Реформирование и модернизация здравоохранения в Кыргызстане (часть 1)



In the article the analysis of reform and modernisation of republican system of public health services under the program of Manas, Manas taalimi and the national program «Healthy nation» is made. It is noted essence of conducted modernisation, restructing in system Public health services. It is noted importance and efficiency the specialised help to the population on an example of the ortopedo-traumatologic help to the population. It is indicated ways of perfection of this service

Keywords: Traumatology and orthopedy, reforming and modernisation in public health services, the public health services organisation.

Реформа (лат. reformo) — преобразование, вводимое законодательным путем) — это коренной перелом устоявшихся процессов, традиций и пр., предполагающий существенные изменения в механизме функционирования объекта, возможна смена основополагающих принципов, ведущих к принципиально новому результату и получению принципиально нового объекта. Модернизация — (англ. Modern — обновленный, современный) — это перманентный процесс, осуществляющейся посредством проведения инноваций, реконструкции той или иной системы с целью ускорения развития [17, 22, 12, 20, 9].

Как известно, в ходе указанных процессов в Кыргызстане внедрены: система «Единого плательщика» в виде ФОМС, ответственного за покупку медицинских услуг; институт семейной медицины; осуществлена кластеризация и стандартизация медицинской помощи в рамках тех или иных служб; принципы частно-государственного партнерства; система государственной гарантии на бесплатную медицинскую помощь и пр.

По данным МЗ КР в ходе реформ и модернизации наметилась тенденция к увеличению финансирования здравоохранения, рост которого в 2006 году составил 10,6 %, а в 2010–13 %. Однако, по мнению экспертов, даже такой темп роста объема финансирования по-прежнему недостаточно, так как экономика страны по-прежнему не стабильная и слабая. На наш взгляд, в этой ситуации, конечно же, существенных изменений в системе здравоохранения не произошло и, по всей видимости, пока не произойдет, а потому, поиск и использование других ресурсов здравоохранения становится своевременным и актуальным.

По мнению многих исследователей, одним из главных ресурсов является то, что для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий предоставления качественной и доступной медицинской помощи населению необходимо повышать доходность, а следовательно, экономическую устойчивость ЛПУ, поэтапно внедрять платную медицину в целях снижения давления на бюджет здравоохранения.

Анализ литературы показывает, что на данном этапе развития здравоохранения оказание платных услуг должно быть перемещено в частные медицинские организации или в специально выделенные отделения и организации государственного здравоохранения. Между тем, видимо следует признать, что доходность, повышение экономической устойчивости ЛПУ и роста его конкурентоспособности — это, прежде всего, показатель управленческой состоятельности руководителей ЛПУ, а также функциональная состоятельность самого коллектива [7, 29, 30].

Нужно отметить, что Правительство КР и МЗ КР по примеру Правительства западных стран постепенно научились избегать необоснованных деклараций о полной бесплатности республиканского здравоохранения. Такой подход оправдан, так как медицинское обслуживание является самой дорогой, а потому даже не каждая экономически развитая страна, может объявить стопроцентную госгарантию на бесплатную медицину. Как известно, в КР объявлена программа государственных гарантий на предоставление бесплатной медицинской помощи лишь на определенную категорию потребителей. Считаем такой шаг оправданным с точки зрения инновационной экономики здравоохранения.

Как известно, в США, Израиле и других развитых странах широко используется частное страхование [35, 36, 34]. В частности, во Франции и Японии медицинское страхование является обязательным компонентом общей системы социального страхования [23, 32]. В Бельгии, Нидерландах, Люксембурге, Германии и Швейцарии правительство лишь регулирует деятельность различных независимых фондов, которые обозначены покупателями и реализаторами медицинских услуг.

Анализ показывает, что используются следующие варианты введения со-оплаты населения при получении стационарной помощи: доплаты вводятся только для работающего населения; лица, страдающие хроническими заболеваниями, освобождаются от доплат; доплаты вводятся за питание, гостиничные услуги; расчет доплат дифференцирован в зависимости от тяжести и длительности пребывания в стационаре; устанавливается лимит доплат по отношению к средней заработной плате на территории; пациент оплачивает установленный процент стоимости каждого дня госпитализации свыше установленного норматива срока стационарного лечения [35, 36, 34, 31].

Итак, в настоящее время большинство стран в своих схемах финансирования переносят часть финансовой ответственности на потребителя, то есть в форме со-оплаты части услуг. Соучастие в оплате услуг — это единовременная выплата, которую потребитель должен уплатить за каждую предоставленную услугу. В этом плане, здравоохранительная политика КР соответствует мировым стандартам [15].

Нужно учесть, что индивидуальные схемы со-оплаты отличаются друг от друга по природе финансовых договоренностей. В основном существуют три типа таких схем: во-первых, удержание или со-страхование; во-вторых, соучастие в оплате услуг по категориям населения. Co-страхование предусматривает оплату определенного процента от общей суммы самим пациентом.

Учитывая опыт других стран, введение платы больного как части оплаты стоимости собственного лечения, на наш взгляд, является более справедливым путем привлечения пациента для его лечения.

Важно отметить, что ОМС в КР, по сути, не является истинной моделью страхования, она выступает как разновидность государственной формы финансирования системы здравоохранения в условиях дефицита бюджетного финансирования [13, 10, 9, 16]. По мнению некоторых исследователей, обязательный взнос на ОМС по существу представляет некую разновидность обязательного государственного налога [16]. В указанном аспекте, в КР, к сожалению, основная часть (в среднем 75 %) населения проживающая в сельской местности в связи с отсутствием основного места работы не принимает участия в оплате средств ОМС [15]. По мнению ряда исследователей, средства ОМС не оказывают серьезного влияния на финансовое положение здравоохранения, так как их доля в расходах сектора в 2010 году составила всего 14 % [3].

В КР существуют изъяны функционирования системы ОМС. В частности, часть населения, представляющая коммерческую структуру и имеющая более высокие доходы, несмотря на принятие закона, обязывающего работодателей, независимо от форм собственности, платить страховые взносы, почти не охвачены системой страхования здоровья [13]. Отсюда и возникают предложения о передачи сбора средств ОМС на налоговые службы КР.

Кроме того, иностранные граждане, проживающие продолжительное время в Кыргызстане не имеют возможности страховать собственное здоровье. Между тем, по данным НСК КР их число превышает 200 тыс. человек. Нужно признать и то, что стоимость медицинских услуг, предоставляемых иностранным гражданам необоснованно высока, что способствует увеличению количества платежеспособных пациентов, вынужденных искать и обращаться к частнопрактикующим врачам, в обход государственных поликлиник [15].

Нужно признать, что имеющиеся в системе здравоохранения ресурсы, несмотря на проводимые реформы и модернизации, используются неэффективно. Речь идет о КМП, доступности услуг. Тем не менее, ОМС как система финансирования здравоохранения и управления КМП в большей или меньшей степени используется практически во всех странах мира и СНГ, поскольку это единственная возможность вневедомственной независимой экспертизы КМП и дополнительный источник внебюджетного финансирования здравоохранения [16, 19,13].

Многие исследователи подчеркивали, что существующая система оказания медицинской помощи в КР характеризуется, во-первых, избыточной сетью медицинских учреждений с низким материально-техническим оснащением, а во-вторых, доминированием стационарной помощи, низкой приоритетностью первичной медико-санитарной помощи [15].

Между тем, новые методы оплаты стационарных услуг за «пролеченный случай» приводят к искусственному увеличению количества госпитализаций и необоснованному назначению диагностических и лечебных процедур [20, 18]. К сожалению, анализ динамика роста госпитализаций в КР свидетельствует о том, что лечение в стационарах не сокращается, а напротив, увеличивается, что противоречит целям реформы и модернизации здравоохранения республики.

Для развития негосударственного сектора здравоохранения и создания рынка медицинских услуг МЗ КР разработана «Концепция частно-государственного партнерства в КР», согласно которой профессиональные медицинские ассоциации наделены высокими полномочиями в сфере контроля над системой негосударственного здравоохранения. Между тем, цивилизованный рынок частных медицинских услуг пока в КР представлен слабо, а сами профессиональные союзы не обладают должным уровнем деятельности [3].

Нужно признать, что в настоящее время стоимость медицинских услуг в частном секторе значительно выше, чем в бюджетных учреждениях здравоохранения, однако, есть надежда, нарастающая конкуренция среди организаций частного здравоохранения все же приведет к существенному снижению стоимости медицинских услуг [3, 9, 11].

Безусловно, новые концепции, методы и подходы к управлению отраслью здравоохранения требуют решения вопросов интеграции ресурсов, определения общих интересов и точек взаимодействия между всеми субъектами системы здравоохранения [9, 14, 8]. Между тем, следует учесть, что существующие в настоящее время механизмы объединения рыночных институтов, обладая рядом преимуществ, не лишены существенных недостатков, ограничивающих их применение в сфере здравоохранения.

На наш взгляд, одним из наиболее оптимальных инструментов интеграции интересов той или иной группы медицинских учреждений или их структурных подразделений является так называемый «кластерный подход» ввиду его универсальности, высокой степени эффективности применения и простоты организации [18, 6, 14]. Само понятие кластер (англ. cluster — скопление) обозначает объединение нескольких однородных элементов, которое может рассматриваться как самостоятельная единица, обладающая определёнными свойствами [18, 2, 14].

На наш взгляд, именно такая форма реструктуризации той или иной службы, следует рассматривать как механизма повышения доступности и качества соответствующей медицинской помощи населению. В связи с этим, находим пояснить понятия «доступность» и «качество». Доступность медицинской помощи — это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров [4, 5, 23, 25, 26].

В КР, как это отмечалось выше, реформа и модернизация системы здравоохранения предусматривает обеспечение снижения уровня смертности населения трудоспособного возраста; расширения доступа к медицинским услугам; повышение качества обслуживания пациентов, а это возможно лишь в условиях сочетания ресурсов соответствующих ЛПУ или структурных подразделений внутри ЛПУ [21]. Причем, с обязательным упором на качество и доступность медицинской помощи.

Выводы

1. Социально-экономические изменения в мире и в КР за последнее десятилетие обусловили ряд негативных тенденций в здоровье населения. Увеличилась частота травм и заболеваний КМС у взрослых, утяжелились их последствия, увеличились показатели продолжительности временной нетрудоспособности, инвалидности, летальности. При этом важно заметить, что заболевания КМС в КР продолжают оставаться многочисленным, уступая по численности лишь заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Заболевания КМС по связанным с ними прямым и непрямым затратам уступают лишь заболеваниям органов дыхания. В этом аспекте, травматолого-ортопедическая помощь населению требует оптимизации на основе новых подходов. При этом совершенно не изученным остаются возможности системного и концептуального подходов, которые отражают более высокий уровень методологии исследования.
2. Одним из достижений реформы и модернизации республиканского здравоохранения в условиях дефицита финансовых средств и ресурсов является то, что реализуется программа доступности и качества первичной и специализированной медицинской помощи. В целях реализации программы госгарантии на бесплатную помощь необходимо повышать доходность, а следовательно, экономическую устойчивость ЛПУ, поэтапно внедрять платную медицину в целях снижения давления на бюджет здравоохранения, внедрять новые формы организации и управления службами. При этом одним из наиболее оптимальных инструментов интеграции интересов той или иной группы медицинских учреждений или их структурных подразделений является создание кластера.

Литература:

1. Абел-Смит Фолкингем Д. Финансирование услуг здравоохранения в Кыргызстане: размеры частных платежей. — Лондон, 1995. — С.33.
2. Адамова К. З. Кластеры: понятие, условия возникновения и функционирования // Вестник Саратовского государственного технического университета. — 2008. — № 34. — С.129–134.
3. Айдаралиев А. А. Оценка управленческих функций и профессиональной компетенции управленческих кадров в частных и независимых клиниках Кыргызской Республики // Вестник Международного университета Кыргызстана. — Бишкек, 2002. — № 1 (14) — С.55–58.
4. Александрова О. Ю. Правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи // Здравоохранение. — 2006. — № 10. — С.117–126.
5. Балохина С. А.,Тептин Г. Е. Качество медицинской помощи основа для маркетингового планирования системы здравоохранения // Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы. — Саратов: СГМУ, 2007. — С.40–42.
6. Банин А. С. О формировании кластеров в системе здравоохранения региона // Управление общественными и экономическими системами. — Орел: ОрелГТУ, 2007. — С.33–35.
7. Блохин, А.Б.,Кивилева H. H. Организация платных услуг в учреждениях здравоохранения // Екатеринбург, 2001. — 76 с.
8. Вардосанидзе С. Л., Кошель В. И., Шишкина И. Б. Измерение лечебно-диагностического процесса в условиях многопрофильной больницы // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 11. — С. 42–47.
9. Вялков А. И.,Полесский В. А., Мартынчик С. А. Ключевые стратегии ВОЗ по совершенствованию национальных систем здравоохранения // Главврач. — 2008. — № 5. — С.10–25.
10. Гурдус В. О. Медицинское страхование в России: проблемы и перспективы // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 5. — С.12–15.
11. Духанина И. В., Духанина М. В. Мотивационное управление лечебно-профилактическим учреждением // Главврач. — 2005. — № 7. — С.33–38.
12. Жане A. K. Пути совершенствования стационарной помощи населению на период реформирования здравоохранения // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Спб:, 2000. — 24 с.
13. Захаров И. А.,Фадеев О. В., Новокрещенова И. Г. и др. Структурно-функциональные особенности развития регионального здравоохранения и формирование территориальных систем ОМС // Вестн. ОМС. — 1999. — № 2. — С.36–40.
14. Изместьев А. А. Формирование кластеров в свете закономерностей регионального развития // Известия Иркутской государственной экономической академии. — 2009. — № 4 (60). — С.61–66.
15. Касиев Н. К., Мейманалиев Т. С. Здравоохранение Кыргызстана. — Бишкек, 1998. — 146 с.
16. Кремлева Н. И. Управление качеством медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. — М.,1997. — С.73–80.
17. Кульжанов М. К. Научное обоснование управления охраной здоровья населения Республики Казахстан при переходе к рыночным отношениям // Автореф. дис. … докт.мед.наук. — Оренбург, 1993. — 47 с.
18. Лазарева Е. И. Кластерная политика эффективной интеграции региона в процесс качественного экономического роста // Экономический вестник Ростовского государственного университета. — 2006. — № 3. — С.283.
19. Линденбратен А. Л.,Бреусов A. B. Использование мэрилендских показателей оценки качества стационарной помощи в многопрофильном военном госпитале // Бюл. НИИ СГЭУЗ им. H. A. Семашко. — М., 1999. — Вып. 2. — С.20–22.
20. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю. П. Лисицын. — ГЭОТAP-Медиа, 2007. — С.300–303.
21. Мартьянов И. Н. Опыт дифференцированной оплаты труда в многопрофильном стационаре // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 7. — С. 23–29.
22. Щепин О. П. Фундаментальные основы политики здравоохранения. — М.: Эски, 2001. — 352 с.
23. Berman P. Health sector reform: making health development sustainable // Health Policy. — 1995. — V.32. — N.4. — P.13–28.
24. Bloom B. R. The future of public health // Nature (Cr. Brit.). — 1999. — V.402. — N.61. — P.63–34.
25. Colton D. Health care quality improvement. Resoursces // Eval. And Health Prof. — 2000. — V.23. — N.1. — P. 107–116.
26. Colton D. Quality improvement in health care: Conceptual and historical foundations // Eval. Health Prof. — 2000. — V.23. — N.1. — P.7–42.
27. Donelan K.,Blendon R. J., Scyjtn C., Devis R. The cost health system change: Public discontent in five nation // Health Aff. — 1999. — V.18. — N.3. — P.206–216.
28. Maynard A., Bloor K. Health care reform: informing difficult choices. // International Journal of Health planning and management. — 1995. — V.10. — N.2–3. — P.247–264.
29. Normand Ch. Economics, health and economics of health.// British Medical Journal. — 1991. — V.303. — N.1–2. — P.1572–1577.
30. ParkerD., NewbranderW. Как бороться с утечкой средств и неэкономичностью в секторе здравоохранения. Всемирный форум здравоохранения. — 1994. — Т.15. — № 2. — С.5–10.
31. Porter D. Transformation in social medicine // Lancet. — 2000. — V.354. — N.5. — P.57–66.
32. Дивинный П. Изменения в системе финансирования специализированной медицины в Венгрии. — Антидотум, Варшава, 1993. — С. 54–59.
33. Межевски П. Опыт реформ. Лицом к вызову. — Антидотум, Варшава, 1993. — С.71–74.
34. Райс Д. Ж. Преобразование системы здравоохранения США в контексте мирового процесса реформ // В кн.: «Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения» / Мат. междунар. конф. — М., 1996. — С.123–145.
35. Уэст Терри. Американская система координационного здравоохранения. Основные принципы и практика. — Нью-Йорк, 1993. — С.18–20.
36. Ямбор И. Основные проблемы реформы здравоохранения в Республике Словакия. Политика сдерживания расходов. — Антидотум, Варшава, 1993. — С.59–67.