Реформирование и модернизация здравоохранения в Кыргызстане (часть 2)



In the article the analysis of reform and modernisation of republican system of public health services under the program of Manas, Manas taalimi and the national program «Healthy nation» is made. It is noted essence of conducted modernisation, restructing in system Public health services. It is noted importance and efficiency the specialised help to the population on an example of the ortopedo-traumatologic help to the population. It is indicated ways of perfection of this service

Keywords: Traumatology and orthopedy, reforming and modernisation in public health services, the public health services organisation.

Методология — это логическая организация деятельности человека состоящая в определении цели и предмета исследования, приоритетов, подходов и принципов в его проведении, выборе методов, определяющих наилучший результат в целях оптимизации. Именно методология позволяет осуществить правильный выбор, постановку и формулирование цели и задач. Когда речь идет о пациенте и медицинском персонале, которые связаны между собой сложными и противоречивыми отношениями, основанными на интересах, ценностях, мотивах и установках, то без методологии трудно их разрешить.

Предметом исследования является проблема. Проблема — это реальное противоречие, требующее своего разрешения [18]. Функционирование системы управления характеризуется множеством разнообразных проблем, которые выступают как противоречие стратегии и тактики оптимизации травматолого-ортопедической службы, условиями ее функционирования и развития, соотнесения их с возможностями конкретного коллектива, квалификационного уровня персонала, потребностей в инновациях и пр.

Следующей составляющей в содержании методологии исследования являются подходы. Подход — это ракурс исследования, это как бы исходная позиция, отправная точка, с которой исследование начинается и которая определяет его направленность относительно цели. Подход может быть аспектным, системным и концептуальным. Аспектный подход представляет собой выбор одной грани проблемы по принципу актуальности или по принципу учета ресурсов, выделенных на исследование.

Системный подход отражает более высокий уровень методологии исследования. Он требует максимально возможного учета всех аспектов проблемы в их взаимосвязи и целостности, выделения главного и существенного, определения характера связей между аспектами, свойствами и характеристиками. Концептуальный подход — предполагает предварительную разработку концепции исследования, т. е. комплекса ключевых положений, определяющих общую направленность, архитектонику и преемственность исследования.

Подход может быть эмпирическим, прагматическим и научным. Если он в основном опирается на опыт, то это эмпирический подход, если на задачи получения ближайшего результата, то прагматический. Наиболее эффективным является, конечно, научный подход, который характеризуется научной постановкой целей исследования и использованием научного аппарата в его проведении.

Методология исследования должна включать также определение и формулировку ориентиров и ограничений. Они позволяют проводить исследование более последовательно и целенаправленно [3, 4]. Ориентиры могут быть мягкими и жесткими, а ограничения — явными или неявными. Главную роль в методологии играют средства и методы исследования, которые можно разделить на три группы: формально-логические, общенаучные и специфические.

Формально-логические — это методы интеллектуальной деятельности человека, составляющей основу исследований управления. Общенаучные методы отражают научный аппарат исследования, определяющий эффективность любого типа. Специфические — это методы, которые рождаются спецификой систем управления и отражают особенность управленческой деятельности.

Сказанное выше аргументируется тем, что система не является простой суммой свойств, входящих в нее подсистем, а обладает новыми системными качествами. Система управления качеством медицинской помощи, как в республике, так и в регионе или конкретном городе, как совокупность элементов, находящихся между собой в определенной взаимосвязи (функциональной, информационной, материальной и др.), направленных на достижение вышеуказанных целей, входит в качестве подсистемы в систему более высокого порядка.

Исследователи выделяют следующие элементы системы оказания медицинской помощи: население; обратившейся больной; лечебно-диагностический процесс; пролеченный больной; экспертиза ФОМС; независимая экспертиза мэрии или областного управления здравоохранением; группа мониторинга качества помощи. Каждая из указанных подсистем имеет подцели своего уровня, которые в то же время выступают средством обеспечения цели вышестоящего уровня.

Критерии и методы их достижения являются специфическими для каждого конкретного уровня системы. В частности, для элемента «Население» важно выделить ряд факторов, прямо или косвенно влияющих на указанные критерии: во-первых, положительные факторы (здоровый образ жизни, мотивация к сохранению здоровья и др.); во-вторых, отрицательные факторы (наркомания, токсикомания, алкоголизм, рост криминогенных ситуаций и др.).

Для элемента «обратившейся больной» подцелью и главными критериями являются: во-первых, оптимальность условий удовлетворения этих потребностей (решение пациента или его родственников о месте получения, ожидаемой доступности, качестве и объеме предполагаемой медицинской помощи); во-вторых, гарантии прав пациента [8, 9, 12].

Для элемента «Лечебно-диагностический процесс» подцелями являются: во-первых, предоставление населению доступной медицинской помощи в объемах, гарантированных территориальной программой бесплатной медицинской помощи, в сроки и по тарифам; во-вторых, качеству и безопасности предусмотренными договорами об оказании медицинской помощи в ЛПУ в соответствии с установленными в регионе организационным и медицинским стандартам [10].

Главными критериями оценки результатов деятельности этой предметной области являются соответствие КМП требованиям стандартов, эффективность использования финансовых средств и ресурсов при соблюдении гарантий прав пациентов. Для элемента «Пролеченный больной» главными критериями оценки являются: во-первых, снижение уровня повторных обращений за медицинскими услугами; во-вторых, снижение числа жалоб и обращений пациентов в связи с некачественным оказанием медицинской помощи.

Итак, эффективные решения основываются на объективном анализе данных и правильной их интерпретации. Для этого требуется системный анализ и измерение количественных данных для принятия решений, основанных на фактах. Стандарт ИСО 9000 требует проведения мониторинга и измерений по всем элементам деятельности, включая процессы, проверки качества, а также удовлетворенность потребителей.

Как подчеркивалось выше, коммерционализация и индустриализация предполагает использование ресурсов медицинской помощи. Что означает ресурсный подход? Ресурсный подход делает акцент на то, что существует процесс «распределения ресурсов», который объясняет тот факт, что некоторым людям удается сохранять здоровье и адаптироваться несмотря на различные жизненные обстоятельства [20]. Ресурсные теории предполагают, что существует некоторый комплекс ключевых ресурсов, которые «управляют» или направляют общий фонд ресурсов. То есть «ключевой ресурс — это главное средство, контролирующее и организующее распределение других ресурсов» [21].

Коммерческая деятельность для бюджетного учреждения здравоохранения является дополнительным источником финансирования, позволяющим компенсировать дефицит финансирования со стороны ТУ ФОМС и со стороны бюджета, в нашем случае мэрии г.Ош, а также развивать материально-техническую базу учреждения и обеспечивать дополнительную материальную мотивацию медицинского персонала и его своевременную профессиональную подготовку (в нашем примере ЦТО).

В соответствии с законам КР «Об охране здоровья граждан КР», закреплено право граждан КР на обязательное и добровольное медицинское страхование, выбор медицинской страховой организации, выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе и за пределами постоянного места жительства. Однако, фактическое медицинское обслуживание населения осуществляется по участковому принципу.

Установление зон обслуживания и закрепления населения, за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями производится органами управления здравоохранением муниципальных образований в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства, с учетом численности, плотности возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий.

Нужно признать тот факт, что практически отсутствуют научные работы, посвященные особенностям разработки стратегии коммерческих подразделений, интегрированных в структуру муниципального учреждения здравоохранения, являющегося некоммерческой организацией [15].

Ряд исследователей в качестве одного из ресурсов, влияющих на используемые копинг-стратегии, предлагают конструкт «жизнестойкость» [2]. В этой связи, на наш взгляд, есть надобность прояснить такие понятия, как «копинг», «копинговые стратегии» (англ. coping, copingstrategy), которые обозначают то, что делает человек, чтобы справиться со стрессом. Понятие объединяет когнитивные, эмоциональные, поведенческие стратегии, которые используются, чтобы справиться с запросами обыденной жизни.

Между тем, речь идет о кардинальном изменении ценностей в связи с развитием процессов коммерционализация и индустриализация медицинской помощи, различным их восприятием и решением проблем, вытекающих из них. Co временем понятие «копинг» стало включать в себя реакцию не только на «чрезмерные или превышающие ресурсы человека требования», но и на каждодневные стрессовые ситуации.

Содержание копинга при этом осталось тем же: копинг — это то, что делает человек, чтобы справиться со стрессом: он объединяет когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, которые используются, чтобы справиться с запросами обыденной жизни [5]. Мысли, чувства и действия образуют копинг-стратегии, которые используются в различной степени в определенных обстоятельствах [6, 1].

Современная социальная действительность делает трудные ситуации важными элементами взаимодействия человека с окружающим миром. В многочисленных исследованиях совладающего поведения установлено, что факторами, влияющими на выбор стиля и стратегии совладающего поведения, являются как особенности ситуации и воспринимаемый контроль над ней, так и особенности личности [14].

По мнению ряда исследователей, чаще всего среди личностных детерминант называют: самооценку, самопринятие, локус контроля и уровень тревожности; возраст, пол и гендер; социальную компетентность, принадлежность человека к большому и малому социуму (этнической группе, социальному слою, профессиональному сословию и пр.), социальный опыт, приобретенный в семье, школе, коллективе и социальную роль [16].

Нужно отметить, что ресурсный подход предполагает, что владение и управление ресурсами и применяемые копинг-стратегии могут оказывать друг на друга взаимное влияние. Исследователи предлагают дихотическое разделение копинг-стратегий по принципу «работа с проблемой» / «работа с отношением к проблеме» [17, 19]. В настоящее время выделяют три вида эмоционального совладания на основе действия по совладанию: на регуляцию внутренней (переживаемой) эмоции; регуляцию поведения, связанного с переживанием эмоции; регуляцию контекста, вызывающего эмоцию.

Стратегии, направленные на решение проблем, в общем, являются более эффективными, чем стратегии, назначение которых — совладание с отношением индивида к проблеме. Но, как бы то ни было, исследования также свидетельствуют, что применение сразу нескольких способов совладания более эффективно, чем выбор только одного конкретного способа реагирования на ситуацию.

Как уже было сказано, эффективность копинг-стратегий зависит как от самой реакции, так и от контекста, в котором эта реакция осуществляется. Копинг-стратегии, неэффективные в одних ситуациях, могут оказаться вполне эффективными в других; например, стратегии, неэффективные в ситуации, которая неподконтрольна субъекту, могут быть эффективны в ситуациях, которые субъект способен контролировать и изменять в желаемую сторону [13, 7, 11].

Таким образом, качество медицинской помощи определяется как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи потребностям пациента (населения) современному уровню медицинской науки и технологии. К сожалению, до сих пор остается малоизученным вопросы стандартизации медицинской помощи, внедрения стандарта качества, инновационного менеджмента. Указанные вопросы напрямую связаны с кадровыми и профессиональными потенциалами, которые являются важными инструментами повышения качества оказания медицинской помощи населению, особенно в условиях коммерционализации и индустриализации медицины и здравоохранения. Однако, сдерживающим фактором внедрения кластерного подхода и стандартизации является, с одной стороны их малоизученность, а с другой — отсутствие сведений об их эффективности.

Литература:

1. Бултман Я. Защита прав пациента в Нидерландах // Материалы Международной научно-практической конференции — М., 1999. — С. 28–31.
2. Величковский Б. Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2006. — № 2. — С.8–16.
3. Воронин Ю. А. О методологических основах реформирования и оценки эффективности системы здравоохранения // Здравоохранение Рос. Федерации. — 1998. — № 6. — С. 16–18.
4. Галанова Г. И. Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населению // Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2000. — 45 с.
5. Горохова Л. М. Научно-обоснованные подходы к оптимизации акушерско-гинекологической помощи в крупном промышленном центре // Автореф. дис. …канд.мед.наук. — М., 2009. — 22 с.
6. Гурвич С. С., Петленко В. П., Царегродцев Г. И. Методология медицины. — Киев: Здоровье. — 1977. — 246 с.
7. Духанина И. В., Духанина М. В. Мотивационное управление лечебно-профилактическим учреждением // Главврач. — 2005. — № 7. — С.33–38.
8. Калининская A. A.,Шляйфер С. И. Развитие коечного фонда стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации // Здравоохранение. — 2000. — № 12. — С.11–15.
9. Карменов А. К. Анкетирование пациентов, как важный инструмент оценки качества медицинской помощи // Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы. — Саратов: СГМУ, 2007. — С.299–301.
10. Комаров H. B.,Комаров Р. Н. Оценка качества медицинской помощи на основе социологических опросов врачей и пациентов // Главврач. — 2005. — № 12. — С.44–45.
11. Кучеренко В. З., Соколов А. Г., Мартынчик С. А. Риск-менеджмент медицинского страхования // Экономика здравоохранения. — 2008. — № 1 (122). — С.5–15.
12. Лазарева Е. И. Кластерная политика эффективной интеграции региона в процесс качественного экономического роста // Экономический вестник Ростовского государственного университета. — 2006. — № 3. — С.283.
13. Лигер С. А. Формирование копинг-поведения студентов медицинского вуза и его влияние на личностно-профессиональное развитие врача // Автореф. дис.... канд. психол. наук. — Бишкек, 1997. — 23 с.
14. Маллаев А. М. Клиническая рискология тяжелых сочетанных травм и ранений // Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Бишкек, 2003. — 48 с.
15. Мингалева Ж, Ткачева С. Кластеры и формирование структуры региона / Мировая экономика и международные отношения. — 2009. — № 5. — С.100–105.
16. Муратов А. А. Хирургия практикасын социалдаштыруу, дарттапма процессин индустриалаштыруу Жана дарылоо ыгын жекелештируунун илимий негиздери // Автореф. дис…докт. мед. наук.- Бишкек, 2010. — 45 с.
17. Реан А. А., Бордовская Н. В., Розум С. И. Психология и педагогика. — СПб.: «Питер», 2000. — 432 с.
18. Сабанов В. И., Ивашева В. В. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи // Главный врач.- 1997. — № 1. — С.23–28.
19. Салтман Р. Б., Фигейрос Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: пер. с англ.—М.: ГЭОТАР. Медицина, 2000. — 432 с.
20. Серегина И. Ф. Качество и доступность медицинской помощи — суть реформы здравоохранения // Здравоохранение. — 2004. — № 12. — С.19.
21. Чуднов В. П., Купряшина Н. В. Проблемы муниципального здравоохранения на современном этапе и пути их решения // Главврач. — 2005. — № 12. — С.69–80.