Показано, что у женщин, беременность которых завершилась искусственным абортом независимо от того хирургическим, медикаментозным или вакуумным методами, последующая гестация достоверно чаще осложняется угрозой ее досрочного прерывания. Установлено, что искусственное прерывание беременности, приводя к изменению реактивности матки, плацентарной площадки вследствие нарушений в нервно-мышечном аппарате матки, может быть причиной возникновения осложнений в родах. Аномалии родовой деятельности регистрировались у каждой пятой женщины после хирургического аборта и у каждой девятой — с медикаментозным абортом.
Многие отечественные и зарубежные ученые считают, что беременность после искусственного аборта независимо от методики его выполнения протекает с частыми отдаленными осложнениями — бесплодием, воспалительными заболеваниями матки и придатков [9, 2, 13].
По мнению большинства авторов, артифициальный аборт независимо от метода — хирургический или медикаментозный, достоверно отягощает течение последующей беременности, родов, послеродового периода [7].
Согласно работе Т. Н. Мельник (2009), несмотря на то, что медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках имеет минимальное негативное влияние на здоровье женщины, являясь альтернативой кюретажу, достоверных сведений о влиянии на течение и исходы последующей беременности недостаточны [10].
Вместе с тем, по данным ряда зарубежных авторов риск осложнений последующей беременности у женщин с искусственным прерыванием в анамнезе не выше, чем в популяции. Klemetti R. (2012) указывал на причинно-следственную связь с такими факторами как срок и метод прерывания беременности, наличие экстрагенитальных заболеваний, течение послеабортного периода и т. д. Также зарубежными авторами отмечена зависимость частоты осложнений последующей беременности только при наличии в анамнезе двух и более абортов.
В структуре осложнений гестации при наличии в анамнезе искусственно прерванной беременности абсолютно преобладали невынашивание и недонашивание [1, 7]. Как указали многие авторы, наиболее частым осложнением гестации у первородящих женщин с абортом в анамнезе не зависимо от его варианта является угроза досрочного прерывания беременности. В ходе исследования А. К. Боронбаева (2011) данное осложнение диагностировано практически в равной степени у первородящих женщин с хирургическим абортом (ХА), или медикаментозным абортом (МА) или вакуумным абортом (ВА) в анамнезе (46,5 %, 44,2 % и 44,8 % соответственно) [1].
В своем исследовании О. М. Колесникова (2013) продемонстрировала аналогичные данные. МА в анамнезе, равно как ХА, достоверно увеличивает частоту угрозы невынашивания и недонашивания при последующей беременности. Таким образом, у женщин, беременность которых завершилась искусственным абортом независимо от того хирургическим, медикаментозным или вакуумным методами, последующая гестация достоверно чаще осложняется угрозой ее досрочного прерывания [7].
Рядом отечественных авторов отмечено, что риск преждевременных родов у женщин с искусственным абортом в анамнезе в 1,5–4,0 раза выше, чем у первобеременных [1, 4]. Вместе с тем некоторые зарубежные авторы согласны с этим отчасти, связывая преждевременные роды только с травматичными абортами [11]. Как отмечается в ряде исследований, причиной недонашивания беременности у женщин, прервавших беременность искусственным абортом, может являться не только истмико-цервикальная недостаточность, но и первичная плацентарная недостаточность (ПН) вследствие дистрофических изменений эндометрия и гормональных расстройств, вызванных искусственным прерыванием беременности [12].
Анемию как осложнение гестации одинаково часто диагностируют у первичнородящих повторнобеременных (ППБ) и первобеременных [1, 7, 8]. Так, О. М. Колесниковой (2013) также не выявлено статистически значимых различий в частоте анемии у первородящих женщин, перенесших аборт независимо от его варианта (хирургического или медикаментозного) в сравнении с первобеременными [7].
При изучении частоты преэклампсии у ППБ отмечены крайне разноречивые данные. Так, по данным иностранной и отечественной литературы, выявлена зависимость частоты преэклампсии у женщин с наличием в анамнезе искусственного аборта, связанная с нарушением адаптационных механизмов при вновь возникающей беременности [3]. В то же время в других работах не выявили достоверных различий в частоте развития преэклампсии у ППБ в сравнении с первобеременными [1, 9]. Так, преэклампсия диагностирована у каждой пятой женщины с любым видом аборта в анамнезе (хирургический/медикаментозный/вакуумный).
В основе большинства перинатальных и ряда акушерских осложнений лежит ПН. Как свидетельствуют многочисленные исследования, в результате изменений условий для имплантации яйцеклетки после искусственного аборта формируется первичная ПН, которая приводит к синдрому задержки роста плода (СЗРП) [6, 12]. В свою очередь, СЗРП не только формирует перинатальную смертность (до 44 %) и перинатальную заболеваемость (100 %), но и является фактором риска короткой и плохой жизни. По данным исследования А. К. Боронбаева (2011), ПН и СЗРП выявлены у каждой третьей женщины с абортом в анамнезе независимо от характера прерывания беременности (32,5 % — после ХА, 39,5 % — после ВА и 36,2 % — после МА) [1]. Таким образом, по мнению А. К. Боронбаева (2011), ХА, МА и ВА в равной степени способствуют развитию ПН у ППБ [1].
Однако, согласно данным О. М. Колесниковой (2013), ПН была диагностирована у 51 % женщин с ХА, что в 1,6 раза чаще в сравнении с женщинами с МА в анамнезе — 32,2 %. СЗРП встречается практически одинаково часто у первородящих после ХА и МА (13,5 % и 9,2 %), что достоверно чаще в сравнении с первобеременными (4,5 %) [6, 7].
Искусственное прерывание беременности, приводя к изменению реактивности матки, плацентарной площадки вследствие нарушений в нервно-мышечном аппарате матки, может быть причиной возникновения осложнений в родах [1, 7]. Согласно мнению ряда авторов, у ППБ в сравнении с первобеременными в 2,0–2,5 раза возрастает вероятность развития аномалий родовой деятельности [1, 7]. По данным А. К. Боронбаева (2011), аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей женщины с ХА в анамнезе (30,2 %) [1]. В исследовании О. М. Колесниковой (2013) также отмечено, что у ППБ аномалии родовой деятельности чаще развивались в сравнении с первобеременными [7]. Обращает на себя внимание то, что выявлена коррелятивная достоверная зависимость от варианта прерывания беременности.
Так, аномалии родовой деятельности регистрировались у каждой пятой женщины после ХА (21,9 %) и у каждой девятой — с МА (11,5 %) [7]. Зарубежные авторы также сходятся к мнению, что искусственное прерывание беременности повышает риск аномалий родовой деятельности.
Многими исследователями отмечен более высокий процент абдоминального родоразрешения у ППБ. У данного контингента женщин в 2,0–3,0 раза чаще выявляется необходимость оперативного вмешательства [1, 10]. Согласно результатам анализа, произведенного А. К. Боронбаевым (2011), абдоминальному родоразрешению подверглись 27,9 % женщин после ХА, 19,0 % — после МА и 30,2 % женщин с ВА в анамнезе [1]. По данным О. М. Колесниковой (2013), частота абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения была достоверно выше у первородящих женщин с абортом в анамнезе [7]. Также прослеживается корреляционная зависимость от варианта проведенного аборта. Так, каждая третья женщина с ХА в анамнезе (29,2 %) подвергалась абдоминальному родоразрешению, в то время как частота операции кесарева сечения у женщин после МА составила 18,4 %.
У ППБ отмечено неблагоприятное течение последового и послеродового периодов вследствие дистрофических изменений эндометрия, перенесенного воспалительного процесса, нарушения нервно-мышечного аппарата матки, реактивности плацентарной площадки после искусственного прерывания беременности в особенности хирургического метода [1, 7].
Среди осложнений послеродового периода плотное прикрепление и дефект плаценты, а также гипотоническое кровотечение диагностированы у 10,4 % рожениц с ХА в анамнезе, что в 3,0 раза чаще в сравнении с женщинами, прервавшими беременность МА, и в 4,5 раза чаще в сравнении с первобеременными [7]. Плаценты у рожениц с искусственным прерыванием беременности в анамнезе характеризовались нарушением проницаемости соединительной ткани, увеличением количества инфарктов плацент в сравнении с первобеременными [1, 11]. При обследовании плацент у женщин с ХА в анамнезе отмечены распространенные воспалительные изменения, нарушения кровообращения, диссоциированное развитие ворсинчатого дерева и незначительные компенсаторные процессы. В отличие от женщин с ХА, плаценты женщин после МА характеризовались умеренно выраженными воспалительными изменениями, нарушением созревания ворсинчатого хориона и многообразием компенсаторно-приспособительных процессов [7].
Большинство авторов обратили внимание на неблагоприятное влияние искусственного прерывания беременности не только на течение последующей гестации и родов, но и на плод. Аборт является причиной снижения средних показателей массы новорожденного. Как отмечено рядом авторов, это связано с недонашиванием беременности, задержкой роста плода, которая встречается в 1,5–2,0 раза чаще у ППБ в сравнении с первобеременными [11]. Показано, что неблагополучно протекающие беременность и роды у первородящих с искусственным абортом в анамнезе оказывают влияние на течение периода адаптации новорожденного в большей степени в сравнении с первобеременными.
При оценке состояния новорожденных патологические синдромы в раннем периоде постнатальной адаптации диагностированы у каждого третьего ребенка от матерей с искусственным абортом в анамнезе (для сравнения, у каждого пятого, рожденного в результате первой беременности) [7]. Новорожденные от матерей с артифициальным абортом в анамнезе, независимо от того хирургическим или медикаментозным, достоверно чаще рождались с признаками задержки роста плода в сравнении с первобеременными [7]. Новорожденные от матерей с искусственным прерыванием беременности достоверно чаще имели нарушения периода ранней постнатальной адаптации. Так, асфиксия средней степени тяжести отмечена в 3,0 раза чаще у новорожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе в сравнении с рожденными детьми в результате первой беременности, нарушение мозгового кровообращения I-II ст. (смешанного генеза) в 2,3 раза чаще отмечалось у рожденных от матерей после ХА и МА в сравнении с рожденными от первобеременных [10]. Как предполагают многие авторы, первичная ПН после аборта приводит к снижению компенсаторно-приспособительных реакций и оказывает негативное воздействие не только на плод, но и на его постнатальное развитие.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что наличие искусственного аборта в анамнезе матери достоверно увеличивает риск развития хронической ПН, СЗРП, приводя к росту перинатальной смертности и заболеваемости. Рядом отечественных авторов также отмечено, что перинатальная смертность в группе первородящих женщин с искусственным абортом в анамнезе в 1,5 раза выше, чем у первобеременных [1, 7]. Вместе с тем анализ зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии достоверных различий в показателях заболеваемости и смертности в группах, рожденных от первой беременности и от повторных. Так, E. Sheiner c соавт. (2012), считают, что клиническое и неврологическое состояние детей не зависит от наличия искусственных абортов в анамнезе матери и заболеваемость у них примерно одинаковая. O. E. Iversen с соавт. (2013) также отметили отсутствие риска врожденных аномалий развития, родовой травмы, асфиксии новорожденного и неонатальной смертности после искусственного аборта матери.
В результате изучения данных об изменениях в фетоплацентарном комплексе и сопоставления их с течением беременности установлено, что признаки хронической ПН среди первородящих с искусственным абортом в анамнезе встречаются достоверно чаще, чем у первобеременных. По данным ряда авторов, у первородящих женщин с абортом в анамнезе хроническая ПН диагностирована в 25,0–30,0 % случаев, а СЗРП- в 5,0–9,0 % случаев [1, 6, 9].
Огромная медико-социальная важность проблемы ПН заключается в том, что не всегда в должном объеме удается добиться профилактики и коррекции с помощью только медикаментозной терапии [5]. Именно поэтому А. П. Милованов (2011), рассматривая ведущие механизмы патогенез хронической ПН, настоятельно подчеркивает необходимость изыскания новых медицинских технологий профилактики нарушения плацентарного кровообращения [11].
Литература:
- Боронбаев А. К. Репродуктивный потенциал женщин, перенесших различные виды медицинского аборта: Автореф. дисс....канд. мед. наук. — Казань, 2011. — 24 с.
- Гасанова С. Р. Роль фетоплацентарной недостаточности в развитии гестоза: Автореф. дисс....канд. мед. Наук. — М., 2011.- 26 с.
- Занько С. Н. Преждевременные роды: горизонты активных действий/ С. Н. Занько//Status praesens.-2013.-№ 2.- С.32–39.
- Клементе А. Х. М. Плацентарная недостаточность: современные способы прогнозирования и лечения: Автореф. дисс. …д-ра мед. наук. -М.,2012.- 46 с.
- Колесникова О. М. Особенности течения беременности и исходов родов у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов: Автореф. дисс. …канд. мед.наук.- М.,2013.- 25 с.
- Лебедев В. А. Патогенез и терапия железодефицитной анемии беременных //Трудный пациент.-2011.-Т.9.-№ 2–3.-С.8–15.
- Мельник Т. Н. Медицинские и организационные аспекты медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки. Автореф. дисс. …д-ра мед.наук. -М.,2009.- 48с
- Петров Ю. А. Дискуссионные вопросы внутриматочной контрацепции // Валеология. — 2016. -№ 3. -С.41–45.
- Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии //Валеология. -2016. -№ 2. — С.35–39.
- Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. -2016. -№ 3. –С. 113–118.
- Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. -2016. -№ 4. –С.9.
- Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита //Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. -2011. -№ 6. –С.110–113.
- Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина.- 2011. –№ 6. — С 274–276.
