В статье рассматривается схема нейропсихологической восстановительной работы с пациентами с синдромом неглекта, находящимися в остром периоде восстановления после ишемического инсульта.
Ключевые слова: ишемический инсульт, синдром неглекта, нейропсихологическая реабилитация, восстановительное обучение.
Нейропсихологическая работа по преодолению синдрома может быть достаточно разнообразна. В литературе описывается опыт применения тренингов визуального сканирования, чтения, принудительного использования пораженного поля зрения, вестибулярной стимуляции и пр. Однако однозначных данных о предпочтительности того или иного конкретного метода на сегодняшний день не имеется.
Еще в 1917 г. С. Францем описаны эксперименты по восстановлению двигательной активности в пораженных конечностях у обезьян путем вынужденного использования поврежденных структур. Идея принудительного использования пораженных участков мозга сегодня применяется для реабилитации зрительно-пространственного игнорирования в виде системы ограничения зрительной стимуляции с сохранной стороны [1].
В Клинических рекомендациях по неврологии Европейской федерации неврологических сообществ приводится обзор методов и приемов, применяемых в работе по коррекции синдрома неглекта.
Так, к относительно эффективным приемам и методам в данных рекомендациях относят: комплексную тренировку визуального сканирования, чтение, копирование и описание фигур; использование пространственно-двигательных и визуальных подсказок с кинетическим стимулированием; обратную видеосвязь; тренировку устойчивого внимания, повышение сосредоточенности и подсказки, направляющие пространственное внимание; изменение ориентации тела; использование призматических очков, отклоняющих изображение на 10° вправо; вынужденное использование левой части зрительного поля глаза; компьютерное обучение [2].
Двумя общепринятыми международно-стандартизированными техниками, применяемыми в коррекции левостороннего игнорирования, являются:
- Техника визуального сканирования, состоящая из трех различных процедур: зрительно-пространственное сканирование (поиск цифр в большом поле зрения); чтение и копирование; копирование рисунков и их описание.
- Техника активации конечностей (упражнение по перечеркиванию линий пополам) [3].
Вестибулярная калорическая стимуляция путем вливания холодной воды в левый наружный слуховой проход оказывает значительное влияние на различные аспекты одностороннего игнорирования. В Клинических рекомендациях по неврологии Европейской федерации неврологических сообществ отмечается, что вестибулярная калорическая стимуляция значительно улучшает симптомы при одностороннем игнорировании [2]. В отечественной литературе публикаций, посвященных вестибуларной калорической стимуляции, на сегодняшний день крайне мало [4].
Таким образом, сегодняшний день в литературе описаны различные способы восстановительной нейропсихологической работы с пациентами, страдающими синдромом неглекта. Большинство этих приемов направлены на восстановление сенсорных и двигательных компонентов.
Однако данный синдром, как известно, не сводится к простому зрительному и/или тактильному невниманию в одной стороне пространства. Это сложный комплекс взаимосвязанных нарушений, включающий сенсорный, двигательный, когнитивный, поведенческий и эмоционально-личностный компоненты. Такая структура нарушения сказывается на сложности проведения нейрореабилитационных мероприятий и предполагает многоплановость коррекционно-восстановительной работы.
Психологическая работа с пациентами, перенёсшими ишемический инсульт, должна начинаться с момента поступления в медицинское отделение. При этом очевидно, что многие пациенты, находящиеся в острейшем и остром периоде после инсульта, не могут активно участвовать в каких-либо реабилитационных мероприятиях в силу общего состояния. Усугубляет ситуацию часто встречающаяся при синдроме неглекта анозогнозия, такой пациент даже при относительно удовлетворительном общем состоянии может отказываться от занятий, так как не осознает наличия у него нарушений в двигательной и/или когнитивной сферах, дефектов восприятия и особенностей поведения [5].
В связи с этим целесообразно применение в работе с такими пациентами пассивных реабилитационных мероприятий. В этом случае от пациента не требуется какой-либо целенаправленной активности; реабилитационный эффект оказывает само нахождение больного в специально организованных условиях.
В случае с пациентами, страдающими синдромом неглекта, данное направление работы предполагает преобразование предметной среды, а также взаимодействия пациента с окружением. Основным условием в этом случае является вовлечение пораженной половины тела в активную деятельность. Для этого необходимо расположить пациента пораженной стороной в проход, желательно в сторону двери; поставить прикроватную тумбочку с пораженной стороны (в случае отсутствия выраженных двигательных нарушений) и пр. Также можно использовать специальные очки, «выключающие» здоровое и заставляющие работать пораженное поле зрения. Родственники пациента и персонал медицинского учреждения должны быть проконсультированы на предмет того, как необходимо общаться с больным (стоя с поражённой стороны).
По мере улучшения общего состояния пациента и увеличения его работоспособности возможно введение в работу все более активных методов восстановительного обучения. Обсуждаемая система восстановительной работы рассчитана на реализацию с пациентами, находящимися в остром периоде ишемического инсульта. В связи с этим основной задачей нейропсихологической работы будет растормаживание мозговых структур (и соответствующих им ВПФ), способствование снятию состояния диашиза. Поэтому в программу включены и методы восстановительного обучения, разработанные в рамках школы системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурия, и тренинговые методики, характерные для зарубежных нейропсихологических школ.
Блок активной нейропсихологической реабилитации начинается с момента проведения диагностического обследования пациента и завершается повторным обследованием. Перед началом реализации данного блока психологом на основании данных диагностического исследования составляется примерный план нейропсихологической реабилитационной работы. Занятия проводятся вплоть до выписки пациента из стационара; продолжительность и частота занятий определяется общим состоянием пациента. Занятия с нейропсихологом рекомендуется проводить каждый день в утреннее или дневное время, в период наибольшей работоспособности. Продолжительность занятия: от 5 минут до 30 минут, в зависимости от состояния пациента (уровень бодрствования, истощаемость, общее соматическое состояние).
К упражнениям, рекомендуемым на данном этапе нейропсихологической реабилитации пациентов с синдромом неглекта, относятся: глазодвигательная гимнастика, деление линии пополам, зрительное сканирование, чтение текстов, спонтанное рисование, корректурные пробы, копирование фигур, перерисовка, работа с зеркалом, работа с внешними бытовыми раздражителями, графические диктанты, отыскивание чисел (таблицы Шульте), выкладывание из спичек.
Помимо перечисленных упражнений, можно также выделить специальные приемы, облегчающие процесс нейропсихологических занятий: привязывание здоровой руки пациента на время выполнения заданий на мануальный праксис; привязывание к левой руке заметных опознавательных знаков (ленточек, браслетов, резинок и пр.); деление бланков, на которых работает пациент, линией пополам; при чтении и письме могут использоваться разные по степени интенсивности приемы привлечения внимания пациента к левой половине пространства; ориентация при чтении и зрительном сканировании на смысл читаемого/видимого.
В целом, описанная схема нейропсихологической восстановительной работы при синдроме неглекта, применяемая в комплексе с своевременным диагностическим нейропсихологичесим обследованием пациентов [6, 7], а также консультативной работой в отношении участников мультидисциплинарной бригады и родственников пациентов, на наш взгляд, заслуживает внимания. Эффективность применения описанной схемы работы в отношении пациентов с синдромом неглекта в острой стадии после ишемического инсульта требует дальнейшего изучения.
Литература:
- Варако Н. А. История нейропсихологической реабилитации // Журнал им. Н. В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2014. № 3. С. 44–49.
- Клинико-психологическая диагностика и клинико-психологическая реабилитация пациентов с нарушениями регуляторных функций при повреждениях головного мозга. Клинические рекомендации / Ахутина Т., Варако Н. А., Григорьева В., Микадзе Ю. В., Скворцов А. А., Фуфаева Е. В. М.: Союз реабилитологов России, 2014. 50 с.
- Бучацкий К. В. Нейровизуальная диагностика и нейрореабилитация больных гемиспациальным неглектом с помощью инновационных компьютерных технологий // Избранные вопросы нейрореабилитации: материалы VII международного конгресса «Нейрореабилитация — 2015» / редкол.: Г. Е. Иванова [и др.]. М., 2015. С. 47–58.
- Акберов Б. И. Использование метода калорической вестибулярной стимуляции в терапии психических расстройств // ПМ. 2019. № 3.
- Григорьева В. Н., Сорокина Т. А. Анозогнозия у больных острым полушарным ишемическим инсультом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016; 8(2):31–35.
- Никитаева Е. В. Опыт организации психологического сопровождения пациентов с синдромом неглекта в остром периоде ишемического инсульта // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2020. Том 10. № 4 С. 130–132
- Никитаева Е. В. Нейропсихологическая диагностика синдрома неглекта в рамках психологического сопровождения пациентов в остром периоде ишемического инсульта // Психология человека и общества. 2020. № 3 (20). С.47–53.
