Постинсультными когнитивными нарушениями называют снижение когнитивных функций, впервые диагностированное после ОНМК. Когнитивные расстройства той или иной степени выраженности отмечались у более 60 % пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Недостаточность когнитивных функций проявляется нарушением памяти, речи, счета, пространственно-временной ориентации, снижением способности к абстрактному мышлению, признаками замедления мышления.
Реабилитация больных, перенесших инсульт проводится по индивидуально разработанной для каждого пациента программе. Ее составляют, опираясь на особенности заболевания, наличие разных клинических синдромов или осложнений, тяжесть других соматических болезней (если таковые имеются), возраст пациента.
Ключевые слова: инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения), когнитивные нарушения, психологическая коррекция.
Актуальность. Инсульт головного мозга — это не только медицинская, но также и социальная проблема. Для людей, перенесших инсульт, характерны такие нарушения, как снижение интеллекта и памяти, концентрации и удержание внимания, трудности со счетом. Могут наблюдаться отсутствие желаний и апатия, истощаемость, нарушение в способности к самообслуживанию, из-за чего такие люди часто остаются беспомощными даже по прошествии длительного времени после инсульта [2,15,17.18]. Преодолеть социальную дезадаптацию таких людей очень непросто.
В связи с этим большое значение имеет психологическая помощь в реабилитации больных с последствиями инсульта, способствующая созданию активной направленности личности на преодоление дефекта, созданию оптимистической лечебной и жизненной перспективы, формированию позитивного отношения к лечению и к болезни. То есть, помимо медикаментозной коррекции должно производиться и функционально-восстановительное лечение, необходимой частью которого является коррекция интеллектуальных способностей. Таким образом, разработка и практическое применение психокоррекционных мероприятий в ранний восстановительный период является актуальной [16,19,21,24].
Цель исследования заключается в оценке эффективности разработанных и проводимых психокоррекционных мероприятий с пациентами, перенесшими ОНМК в ранний восстановительный период. Эффективность лечения оценивалась с использованием шкал MMSE, MOCA, теста рисования часов, таблиц Шульте, корректурных проб [7].
Теоретическое обоснование. Важным в профилактике возникновения когнитивного дефекта является наиболее раннее лечение последствий перенесенного инсульта. В остром периоде при лечении инсульта, как пишут М. М. Одинак, А. А. Скоромец, проводятся ранние реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику последствий перенесенного заболевания [11,20,25]. Наряду с лекарственной терапией и физическими методами реабилитации в раннем восстановительном реабилитационном периоде необходим также широкий спектр психосоциальных методов реабилитации: участие логопеда, психолога, психотерапевта в процессе реабилитации [8,12]. Эти мероприятия направлены на коррекцию астено-депрессивных, астено-ипохондрических реакций на болезнь, формирование позитивного комплайенса, а также коррекцию когнитивных нарушений. Особое значение имеет коррекция нарушенных когнитивных функций больных, способствующая повышению социальной адаптации, указывают в своих исследованиях [13].
Кратковременная память — самая уязвимая составляющая системы памяти. Она играет ключевую роль в запоминании. При ее ослаблении снижается возможность фиксации текущих событий. У таких больных появляется забывчивость, затрудняющая выполнение даже простых повседневных дел. Также сильно снижается способность к обучению. Ухудшение кратковременной памяти наблюдается не только в преклонном возрасте, но и вследствие переутомления, депрессии, сосудистых заболеваний головного мозга, интоксикаций (в том числе при регулярном злоупотреблении алкоголем).
Этапы реабилитации условно делятся на 4 периода:
Реабилитационные мероприятия в острый период (первый месяц после перенесенного ишемического приступа).
Восстановление на раннем этапе (до 6 месяца после инсульта).
Позднее восстановление (6–12 месяцев).
Реабилитация в период больше 12 месяцев после инсульта.
Материал и методы исследования.
Для оценки когнитивных функций используются нейропсихологические методы исследования, представляющие собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и др. В отечественных исследованиях используются опросники и оценки, позволяющие лечащим врачам проводить экспресс-диагностику когнитивных расстройств. Для оценки когнитивных функций, как указывают А. Н. Белова, Л. В. Климов, M. F. Folstein, J. M. Starr, A. F. Jorm, G. C. Roman, применяются опросник MMSE (MiniMentalStateExamination), шкала деменции Матисса (ШДМ), батарея тестов для оценки лобных дисфункций (БТЛД) FrontalAssesmentBullory (FAB), шкала глобального клинического снижения (GlobalDeteriorationScale-GDS) [4, 6, 7, 14]. Также необходимо применять батарею тестов с использованием качественной и количественной оценки различных высших психических функций (памяти, внимания, мышления), а не ограничиваться экспресс-методами [8]. Следует отметить, что результаты экспресс-методик дают информацию о динамике и ответе больного на лекарственную терапию, но не позволяют психологу глубоко и всесторонне исследовать нарушенную функцию, оценить сохранные стороны функции, ее ресурсы, прогноз обучаемости и целенаправленное построение коррекционной программы. Нейропсихологическое исследование, описанное в работах А. Р. Лурия, Е. Д. Хомской, Л. И. Вассермана, в котором изучался гнозис: зрительный (предметный, лицевой, цветовой, глубины и целостности восприятия, оптико-пространственные функции); слуховой (восприятие речи и шумов, ритмов); стереогнозис; праксис (идеаторный, идеомоторный, динамический, конструктивный, оральный), речь, функциональная асимметрия, позволило уточнить локализацию нарушенных [1].
Результаты и обсуждение.
Разработка и практическое применение психокоррекционных мероприятий проводилось в неврологическом отделении Городской Клинической больницы № 16.
Проведено первичное психодиагностическое исследование 793 чел. пациентов, поступающих на лечение (данные по 2013 году). Возраст пациентов, перенесших инсульт составляет от37 до 82лет.Для оценки когнитивных способностей использовались методики:
опросник MMSE;
тест MOCA;
тест рисования часов (Мини-Ког);
батарея тестов на лобную дисфункцию;
нейропсихологический альбом (ред. Хомской, Лурия);
таблицы Шульте.
После прохождения курса восстановительного леченияи психокоррекционных мероприятий в неврологическом отделении больницы проводилось повторное исследование. При этом положительную динамику отражает количественные показатели, приведенные в таблице.
Таблица 1
|
Виды когнитивных нарушений |
Первичное исследование |
Повторное исследование |
Динамика |
|
Нет когнитивных нарушений |
24 % (190 чел.) |
35 % (278 чел.) |
Положительная динамика |
|
Легкое когнитивное нарушение |
26 % (207 чел.) |
23 % (182 чел.) |
Положительная динамика |
|
Умеренное когнитивное нарушение |
41 % (325 чел.) |
37 % (293 чел.) |
Положительная динамика |
|
Выраженное когнитивное нарушение |
9 % (71 чел.) |
4,7 % (37 чел.) |
Положительная динамика |
Помимо улучшения когнитивной функции следует отметить снижение уровней тревоги и депрессии, изменение мотивационной составляющей, позволяющей пациенту чувствовать себя намного уверенней в быту.
Программа психологической коррекции.
Начальный этап: установление продуктивного контакта, сбор социально-психологического анамнеза на основе первичной беседы с пациентом и его родственниками, психологическая диагностика, мотивирование на работу.
Ход индивидуальной работы: индивидуальные занятия 3–4 раза в неделю, выдача заданий на самостоятельную работу и проверка выполнения задания.
Завершающий этап: повторное психодиагностическое исследование с целью оценки динамики приводимых мероприятий.
План индивидуальных занятий разрабатывается индивидуально с учетом физических, социокультурных, образовательных, возрастных особенностей пациента, его мотивации, уровня тревоги и депрессии. Материалы по Ратайчак М. [10].
- Концентрация внимания (тест Мюстенберга, таблицы Шульте).
Пример: «бсолнцесвтрпцоцэ». Необходимо обнаружить замаскированное слово «солнце».
- Ориентированность. Пациент должен правильно назвать имя, фамилию, свой день рождения, время года, месяц и пр. Как вариант дается циферблат без стрелок и пациент должен, например, показать время ужина, расположив стрелки в нужное время.
- Общие знания. Дается стимульный материал с изображениям предметов, пациента просят показать два предмета связанных друг с другом по какому-либо признаку.
Закончить следующие фразы: Сестра моей мамы — это моя…; Время года, которое наступает после осени — это… и др.
- Повседневная память. Пациенту предлагается прослушать или прочитать короткий рассказ, статью. Затем задаются вопросы по услышанному (прочитанному). Суть задания в оценке и тренировке кратковременной памяти.
- Тренировка рабочей кратковременной памяти. Читается пациенту список слов, с промежутком в две секунды между словами. Сразу после окончания чтения списка пациента просят повторить слова, которые он запомнил. Также можно читать вслух ряд цифр и просить потом их повторить как в прямом так и в обратном порядке.
- Рисуночные задания. Например, назвать животных, предметы, фрукты на картинке где они изображены контурно.
- Узнавание лиц и эмоций. Дается стимульный материал с изображением лиц людей выражающих разные эмоции (радости, печали, уныния, страха). Пациент должен не только назвать эмоцию, но и выделить два одинаковых.
- Действия в быту. Пациента просят показать, как чистить зубы, причесывать волосы, как забить гвоздь и т. д.
Данный комплекс упражнений может дополняться другими в зависимости где возникают затруднения. Пациент получает самостоятельное задание по одному из каждого раздела и на следующем занятии проводится детальный разбор выполненного. Важна роль родственников в реабилитации, необходимо совместно с ними выработать меры по дальнейшим занятиям в домашних условиях.
Психологические факторы, которые необходимо учитывать при работе с пациентами, перенесшими инсульт.
Необходимо отметить, что на эффективность работы влияет эмоциональное состояние пациента (уровень тревоги и депрессии), мотивированность, быстрая утомляемость, возрастной фактор. Так, если у человека депрессивное состояние, то продуктивность работы крайне низкая, мотивировка не сформирована и выполнение заданий может происходить формально, а самостоятельная работа игнорируется.
На раннем этапе реабилитации (до месяца после инсульта) с пациентом важно выстроить правильную стратегию взаимодействия, когда коррекционные мероприятия даются не сразу, а после установления хорошего коммуникативного контакта, когда пациент видит в специалисте человека, который может помочь ему справится с психологическими трудностями на этапе социальной реадаптации.
Выводы:
- Психодиагностическое исследование пациентов неврологического отделения, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения показало наличие когнитивных нарушений разной степени выраженности.
- Коррекционные мероприятия на основе разработанной программы и сравнение статистических данных, позволяет сделать вывод о положительной динамике в когнитивной сфере, эффективности проведенной работы.
- Улучшение когнитивной функции на фоне улучшения физического состояния пациентов способствуют изменению в копинг-стратегии, формирование позитивной мотивационной направленности.
Литература:
1. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. СПб., 1997;
2. Левин О. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М: МЕДпресс-информ 2010; 256
3. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. — 384 с.
4. Климов Л. В., Парфенов В. А. Указ. соч.; Белова А. Н. Нейрореабилитация. М., 2000; Folstein M., Folstein S., McHugh P. R. Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiat. Res. 1975. Vol. 12. P. 189–198; Correlates of informant-rated cognitive decline after stroke / J. M. Starr, C. Nicolson, K. Anderson et al. // Cerebrovasc. Dis. 2000. Vol. 10. P. 214–220; Jorm A. F. A short form of the Informant Questionnaire on Cognitiv Decline in the Eldery (IQCODE): Development and cross-validation // Psychol. Med. 1994. Vol. 24. P. 145–153; Roman G. C. Vascular dementia prevention: A risk factor analysis // Cerebrovasc Dis. 2005. Vol. 20. Suppl. 2. P. 91–100.
5. Ковальчук В. В.; «Инсульт. Причины и профилактика. Осложнения и восстановление». Москва, 2013–38с.
6. Клиническая психология: учебник/Е. А. Орлова, Н. Т. Колесник; отв.ред. Г. И. Ефремова.-М.:ИздательствоЮрайт, 2011.-363 с.
7. Есауленко И. Э., Куташов В. А., Куташова Л. А. Преодоление психологического стресса у студентов-медиков первого года обучения. Монография. Воронеж, 2013. 121с.
8. Куташов В. А., А. А. Глухов, Н. А. Степанян, А. И. Рог и др. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. Воронеж, 200 с.
9. Куташов В. А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Воронеж — 2005. — Т4, № 4. — С. 461–463
10. Куташов В. А., Львович Я. Е. Частота аффективных расстройств при различных соматических болезнях //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва, 2007.- Т. 6, № 1.- С. 100–102.
11. Куташов В. А., Черных О. Н., Чупеев А. Н. Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности. // Вестник ВГТУ, 2007. — Т. 3, № 1. — С. 149–151.
12. Куташов В. А., Я. Е. Львович, Постникова И. В. Оптимизация диагностики и терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Монография. Воронеж, 2009. -200 с.
13. Куташов В. А. Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук // Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 2009.-30 с.
14. Куташов В. А., Барабанова Л. В., Куташова Л. А. Современная медицинская психология. Воронеж, 2013.-170 с.
15. Куташов В. А., Кунин В. А., Куташова Л. А. Помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Монография. Воронеж, 2013.-224 с.
16. Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А.. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины. — 2014. — Т13,№ 4. — С.993–996
17. Куташов В. А., Самсонов А. С., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А., Заложных П. Б. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. — 2014. — Т13,№ 4. — С.870–874
18. Куташов В. А., Коротких Д. В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014.-729 с.
19. Куташов В. А., Сахаров И. Е., Куташова Л. А. Головная боль. Клиника. Диагностика. Лечение. Монография / Воронеж: 2015. — 481 с.
20. Провоторов В. М., Чернов Ю. Н., Лышова О. В., Будневский А. В. Алекситимия // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2000. Т. 100. № 6. С. 66–70.
21. Провоторов В. М., Львович Я. Е., Будневский А. В. Системный анализ психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней. Монография / Воронеж, 2001. — 176 с.
22. Самсонов А. С., Куташов В. А., Чопоров О. Н. Интеллектуализация анализа распространенности и прогнозирования депрессивных расстройств на основе математического моделирования. Монография. Воронеж, 2014. -170 с.
23. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных после инсульта // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. № 8. Приложение Инсульт. С. 10–23; Психосоциальная адаптация больных, перенесших церебральный инсульт / О. А. Балунов, Т. Д. Демиденко, Е. А. Триумфова и др. // Психосоциальная реабилитация и качество жизни / СПб ПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб., 2001. Т. 87. С. 47–62; Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб., 2004.
24. Шкловский В. М. Указ. соч.; Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: Нарушение и восстановление. М., 1997; Визель Т. Г. Как вернуть речь. Инсульт и нарушение речи. М., 2001; Ермакова Н. Г. Психологическая коррекция когнитивных нарушений у больных с последствиями черепно-мозговой травмы // Вестник Балтийской 353 педагогической академии. СПб., 2006. Вып. 71. С. 49–53; Parker C. J., Gladman J. R. F., Drum mond A. E. R. The role of leisure in stroke Rehabilitation // Disability and rehabilitation. 1997. Vol. 19. № 1. P. 1–5.
25. Хомская Е. Д. Схема нейропсихологического исследования Высшей психической функции и эмоционально-личностной сферы. Альбом «Нейропсихологическая диагностика», Москва Издательство: Институт общегуманитарных исследований, 2007.
