Восстановительное обучение больных с афазией имеет достаточно давнюю историю. В его рамках созданы системы работы с больными, основанные на учении об афазии (А.Р.Лурия, Э.С.Бейн, В.М.Коган, Л.С.Цветкова, Т.Г.Визель, В.М.Шкловский и др.).
Эти программы ориентированы преимущественно на больных с левополушарными (доминантными) очагами поражения. В отличие от этого, методы и приемы работы, предназначенные для больных с очаговыми поражениями в правом полушарии мозга, фрагментарны и недостаточны по объему. Учитывая это, мы поставили перед собой задачу разработки программы, предназначенной для восстановления пострадавших правополушарных (субдоминантных) функций.
Пример:
Ист. б-ни № 8323 С – н Геннадий Константинович 1953г.р.,(53года); образование высшее; зам. директора; правша
Диагноз: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (от 13.10.2006г.). Ранний восстановительный период. Грубый левосторонний гемипарез до плегии в руке.
Соп. диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертензия 3 степени, осложненная форма, риск 4. НК I. Генерализованный атеросклероз сосудов.
КТ головного мозга от 13.10.2006г.: КТ – картина ишемического инсульта в бассейне правой СМА, атеросклеротических изменений сосудов головного мозга.
Общая характеристика больного в экспериментальной ситуации: в контакт вступает охотно, общителен, адекватен, в месте и времени ориентирован; критичность к своему дефекту снижена.
Нарушения процесса нейродинамики: не выявлено
Состояние мышц артикуляционного аппарата: язык с легкой девиацией влево, неловкость и асимметричность всех артикуляторных поз, сглажена носогубная складка слева. Гиперсаливация.
Праксис. Оральный: неловкость и асимметричность всех поз
Динамический кинетический: выполняет в медленном темпе
Кинестетический: сохранен
Конструктивный, пространственный: игнорирование левого поля; в пространстве ориентируется с трудом.
Гнозис. Зрительный: сохранен
Пространственный: игнорирование левого поля
Стереогноз: сохранен
Ритмические рисунки: возможно воспроизведение простых ритмических рисунков
Лицевой: сохранен
Память: в достаточном объеме
Жесты, мимика: использует в достаточном объеме
Речь.Импрессивная: сохранна в полном объеме
Повторение:
а) отдельных звуков +
серии звуков +
отдельных слогов +
серии слогов +
б) простых слов +
сложных: без ошибок, в медленном темпе +
«кораблекрушение»+, «нейрореабилитация»+
бессмысленных – «акрохамилот» +, «чунстронцин» +
в) послоговое произнесение фраз +
г) вокализация фраз +
д) повторение фраз +
Называние:
Предметов, частей тела, действий качеств +
Составление фразы:
а) по картинке - «Очевидно мальчик что-то натворил и спрятался за дерево»
б) со словом «соревноваться» - «В дочернем предприятии было предложено соревноваться за звание лучшего работника»
Пересказ: рассказ «Хозяйка и мыши» - «У хозяйки в погребе мыши съели сало. Тогда
хозяйка впустила в погреб кошку, а кошка съела все сразу и сало, и
рыбу, и сливки.
Пересказ по памяти прослушанных двух текстов:
«Галка и голуби» - «Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Она
окрасилась под голубей и прилетела в голубятню. Голуби ее приняли, но она
не удержалась и крикнула по-галочьи. Тогда голуби ее выгнали. Она
вернулась к своим, но те ее тоже выгнали, потому что не узнали».
«Муравей и голубка» - «Муравей зачем-то спустился к реке, не помню уже.
Его накрыла волна и он стал тонуть. Спасла муравья голубка. Когда охотник
поймал голубку, муравей подкрался и укусил охотника. И охотник выпустил
голубку на волю».
Составление рассказа на заданную тему «Север»: «Не зональные, не погодные условия
привлекают нас. Понятие Севера связывают не с климатическими, не с
зональными, а с промышленной значимостью для России.
Климат резко континентальный. Климат – 108 градусов: от +50 до -58
градусов.
Север богат ресурсами: газ, нефть и газоконденсат.
Активно растут ягодные культуры и богата и флора, и фауна».
Составление рассказа по картине «На реке»: «На этой картине изображено, видимо,
катание людей на катке. Один упал, а другой решил проехать на животе.
Остальные ходят и смотрят вокруг катка. (При рассматривании картины
игнорирует левую сторону поля.)».
Понимание логико-грамматических конструкций:
«Таня старше Лены, но моложе Кати». Кто самый старший? – «Сейчас
подумаю. Если рассуждать логически, то это очевидно все-таки… Катя»
«Я позавтракал после того, как прочел газету». Что сделал раньше? –
«Все-таки ответ очевидно ясен. Вначале читаем газету»
«Петю ударил Ваня». Кто драчун? – «В этой ситуации нужно найти
драчуна. Им оказался Ваня».
«Отец брата» - «Это, конечно дедушка (!)»
Интерпретация пословиц, метафор:
«Яблоко от яблони недалеко падает» - «Растет яблоня. Фрукт поспевает и
падает недалеко от дерева».
«Не все то золото, что блестит» - «Когда что-то блестит – это еще не
обязательно золото. И золото тоже не всегда блестит»
Обобщение и классификация:
1) Весы, очки, секундомер, термометр – «Так, это, очевидно, все измерительные приборы. А очки это вовсе не прибор. Значит очки»
2) Шкаф, этажерка, тумбочка, кровать – «И шкаф, и эти полки, и тумбочка –
это все вертикальные предметы. А кровать все же горизонтальная мебель»
Экспрессивная: спонтанная речь развернутой фразой. Голос хриплый, иссякающий в конце фразы, с достаточными модуляциями. Тембр голоса слегка изменен (по словам жены). Речевое дыхание не нарушено. Гиперсалевация. Темп речи ускорен.
Чтение: глобально-аналитическое, с игнорированием левого поля
Письмо: 
Счет: сохранен
Интеллект: первично сохранен
Основной целью первого этапа восстановления являлось установление контакта с больным и пробуждение у него чувства уверенности в своих силах. А также выработка умения ориентации в окружающем.
Учитывая особенности нейропсихологического статуса, данному пациенту была составлена программа восстановительного обучения:
-
Выработка мотивации к общению и уверенности в своих силах.
- Проведение бесед, эмоционально положительных, близких больному;
- Создание благоприятного психологического климата для больного, с привлечением всего персонала, родных и соседей по палате;
- Стимулирование в оказании посильной помощи соседям по палате.
- Ориентация в окружающем.
Выработка умения непосредственной ориентации в окружающем:
- запомнить план палаты и расположение мебели в палате, подробно описывая каждый предмет;
· запомнить путь от палаты до кабинета врача, логопеда, процедурных кабинетов, используя подробное описание пути;
· предъявление простых схем-планов палаты больного, план этажа, на котором находится палата больного;
· предъявление плана-схемы от дома до больницы, поликлиники с подробным словесным описанием пути.
-
Восстановление функции акустического гнозиса.
- Прослушивание и обсуждение песен и музыкальных отрывков предъявляемых дискретно по отношению к предыдущему (бодрая, весёлая, затем медленная, печальная);
- Прослушивание песен разных направлений с обсуждением их и «узнаванием» знакомых мотивов;
- Прослушивание дискретных голосов (женского или детского и мужского; быстрой речи и медленной) с описанием вызываемых ассоциаций и эмоций;
- Различение на слух голосов родных, близких (по телефону) и затем соседей по палате, персонала.
На начальном этапе, самой актуальной задачей стала ориентация в пространстве. В связи с этим, основная часть занятий была посвящена данной проблеме. Подробно «озвучивался» план палаты; путь от палаты до кабинета логопеда, до столовой, до других кабинетов.
Уже на 4-5 занятии пациент «запомнил» план палаты и путь до кабинета логопеда и столовой.
Несмотря на грубый дефект – игнорирование левого поля – особенно действенным оказалось срисовывание простых фигур, с постепенным усложнением и увеличением числа деталей в рисунках. Так на 10-12 занятии больной мог срисовывать фигуры разной сложности (дом, человек и стол нарисованы самостоятельно). Примеры для сравнения:
По окончании первого этапа восстановительного обучения (18 занятий), больной осознал степень нарушения ВПФ и стал более критичен к себе. Появилась возможность самостоятельно ориентироваться в пределах этажа больницы. При выписке, пациенту были даны рекомендации продолжить самостоятельные занятия и рекомендована повторная госпитализация.
На втором этапе восстановительного обучения главной задачей стало преодоление грубого дефекта игнорирования левого поля.
Для решения этой задачи, была предложена следующая программа:
-
Преодоление игнорирования левого поля.
- Рисование и письмо на листах, разделённых яркой линией с установкой на работу только на левой стороне листа;
- Письмо на листах, размеченных яркими жирными точками с начала каждой строки (установка на письмо «от точки»);
- Анализ реальных и рисованных предметов, имеющих симметричные стороны (например, сахарница, кастрюля, бабочка, жук и др.);
- Дорисовывание недостающих деталей предметов, имеющих симметричные стороны с левой стороны.
-
Восстановление конструктивной деятельности.
- Рассматривание и срисовывание простых рисунков, схематически изображающих предметы в пространстве (например, стол на четырех ножках, домик), обращая внимание больного на существенные детали предметов;
- Самостоятельное схематичное рисование реальных предметов (например, куба, чашки и др.), обращая внимание больного на существенные и несущественные детали.
-
Восстановление функции симультанного гнозиса.
- Предъявление реальных предметов для симультанного восприятия с использованием тактильного чувства и словесного описания-сравнения данного предмета с похожем на него (например, ложка и вилка, стакан и чашка и др.);
- Предъявление рисованных похожих предметов для словесного описания-сравнения;
- Предъявление сюжетной картины с предварительным чтением текста-описания (например: «Мальчик снежком разбил окно и спрятался за дерево. Мужчина поймал другого мальчика и ругает его. Женщина смотрит через разбитое окно»). После прочтения текста, больной смотрит на картину и пытается воспринять её в целом. Обсуждение эмоционального состояния каждого персонажа и ситуации в целом.
-
Работа над развернутым высказыванием.
- Изложения.
- Сочинения.
По окончании второго этапа восстановительного обучения (17 занятий), больной научился «находить» левую сторону. Улучшилась функция симультанного гнозиса. Предлагаем для сравнения пример письма (самостоятельно написанное изложение):
Особо следует отметить, что больной вернулся к трудовой деятельности.
Заключение.
Таким образом, преодоление нарушений неречевых функций (ориентация в окружающем; конструктивный праксис; симультанный гнозис и др.) при очаговых поражениях правого недоминантного полушария мозга является самостоятельной задачей восстановительного обучения.
Восстановление нарушенных функций расширяет рамки коммуникативных возможностей с окружающими (самостоятельное передвижение при восстановлении функции ориентации в окружающем; возможность написать письмо родным; полное, симультанное восприятие окружающего и т.д.). Дает возможность больным улучшить качество своей жизни, в основе которого лежит бытовая и трудовая реабилитация.
Сложность и высокая вариативность синдромов при поражениях правого полушария требует дальнейшего изучения, поиска новых приемов работы с данным контингентом больных. Автор надеется, что данная работа, собранный материал помогут в этом.
