевания гениталий, несостоятельность шейки матки, гематометра) значительно превышает аналогичный показатель ранних (кровотечение, перфорация стенок матки), составляя соответственно 10–35 % и 5–18 % [9, 10, 14]. Отдаленные осложнения (бесплодие, невынашивание беременности, хронические воспалительные заболевания половых органов, эндокринные нарушения, миома матки, эндометриоз) сопровождаются значительным ухудшением репродуктивного здоровья женщин [23, 20]. Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась искусственным абортом, достигала 58,7 %, что практически в полтора раза превышала популяционный показатель [14]. Кюретаж стенок матки неминуемо травмирует ткани, провоцируя воспалительный ответ, который в большинстве случаев имеет предпосылки стать хроническим. Аутоиммунные реакции зачастую оказывались основной причиной нарушения имплантации, невынашивания и бесплодия [2, 13]. Значительное увеличение количества неразвивающихся беременностей, самопроизвольных прерываний гестации за последнее десятилетие также является следствием ХА [11, 3]. Считают, что данные потери обусловлены, главным образом, хромосомными аномалиями или пороками развития, в 60 % случаев вызванными патологией бластогенеза, вследствие морфофукциональных нарушений в эндометрии, возникших после аборта [11].
В этом контексте очень интересны результаты морфологического исследования биопсийного материала, собранного у женщин на 13–14 день после различных методов аборта. Так, после кюретажа полости матки отмечались атрофия функционального слоя эндометрия, выраженные дистрофические и некротические изменения, фиброзирование стромы, а также диффузные воспалительные явления. Вышеперечисленные патологические изменения свидетельствуют о высокой степени травмы и резком замедлении регенеративных процессов эндометрия, вызванные выскабливанием слизистой матки. В сравнении с ХА при морфологическом исследовании биопсийного материала, собранного после ВА, наблюдалось более выраженное, но неравномерное восстановление маточного эпителия. Дистрофические, некробиотические и воспалительные явления также менее выражены в сравнении с кюретажем стенок матки. Следовательно, ВА является менее травматичным способом прерывания беременности, чем ХА, тем не менее обладает все-таки некоторым повреждающим действием на слизистую оболочку матки. Заслуживает внимание то, что в ходе гистологического исследования пайпель — биоптатов после МА установлено незначительное отставание регенерации маточного эпителия, к моменту биопсии слизистая оболочка матки полностью была эпителизирована.
Таким образом, вышеизложенное еще раз подтверждает то, что для реализации последующей репродуктивной функции важное значение имеет метод искусственного прерывания беременности.
По результатам многочисленных исследований авторы пришли к заключению, что, несмотря на меньшую эффективность МА (90–94 %) в сравнении с инструментальным удалением плодного яйца (94,5–100 %), МА позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством [2, 10]. Однако, в литературе все же встречаются работы, в которых отражено не только большое количество осложнений после МА, но и то, что частота таких осложнений как самопроизвольный выкидыш, эктопическая беременность, преждевременные роды значительно превышала аналогичные после ХА и ВА или развивалась в равной степени [2]. Так, согласно сравнительному анализу течения родов у женщин после МА и ХА, китайскими исследователями выявлена одинаковая частота предлежания, прикрепления плаценты и частая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).
По мнению ряда авторов, при прерывании беременности с помощью ВА, достоверно меньше наблюдались такие осложнения ХА как кровотечения, перфорация матки [5]. Так, А. К. Боронбаев (2011) в своем исследовании среди осложнений отметил кровотечение во время операции в 1,5 % случаев при ВА (для сравнения — в 3,5 % наблюдений при ХА); гематометра развивалась в 0,3 % и 0,9 % наблюдений соответственно; остатки продуктов зачатия — 1,4 % и 3,5 %; метроэндометрит — 3,6 % и 5,1 %; сальпингоофорит — 2,5 % и 3,2 % [1]. Так, в результате ретроспективного анализа безопасности этих двух методов, проведенного в США, установлено, что частота осложнений после ВА в несколько раз меньше, чем после ХА.
Также представляют большой интерес исследования, посвященные сравнительному анализу безопасности и эффективности ВА и МА. Результаты 16 систематических обзоров продемонстрировали одинаковую эффективность и безопасность медикаментозного и вакуумного прерывания беременности с задержкой очередной менструации до 49 дней [41]. Также, по результатам исследования, проведенного в Финляндии в 2000–2012 г.г., не выявлено статистически значимых различий по развитию осложнений, влияния на репродуктивное здоровье, течение и исходы последующей беременности при проведении ВА и МА.
МА давно уже признан мировым сообществом. МА позволяет значительно снизить общую частоту осложнений и избежать многих рисков ХА (риски и осложнения анестезиологического пособия, перфорация матки, инфекции, отсроченные осложнения).
Основываясь на данных доказательной медицины и мировом опыте, ВОЗ были предложены следующие методы искусственного аборта на ранних сроках беременности:
— медикаментозный метод с использованием мифепристона и одного из простагландинов. Метод эффективен при сроке до 6 недель аменореи (степень доказательности А) и продолжает обсуждаться возможность применения метода при сроке до 7–9 недель аменореи (степень доказательности А). Адекватное консультирование и последующий уход повышают надежность и приемлемость данного метода;
— ВА — хирургический метод, приемлемый при сроке беременности 7–12 недель (степень доказательности В).
Резюмируя вышеизложенное,+ новые малоинвазивные технологии прерывания беременности уменьшают травматизацию эндометрия, в связи с чем могут рассматриваться как условно безопасные. Таким образом, широкое внедрение в практику МА и ВА на ранних сроках является одним из важных методов сохранения репродуктивного здоровья у ППБ.
Литература:
- Козырева Т. Б., Лалалян Р.С, Кузмицкая Е. В. Влияние течения беременности и родов на общее состояние детей, рожденных на разных сроках гестации // Электронный научно-образовательный вестник Здоровья и образование в ХХI веке. — 2006. –Т.8. -№ 8. –С. 370.
- Лалаян Р. С., Козырева Т. Б., Кузьмицкая Е. В., Лепехина Д. А., Трухан О. В. Наблюдение за состоянием здоровья новорожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью в родильном стационаре // Электронный научно-образовательный вестник Здоровье и образование в ХХI веке. -2006. — Т.8. — № 9. –С. 441.
- Милованов А. П. Патология системы «мать-плацента-плод».- М.:Медицина,1999.-с.447
- Петров Ю.А Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии //Валеология. -2016. -№ 2. –С. 35–39.
- Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2016. -№ 5–5. –С.751–753.
- Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С. 386–392.
- Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита//Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. — 2011. -№ 6. –С. 110–113.
- Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями //Вестник российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. -№ 6. –С. 282–289.
- Радзинский В. Е., Костин И. Н., Архипова М. П. Статистическое зеркало нации. Репродуктивное здоровье и демографические показатели РФ в 2012 году//Status Praesens. – 2014. – № 01.-с.9–17.
- Петров Ю. А. Внутриматочная контрацепция / Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. –Ростов-на-Дону: издательство ростовского университета, 1990. — 176с.
