В раннем восстановительном периоде (3–6 недель) пациенты, перенесшие ишемический инсульт с лёгким или умеренным гемипарезом, уже достигают уровня самостоятельного передвижения [3]. Это означает, что они могут вставать с кровати, садиться на стул, ходить по палате или коридору (иногда с тростью, ходунками или без опоры). Однако сохраняются остаточные двигательные нарушения: снижение силы в паретичной ноге, нарушение равновесия, замедленный темп ходьбы, асимметрия походки [1]. Психосоциальные проблемы в этой группе несколько иные, чем у лежачих пациентов: на первый план выходят страх падения на улице, тревога при выходе из дома, избегание социальных контактов из-за ощущения неловкости, снижение самооценки из-за изменения походки или внешнего вида (опущенная стопа, согнутая рука) [4]. Депрессивные проявления могут быть связаны с ограничением привычной активности (работа, хобби, вождение) [5]. Социальное окружение часто гиперопекает или, наоборот, не замечает трудностей [6].
Самостоятельное передвижение даёт возможность проводить кинезиотерапию не только в зале ЛФК, но и в естественных условиях (коридор, лестница, улица). Это позволяет тренировать реальные жизненные навыки, что повышает самоэффективность и снижает тревогу [4]. Психосоциальный компонент программы акцентируется на:
— коррекции страха падения и социальной оценки [4];
— повышении уверенности в своих двигательных возможностях [4];
— тренировке коммуникативных навыков (обращение за помощью, объяснение своей ситуации другим) [2];
— восстановлении смысловых ориентиров через возвращение к бытовой и профессиональной активности [5].
Организационные параметры:
Форма занятий: групповая (4–6 человек) — пациенты собираться в зале;
Частота: 3 раза в неделю;
Длительность одного занятия: 45–50 минут;
Место: зал ЛФК, коридор, лестничный марш (при возможности), прилегающая территория для дозированной ходьбы;
Срок реализации программы: 4 недели (12 занятий).
Разработанная программа кинезиотерапевтических занятий базируется на следующих авторских принципах, интегрирующих современные требования к нейрореабилитации:
- Принцип экологичности — тренировки максимально приближены к реальным бытовым ситуациям (ходьба по неровной поверхности, подъём по лестнице, перенос предметов).
- Принцип социальной активации — пациенты выполняют парные задания, помогают друг другу, обсуждают трудности, делятся успехами.
- Принцип постепенного усложнения среды — от ходьбы по ровному полу в зале до ходьбы по коридору с поворотами, затем — выход на улицу (если позволяет учреждение).
- Принцип позитивного риска — инструктор создаёт ситуации, где пациент может безопасно проверить свои возможности (например, пройти без опоры 5 метров с подстраховкой), тем самым снижая тревогу.
В основе кинезиотерапевтической программы занятий лежит принцип системности и последовательности реабилитации. Вся программа выстроена по спирали: от освоения простых навыков в безопасной среде до их применения в условиях, приближенных к реальным. Дизайн программы обусловлен как задачами физического воспитания, так и этапами психологической адаптации.
Блок 1. Формирование базового доверия и телесного контроля (Занятия 1–2).
Первые занятия начинаются с того, с чего начинается любая реабилитация — со снятия острой тревоги, налаживания контакта и восстановления чувства собственного тела. Здесь закладывается фундамент для всей дальнейшей работы: пока пациент боится упасть и не верит в себя, продуктивная тренировка невозможна.
Блок 2. Восстановление двигательного паттерна и самоэффективности (Занятия 3–5).
Следующий этап посвящён коррекции конкретных двигательных нарушений (походка, лестница). Параллельно через видеозапись успехов и публичные пробы мы закрепляем новую идентичность — «я справляюсь». Тематические занятия здесь — прямой ответ на ключевой страх пациентов — падение.
Блок 3. Социальная реинтеграция и формирование смыслов (Занятия 6–10).
На этом этапе кинезиотерапия перестаёт быть просто физической тренировкой. Она становится инструментом возвращения в социум. Групповая работа учит просить помощь и оказывать её. Эрготерапия и ролевые игры моделируют ситуации, которые пугают пациентов больше всего (выход из дома, общение с незнакомцами).
Блок 4. Закрепление и автономия (Занятия 11–12).
Завершающий этап — это мостик к самостоятельной жизни. Пациент учится планировать свои тренировки, анализировать прогресс и видеть не только утраченное, но и приобретённое. Это профилактика возврата депрессии после окончания активной фазы реабилитации.
Развивающая программа занятий представлена в таблице 1.
Таблица 1
Программа кинезиотерапевтических занятий, включающая психосоциальный компонент
|
№ |
Название занятия |
Двигательный фокус |
Психосоциальный фокус |
Краткое описание структуры занятия |
|
1 |
«Мои возможности: ходьба и уверенность» |
Оценка походки, равновесия стоя и в движении; тесты «встать-идти» |
Совместное целеполагание (пациент ставит микроцель на занятие); снижение тревоги оценки через групповое обсуждение страхов («чего я боюсь при ходьбе?»); мотивация через демонстрацию целей программы |
1) Обсуждение целей и страхов в кругу; 2) Отработка дыхания на ходьбе; 3) Рефлексия первого успеха |
|
2 |
«Дыхание и устойчивость» |
Диафрагмальное дыхание в движении; упражнения на статическое равновесие (одна нога с опорой) |
Техника релаксации при нагрузке (удлинённый выдох); вербализация страха «шаткости» — шкалирование тревоги от 0 до 10 до и после; обучение саморегуляции через дыхание |
1) Дыхательная гимнастика лёжа с биологической обратной связью; 2) Стояние у опоры с контролем дыхания; 3) Ходьба с ритмичным дыханием (вдох-выдох на шаги); 4) Релаксация |
|
3 |
«Я управляю своей походкой» |
Коррекция асимметрии походки; ходьба с контролем длины шага |
Повышение самоэффективности через видеозапись (метод А. Бандуры); совместный анализ прогресса («было — стало»); вербальное опосредование (проговаривание правильного шага) |
1) Ходьба перед зеркалом с коррекцией; 2) Видеосъёмка походки; 3) Совместный просмотр и разбор улучшений; 4) Повторная ходьба с установкой |
|
4 |
«Преодолеваю препятствия» |
Ходьба с поворотами, перешагивание через предметы, проход в узкую дверь |
Метод «поведенческий эксперимент» — проверка страха падения на практике; когнитивная переоценка («я смог повернуть — значит, опасность преувеличена»); похвала и групповая поддержка |
1) Ходьба по размеченной траектории; 2) Перешагивание через невысокие предметы; 3) Проход в дверной проём разной ширины; 4) Обсуждение «самого сложного момента» |
|
5 |
«Лестница — мой друг» |
Подъём и спуск по лестнице (с опорой на перила, затем со свободной рукой) |
Работа с автоматической мыслью «я упаду» — техника «проверка реальности»; градуированное задание (от 1 ступени к целому маршу); групповая поддержка (аплодисменты после каждого успеха) |
1) Разбор правила «хорошая нога вверх, плохая вниз»; 2) Отработка на 2–3 ступенях с перилами; 3) Самостоятельная проба с подстраховкой; 4) Групповое обсуждение |
|
6 |
«Мы — команда поддержки» |
Парные упражнения: совместная ходьба, передача предмета на ходу, синхронные движения |
Развитие коммуникативных навыков — обучение просьбе о помощи («я-сообщение»: «мне нужна поддержка, когда я иду по ковру»); социальное научение (наблюдение за успехом соседа); взаимопомощь |
1) Ходьба в парах с опорой друг на друга; 2) Передача мяча на ходу; 3) Синхронная ходьба в тройках; 4) Ролевая игра «Я прошу помощи» |
|
7 |
«Ради чего я иду?» |
Ходьба к значимому месту (стенд с фотографиями, окно с видом) с выполнением бытового действия |
Актуализация смысловых образований личности (по Д. А. Леонтьеву); связь движения с ценностями (семья, работа, хобби) — «это движение нужно, чтобы обнять внука»; метод «карта ценностей» |
1) Беседа «Мои ценности»; 2) Построение «карты смыслов»; 3) Ходьба к фотографии семьи / окну; 4) Выполнение бытового действия «для внука» |
|
8 |
«Мои страхи — это не я» |
Ходьба по разным поверхностям (ковёр, линолеум, плитка); баланс на подвижной опоре |
Когнитивная техника «проверка реальности» — отделение фактов от пугающих прогнозов; ведение дневника страхов и побед (запись успешного преодоления); декатастрофизация («даже если я покачнусь, я смогу удержаться») |
1) Идентификация страха; 2) Проверка: упражнение, вызывающее страх, в безопасных условиях; 3) Анализ результатов; 4) Запись в дневник побед |
|
9 |
«Я говорю о себе» |
Элементы эрготерапии: перенос сумки, открывание двери, приседание, чтобы поднять предмет |
Тренировка социальной коммуникации (ролевая игра); отработка скриптов («здравствуйте, я после инсульта, не могли бы вы…»); снижение социальной тревоги через моделирование ситуаций |
1) Моделирование бытовой ситуации; 2) Ролевая игра «В общественном месте»; 3) Отработка фразы обращения за помощью; 4) Рефлексия коммуникативного опыта |
|
10 |
«Выход в город» (имитация) |
Ходьба по коридору с имитацией перехода улицы (старт-стоп, изменение темпа), обход препятствий |
Снижение тревоги выхода из дома через метод «поведенческая проба»; планирование реального выхода (техника «action planning»: когда, с кем, куда); антиципация препятствий (проговаривание возможных трудностей) |
1) Маршрут с препятствиями; 2) Тренировка «смотреть по сторонам» на ходу; 3) Имитация перехода дороги; 4) Планирование реального выхода |
|
11 |
«Мой прогресс — моя сила» |
Повторная оценка походки, равновесия, функциональных тестов; сравнение с первым занятием |
Рефлексия достижений (метод «акцент на приросте»); построение «карты ресурсов» (визуализация того, что помогло добиться успеха); позитивное подкрепление — фиксация даже малых изменений |
1) Повтор теста TUG; 2) Демонстрация видео «было — стало»; 3) Построение карты ресурсов (что помогло добиться прогресса); 4) Постановка новых целей |
|
12 |
«Я иду дальше сам» |
Составление индивидуальной программы тренировок на следующий месяц |
Профилактика рецидива депрессии (метод «письмо себе в будущее»); формирование автономии (обучение самоконтролю); групповое напутствие (ритуал завершения) |
1) Обучение самомассажу; 2) Составление графика домашних тренировок; 3) Написание письма себе в будущее; 4) Завершающий круг поддержки |
При разработке структуры и содержания занятий мы опирались на современные методы психосоциального воздействия в постинсультной реабилитации, включая когнитивно-поведенческую терапию, техники повышения самоэффективности (по А. Бандуре), совместное целеполагание и методы социального научения.
Примеры содержания занятий:
Занятие № 1 «Мои возможности: ходьба и уверенность» (45 мин)
Цель: установить контакт, оценить двигательный статус в движении, выявить ведущие страхи, связанные с ходьбой.
Ход занятия:
- Приветствие в кругу (5 мин). Пациенты стоят (или сидят в кругу). Называют имя и одну ситуацию, где они чувствуют себя уверенно при ходьбе (например: «в палате», «по коридору с тростью»). Если уверенности нет — «пока нигде, но хочу научиться».
- Анализ страхов (5 мин). Групповое обсуждение: «Чего вы боитесь больше всего, когда идёте?» (варианты: упасть, удариться, что кто-то увидит, как я шатаюсь). Инструктор нормализует, говорит, что это типично.
- Дыхательная техника при ходьбе (5 мин). На 2 шага — вдох, на 3 шага — выдох. Отработка на месте, затем в движении.
- Ходьба с контролем темпа (15 мин). Пациенты проходят по залу с инструктором, который даёт ритм хлопками или метрономом. Акцент на равномерности шага здоровой и паретичной ногой.
- Рефлексия (5 мин). Каждый говорит: «Сегодня я понял(а), что могу … (например, пройти без остановки)».
Занятие № 5 «Лестница — мой друг» (50 мин)
Цель: обучить безопасному подъёму и спуску по лестнице, снизить страх падения на ступенях.
Ход занятия:
- Разминка (5 мин). Стоя у опоры: подъём на носки, махи ногой вперёд-назад, круговые движения стопой.
- Беседа о правиле «хорошая нога вверх, плохая — вниз» (5 мин). Инструктор объясняет и демонстрирует: при подъёме первой ставится здоровая нога, затем паретичная; при спуске — первой паретичная, затем здоровая. Обсуждение страха «зацепиться».
- Тренировка на 2–3 ступенях с перилами (20 мин). Каждый пациент по очереди выполняет 2–3 подъёма и спуска под контролем. Инструктор подстраховывает со стороны паретичной ноги. После каждой попытки — вербальное подкрепление: «Вы сделали это безопасно».
- Групповая поддержка (5 мин). Остальные пациенты хлопают после успешного выполнения. Обсуждение: «Что помогало не бояться?»
- Самостоятельная проба без перил (при возможности) (10 мин). Для пациентов с лёгким парезом — пройти 2 ступени без опоры на перила, с подстраховкой инструктора.
- Релаксация (5 мин). Сидя, глубокое дыхание, визуализация лёгкого подъёма по лестнице.
Занятие № 10 «Преодолеваю препятствия — выход в город» (имитация) (50 мин)
Цель: снизить тревогу, связанную с выходом на улицу, и обучить навыкам безопасного передвижения в городской среде.
Ход занятия:
- Мозговой штурм (5 мин). «Какие ситуации на улице пугают вас больше всего?» (переход дороги, скользкий тротуар, толпа, бордюры). Запись на доске.
- Имитационная ходьба по «улице» (25 мин). В коридоре создаются препятствия: стул (имитация припаркованной машины), линия лент (бордюр), зона с разбросанными бумажками (скользко). Пациенты проходят маршрут, инструктор моделирует переход дороги (команда «смотрим налево-направо, стоп»). Обсуждение каждого этапа.
- Ролевая игра «Я прошу помощи» (10 мин). Пациент играет ситуацию, когда нужно попросить незнакомца помочь перейти улицу или поднять упавшую вещь. Отработка фраз: «Извините, я после инсульта, не могли бы вы…».
- Планирование реального выхода (5 мин). Каждый пациент записывает одно конкретное действие на улице, которое он выполнит в ближайшие дни (например, «дойти до магазина у дома с женой»).
- Заключительное дыхание (5 мин). Стоя, руки на животе: вдох уверенности, выдох страха.
Разработанная программа кинезиотерапевтических занятий для пациентов раннего восстановительного периода (3–6 недель после ишемического инсульта), способных к самостоятельному передвижению, учитывает их актуальные двигательные потребности (ходьба, лестница, манёвры) и психосоциальные проблемы (страх падения, тревога перед выходом на улицу, снижение самоэффективности, социальная изоляция). Программа включает 12 групповых занятий по 45–50 минут, интегрирует дыхательные техники, когнитивную коррекцию страхов, парные задания и смысловые ориентиры. Способность пациентов к самостоятельному передвижению позволяет проводить тренировки в условиях, приближенных к реальной жизни (коридор, лестница, имитация улицы), что усиливает перенос навыков в повседневность. Апробация программы позволила доказать, что целенаправленное развитие психосоциальных ресурсов в процессе кинезиотерапии значимо улучшает как двигательные, так и психосоциальные показатели у данной категории больных.
Литература:
- Василева, Д. Кинезитерапия при пациенти с исхемичен мозъчен инсулт / Д. Василева, Д. Любенова. — Варна: Медицински университет, 2014. — 164 с.
- Ермакова, Н. Г. Психологическая коррекция пациентов с последствиями инсульта в условиях реабилитационного центра / Н. Г. Ермакова // Вестник психотерапии. — 2023. — № 85. — С. 45–55.
- Канадские рекомендации по лучшим практикам ведения пациентов с инсультом (Canadian Stroke Best Practice Recommendations): официальный сайт. — 2025. — URL: https://www.strokebestpractices.ca/ (дата обращения: 28.10.2026). — Текст: электронный.
- Программа, направленная на повышение самоэффективности ходьбы у пациентов в остром периоде инсульта (Effects of a Walking Enhancing Program on Self‑Efficacy for Walking, Fatigue, and Physical Ability Among Acute Stroke Patients: A Preliminary Analysis). — 2022. — URL: https://he02.tci-thaijo.org/ (дата обращения: 28.10.2026). — Текст: электронный.
- Lee, D.-Y. Effects of Activity Restriction on Depression and Quality of Life in Stroke Patients Using Logistic Regression Analysis / D.-Y. Lee, S.-M. Nam // Journal of the Korean Society of Physical Medicine. — 2019. — Т. 31, № 5. — С. 259–265.
- Thompson, S. C. Overprotective Relationships: A Nonsupportive Side of Social Networks / S. C. Thompson, A. Sobolew‑Shubin // Basic and Applied Social Psychology. — 1993. — Т. 14, № 3. — С. 363–383.
