Стандартизация в сфере здравоохранения, прежде всего, касается касаются классификации пациентов по их группам, по срокам лечения, она создавалась на основе анализа миллионов медицинских документов больных, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. Каждой патологии присваивались весовой коэффициент сложности лечения.
Ключевые слова: стандартизация, классификация больных, качества медицинской помощи
Health standardization primarily concerned classification of patients according to their groups, on terms of treatment, it was created on the based on the analysis of millions of medical documents patients, the presence or absence of comorbidities. Each assigned pathology the weighting factor of the treatment.
Keywords: standardization, classification of patients, the quality of health help
Стандартизация, также как и кластеризация требует своего осмысления через критический пересмотр понятийного аппарата, предпосылок и подходов к интерпретации.
Исходной логикой является то, что каждому человеку, который нуждается в определенной медицинской помощи, она должна быть оказана в объеме, регламентированном стандартами. Это железное требование современной медицины и здравоохранения. Акцентируемая задачей данного раздела нашей работы — постановка проблемы и определение приоритетов стандартизации медицинской помощи.
Основные постулаты стандартизации описаны в работах [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8] и др. Так вот, по определению авторов, а также по определению Международной организации по стандартизации (ИСО), стандартизация — это установление и применение правил с целью упорядочения деятельности в определенной области на пользу и при участии всех заинтересованных сторон. Применительно к системе здравоохранения — это деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении. Здесь все ясно.
Если обратиться к истории стандартизации в сфере здравоохранении, то известно, что первый опыт разработки медицинских стандартов относится к 60–70 годам, когда в США группа исследователей, возглавляемая Робертом Фиттером создала систему классификации пациентов по группам, одинаковым по характеру патологического процесса и уровню потребления больничных ресурсов, следовательно, и по стоимости лечения. На базе применения ЭВМ группа реализовала идею формирования стандартов медицинской помощи.
Основной принцип группировки базировался на том, что сроки лечения рассматривались в качестве зависимой переменной от основного диагноза, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний или осложнений, возраста, пола, проведения хирургических операций. Система создавалась на основе анализа нескольких миллионов медицинских документов больных, каждой патологии присваивался весовой коэффициент сложности лечения пациентов, что позволяет определить уровень использования ресурсов и стоимость лечения. Однако, во все времена возникали вопросы такого порядка: насколько «устойчивы» сами стандарты? От чего зависит их «неустойчивость» в качестве стандарта?
Из работ [9, 10, 11] и др. известно, что система стандартизации широко используется в США, в ряде стран Европы, Азии и Австралии для сравнительного анализа деятельности больниц на региональном, национальном и международном уровнях. В Европе несколько международных организаций (Совет Европы, Организация экономического сотрудничества и развития, Европейское бюро ВОЗ, Европейский союз, Европейский комитет по системам классификации больных и Европейский комитет по стандартизации) стимулируют исследования по внедрению этой системы в практическую деятельность больниц.
Аналогичные системы внедряются в Швейцарии, ФРГ, Бельгии и других странах. В Японии в основу классификатора положены не нозологические критерии, а лечебно-диагностические процедуры, измеренные в баллах. В Англии апробирован и используется автоматизированная система контроля качества и эффективности. Об этом упоминают в своих работах [12] и др. По их мнению, развитие этой системы связан с необходимостью оценки качества оказания помощи. Здесь все логично.
В РФ начало разработки медицинских стандартов относится к периоду внедрения нового хозяйственного механизма. Речь идет о 90-х годах. В условиях становления системы ОМС в 1990–1992 гг. были созданы отраслевые стандарты объемов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе. ФОМС также разрабатывались стандарты объемов медицинских услуг. Практика применения стандартов показывает их широкие возможности по проведению оценки не только качественных показателей, но и по использованию в расчетах стоимостных оценок, определению баланса между стоимостью и эффективностью медицинской помощи, по использованию в качестве единицы статистического учета.
Ряд исследователей, в числе которых [4, 5, 7, 8] убеждены в том, что внедрение в практику здравоохранения стандартов лечения вызывает определенные трудности, связанные с ресурсными возможностями учреждений здравоохранения. Как правило, рекомендации стандартов превышают объем медицинской помощи, число исследований и процедур, которые можно было бы провести пациентам даже при полном использовании всего оборудования, численности персонала и всех имеющихся финансовых ресурсов. В этих суждениях есть логика.
Работа по созданию стандартов в РФ началась в 1992 г., тогда же появился первый классификатор услуг. Первоначально эта деятельность осуществлялась совместно с ФОМС. В 1997 г. было принято решение о создании системы стандартизации в здравоохранении. В те годы были определены основные положения и принципы стандартизации, показана необходимость использования принципов доказательной медицины (ДМ) при разработке стандартов, а также результатов клинико-экономического анализа. В период 1998–2008 гг. была наработана нормативно-правовая документация, проведено обучение, вовлечены в эти процессы большое количество экспертных групп. Процесс был трудным и сложным. Стандарты либо быстро устаревали, либо не подавались идентификации.
Нужно отметить, что в каждой стране существуют собственные подходы и технологии стандартизации. Сегодня в мире нет единой системы стандартизации. Зачатки единой системы стандартизации сегодня появляются в Великобритании. Новые методы лечения спасают жизни, а значит, они должны присутствовать в стандартах. И проблему эту пока ни одно государство не решило. Поэтому, следует считать назревшим необходимость осветить проблемы стандартизации медицинской помощи и наметить пути их решения. В большей мере это касается медицинской документации.
Нужно понимание того, что стандартизация по сути является чуть ли не единственным критерием выверки эффективности того или иного медицинского вмешательства. Нужно учесть, что стандарты лечения содержат научно-обоснованные требования к необходимому набору медицинских назначений и манипуляций, правильности выполнения и результатам проведения, их реализация в практическом здравоохранении направлена на повышение качества медицинского обеспечения, защиты прав пациентов и медицинского персонала, гарантию необходимого объема и уровня медицинской помощи в условиях лимитированного финансирования системы ОМС посредством осуществления контроля качества медицинской помощи, критерием объективной оценки которого и являются стандарты.
Следует отметить, что стандарты оказания медицинской помощи, кроме перечисленного выше «общемедицинского», в практической деятельности имеют еще одно функциональное назначение — данные документы играют важную роль при определении условий наступления ответственности медицинских учреждений и их работников в случае оказания ими медицинской помощи ненадлежащего качества. Об этом указывают [12] и др.
Как показывает практика, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, выражающейся в дефектах лечебно-диагностического процесса, влекущих причинение вреда здоровью или жизни пациента, обусловлено, в том числе, несоблюдением стандартов оказания медицинской помощи. Казалось бы здесь все ясно. Однако, придерживаться стандартов в ряде случаев трудно и сложно. В особенности это касается травматологической практики, когда требуется оказывать медицинскую помощь в условиях дефицита средств и сил. Как быть в таких случаях?
Юристы, а ныне и эксперты ФОМС — народ непоколебимый. По их мнению, несоблюдение представляет собой отступление от предписанных стандартами требований и сводится к невыполнению, несвоевременному или ненадлежащему выполнению необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий, преждевременному, по сравнению с требованием стандарта, прекращению проведения лечебных мероприятий, неблагоприятно влияющих на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения, а также выполнению непоказанных стандартом мероприятий, не повлиявших на состояние пациента.
Поскольку стандарты лечения обязательны для применения при оказании медицинской помощи и медицинских услуг, в ситуации их несоблюдения можно говорить о невыполнении предписаний юридических норм, то есть поведении, нарушающем установленные правила. С правовой точки зрения действие или бездействие, заключающиеся в неисполнении установленных, нормами права требований, нарушающие субъективные права граждан, то есть имеющие противоправный характер, являются правонарушением.
Ряд авторов [13, 14, 15] считают, что одним из основных факторов стандартизации является соответствующая материально-техническая база ЛПУ.Как известно, в настоящее время существует разноуровневая система оказания медицинской помощи, отражающая отдельные региональные особенности. Значимые проблемы существуют на территориях, имеющих большую протяженность и неравномерное проживание населения в удаленных территориях региона. Как учитывать эти факторы?
Другой фактор стандартизации, это уровень кадрового потенциала ЛПУ. Как правило, в регионах укомплектованность медицинскими кадрами неравномерная, отмечается дефицит кадровых ресурсов. В этих условиях стандартизационные требования также трудновыполнимы.
В связи с вышеизложенным, нужно признать, что, к сожалению, до настоящего времени отсутствует система оценки клинической, экономической и социальной эффективности стандартов. Существующие подходы к контролю за реализацией стандартов позволяют судить об отсутствии системности и не определяют критерии эффективности.
Таким образом, ключевой проблемой при внедрении стандартов является отсутствие унифицированных подходов к внедрению стандартов и расчету их стоимости при необходимости управления качеством медицинской помощи.
Есть и противоречия в определении самого понятия «стандарт». По мнению одних, стандарт — это усредненный набор услуг, включая лекарства, расходные материалы, которыми должно располагать учреждение, оказывающее медпомощь. То, что по стандарту всегда должно быть в наличии, что не всегда реально. По определению МЗ КР стандарт — это то, что для пациента бесплатно, то есть по линии госгарантии.
Итак, нужно признать, что до сих пор еще нет адекватного соответствия нормативной и фактической стоимости оказанных медицинских услуг, нет и адекватных единиц их измерения. Так как эти измерения пока субъективны, то создаются условия для возникновения ситуаций, связанных с низким качеством оказываемых медицинских услуг. К сожалению, наличие сертификата у врача, к сожалению, не гарантирует стандартного уровня качества медицинской помощи потребителям.
В связи с вышеизложенным, необходима разработка системы мер воздействия на производителей услуг низкого качества в рамках государственного регулирования рынка медицинских услуг. В этом плане, стандарт является способом выражения критерия оценки качества медицинской помощи. По видам различают следующие стандарты:
Во-первых, стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся требования к основным фондам ЛПУ, кадрам, финансам, к используемым медикаментам, оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы здравоохранения разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них имеют национальный и даже международный уровень.
Во-вторых, стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи.
В-третьих, технологические стандарты (стандарты, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный и национальный стандарт.
В-четвертых, стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты регламентируют проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.). Как правило, эти программы являются законодательным стандартом.
В-пятых, медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт диагностики, лечения и стоимость медицинских услуг). Они чаще всего могут носить рекомендательный характер и используются как локальные.
В-шестых, комплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов организационных программ, регламентирующих деятельность определенной медицинской специальности или службы).
Нужно признать, что до сих пор, отсутствует унифицированная методика расчета стоимости стандартов. Практические попытки разработки таких документов в системе МЗ и ФОМС показали, что разрозненное их создание связано со значительными финансовыми расходами и временными затратами, и в то же время приводит к невысокому качеству в части унификации и соответствия современным достижениям медицинской науки.
С методологической точки зрения важно отметить, что в регионах республики существуют большие различия в методиках оценки качества предоставляемой медицинской помощи и стоимости медицинских услуг. Это связано с тем, что в настоящее время, во-первых, нет однозначно воспринимаемого определения для широко используемого термина «качество медицинской услуги», а во-вторых, не регламентированы критерии и требования к оценке качества выполнения медицинских услуг. Тем не менее, существует необходимость поэтапного внедрения стандартов медицинской помощи на региональном уровне.
Для достижения такой задачи необходимо, во-первых, определить приоритетные направления внедрения медицинских стандартов, в том числе на уровне регионов с учетом структуры смертности, госпитальной заболеваемости (задача № 1), а, во-вторых, разработать критерии оценки эффективности их внедрения в практическую деятельность ЛПУ (задача № 2).
При решении задачи № 1 рекомендуется определить выражение показателей и их индикаторы: вклада травматизм в структуру смертности (в %); вклада травм в структуру госпитальной заболеваемости (в %). Таким образом, при анализе травматизма в разрезе региональных особенностей и полученных результатов их ранжирования следует определить удельный вес травм, которые определяют структуру смертности и госпитальной летальности в регионе.
Для решения задачи № 2 рекомендуется использовать следующие показатели и индикаторы: наличие медицинских стандартов конкретной разновидности травм для учреждений I, II, III-го уровня (в %). Таким образом, решение второй задачи позволяет определить приоритетные стандарты для учреждений, необходимых для внесения в банк данных по травмам, обозначенных в задаче № 1.
Литература:
- Быкова Ж. Е. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений / Ж. Е. Быкова, Е. Л. Потемкин // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 9–10/48. — с. 12–15.
- Вялков А. И. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения / А. И. Вялков // Главврач. — 2005. — № 3. — с. 25–33.
- Белоусов Н. И. Развитие системы стандартизации в здравоохранении Белгородской области: научное издание / Н. И. Белоусов, Л. А. Чужикова, С. В. Пальваль // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Управление качеством. — 2008. — № 2. — с. 23–28.
- Вардосанидзе С. Л. Управление качеством лечебно-диагностического процесса с использованием медицинских стандартов (протоколов) / С. Л. Вардосанидзе, А. И. Лихота // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 2. — С.10–13.
- Семенов В. Ю. Проблемы управления качеством медицинской помощи / В. Ю. Семенов // Здравоохранение. — 2004. — № 3. — с. 20–25.
- Поляков И. В. Управление качеством работы медицинской организации / И. В. Поляков, A. C. Твердохлебов — СПб., 2007. — 208 с.
- Воробьев П. А. Дискуссия о стандартах на сайте МОООФИ: научное издание / П. А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Управление качеством. — 2008. — № 6. — с. 3–13.
- Ковалев Е. В. Роль медицинских технологий и стандартов в обеспечении качества медицинской помощи / Е. В. Ковалев // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. — 2008. — № 4. — с. 3–5.
- Елфимов П. В. Формирование технологической модели травматологической службы в крупном индустриальном центре / П. В. Елфимов, Н. Л. Кузнецова, А. В. Рыбин // Организация здравоохранения. Проблемы и решения. — 2002. — № 3. — с. 117–123.
- Пивень Д. В. Проблемы реструктуризации стационарной медицинской помощи / Д. В. Пивень, А. С. Купцевич // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 12. — с. 44–49.
- Наумов С. Ю. Инновационные технологии в управлении современной организацией / С. Ю. Наумов, Л. Д. Русанова, П. А. Зубарев, С.Ю Родионова. // — Саратов: ПАГС, 2008. — 233 с.
- Федорченко Б. Н. Управление качеством в здравоохранении и вопросы стандартизации медицинских услуг на региональном уровне / Б. Н. Федорченко, Ю. С. Красноперова, В. В. Луговой // Пробл. стандартизации в здравоохранении. — 2005. — № 5. — с. 11–15.
- Блохин А. Б. Организационно-правовой, имущественный и качественный анализ медицинского учреждения образца 1990–2003 гг. / А. Б. Блохин // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 6. — с. 10–13.
- Муратов А. А. Хирургия практикасын социалдаштыруу, дарттапма процесс ин индустриалаштыруу жана дарылоо ыгын жекелештируунун илимий негиздери: Автореф. дис…докт. мед. наук: 14.00.27 А. А. Муратов. — Бишкек, 2010. — 45 с.
- Нецепляев Д. А. Государственные и негосударственные лечебные организации: выбор горожан / Д. А. Нецепляев, В. А. Мажаренко // Социология города. — 2010. — № 4. — с. 24–28.
