Нейрофиброматоз брюшной полости

Нейрофиброматоз (НФ) – группа системных наследственных заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования. Выделяют следующие формы нейрофиброматоза: НФ1 (болезнь Реклингаузена), НФ2 (двусторонняя невринома слухового нерва или центральный НФ). Существуют еще и другие формы, хотя их наследственная природа еще не полностью доказана: НФ семейный кишечный, НФ-феохромоцитома, НФ типа Риккарди (атипичный), НФ-Нунан-синдром [1]. Наиболее частой формой нейрофиброматоза является НФ 1 типа. Встречается он с частотой 1:3000 населения, причем половина случаев являются спорадическими [2,4]. НФ1 связан с мутациями гена НФ1, локализующегося вблизи центромеры на длинном плече 17-й хромосомы (17q11.2). Этот ген ответствен за синтез белка, известного как нейрофибромин. Данный белок в норме взаимодействует с продуктом онкогена ras или ras-подобного, благодаря чему ингибируется ростстимулирующая активность в клетках мишенях. Ошибка в обеспечении ингибирования, обусловленная мутантным аллелем НФ1, может создавать склонность к неограниченному росту в клетках мишенях [3,5]. Основой НФ1 является развитие множественных нейрофибром. Нейрофиброма относится к обширной группе опухолей, развивающихся из оболочек нервов и имеющих сходный патогенез. Причиной их также является повреждение гена НФ1. Ткань нейрофибром представлена двумя основными типами клеток: шванновскими клетками и фибробластами. Кроме того, в интраневральных образованиях часто обнаруживаются аксоны нервных клеток. Наиболее часто нейрофибромы диагностируются у молодых (в возрасте 20 – 30 лет) людей, но также могут встречаться в детском и пожилом возрасте. Преимущественно нейрофибромы встречаются в мужской популяции. В настоящее время описан единственный случай НФ 1 типа с летальным исходом от поражения органов брюшной полости.

Данные опухоли могут располагаться в поверхностных и глубоколежащих мягких тканях различных локализаций. Выделяют следующие формы нейрофибром: кожная (наиболее часто встречающаяся), интраневральная (а именно, плексиформная), а также редко встречающиеся виды нейрофибром, классифицируемые согласно гистологическому строению, – клеточная, диффузная, пигментная и эпителиоидная. Наиболее часто с НФ1 ассоциируются плексиформная, кожная и диффузная нейрофибромы [4].

Ранние симптомы заболевания - кожные изменения. Плексиформная нейрофиброма может проявляться в виде значительно увеличенных конечностей или других частей тела (слоновость). По сравнению с нейрофибромами у больных с НФ1 имеются другие поражения, наиболее частыми из которых являются пятна типа “кофе с молоком”. При гистологическом исследовании таких пятен выявляется увеличение содержания меланина и объема меланоцитов в базальном слое эпидермиса. Более 90% больных с НФ1 в возрасте старше 10 лет имеют узелки Lisch в радужной оболочке и цилиарном теле. Эти узелки состоят из нескольких типов клеток, главным образом меланоцитов, но также шванновских клеток и фибробластов [2]. Находят также гамартомы сетчатки и изменения костной системы. НФ1 часто сочетается с мегаколоном, различными типами сосудистых опухолей, фиброзирующим альвеолитом, шванномами, липомами, феохромоцитомой, нейробластомой, ганглионевромой, карциноидом, стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта и опухолью Вильмса. В сыворотке крови больных НФ1 обнаруживается повышенный уровень фактора роста нервов.

Диагностические критерии НФ1 (согласно рекомендациям Национального института здоровья США):

– 2 и более нейрофибромы любого типа или 1 плексиформная нейрофиброма,

– 6 и более светлых пигментных пятен (пятна цвета “кофе с молоком”); диаметром более 5 мм у детей до пубертатного периода и более 15 мм в постпубертатном возрасте,

– множество мелких пигментных пятен (типа веснушек) в подмышечных или паховых областях,

– глиома зрительного нерва,

– 2 и более узелка Lisch (гамартома радужки), – поражения костей: дисплазия крыла клиновидной кости, истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей,

Цель работы: познакомиться с клиническими проявлениями и морфологическими особенностями нейрофиброматоза 1 типа по данным патологоанатомического вскрытия из Ростовского филиала РОПБ.

Материалы и методы: были изучены данные, полученные из протокола вскрытия, а также собственноручно произведено микроскопическое исследование аутопсийного материала с диагнозом НФ1. Гистологические препараты окрашивались гематоксилин-эозином, пирофуксином по ван-Гизону на выявление коллагеновых волокон, по Хочкису на мукосахариды. Микрокопирование осуществлялось с использованием микроскопа Leica с увеличениемв 200 и 400 раз.

Больная К., 68 лет, поступила с диагнозом анемия, тяжелой степени, неизвестной этиологии. Предъявляла жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, повышенную температуру тела до 37,5 гр. Ухудшение состояния в течение месяца. Из анамнеза выявлено, что с 15 лет страдает нейрофиброматозом. Состояние средней тяжести, сознание ясное. На коже головы, туловища и конечностей множественные опухолевые узлы. АД 140/70 мм рт Пульс 22 в мин. ОАК Эр. 8,4x1012ммоль/л Гем 36 г/л Тромб 227x109ммоль/л Лейк 8,4x109ммоль/л П-1 С-87 Л-11 М-1 Общ. билирубин 7,3 АЛТ 20,5 креатинин 76,2 Мочевина 5,5 ЭКГ- ритм синусовый ЧСС 56 в мин, синусовая брадикардия, частые одиночные наджелудочные экстрасистолы по типу бигеминии. Неполная блокада правой ножки Гиса. Отчетливые диффузные изменения миокарда. Рентгенограмма костей свода черепа – деструктивных изменений не выявлено. КТ органов грудной клетки – КТ – картина хронического бронхита. УЗИ органов брюшной полости – УЗИ признаки гепатомегалии, диффузных изменений в паренхиме печени (по типу жирового гепатоза). Хр. Калькулезного холецистита, свободной жидкости нет. УЗИ сердца нарушение сократимости левого желудочка, аортосклероз, недостаточность митрального, трёстворчатого клапанов, ФГДС 03.01.16г. – Множественные гемангиомы желудка. Признаки состоявшегося кровотечения, Forrest 2 ст. Косвенные признаки патологии гепатопанкреатобилиарной зоны. Консультация хирурга от 03.01.16г. признаки состоявшегося кровотечения. На момент осмотра продолжающегося кровотечения нет. Консультация гематолога заочно от 04.01.16г. миелодиспластический синдром, вероятно вторичный. Данных за острый лейкоз нет. 07.01.16г. в 22-30 у больной на фоне относительно стабильного тяжелого состояния внезапно наступило ухудшение состояния и в 23-00 больная скончалась.

Клинический диагноз оформлен следующим образом:

- основное:

1. ИБС. Аритмический вариант. Нарушение ритма сердца по типу наджелудочковой экстрасистолии. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4 (очень высокий). Атеросклеротический коронарокардиосклероз. Аортосклероз.

2. Миелодиспластический синдром. Тромбоцитопения. Анемический синдром.

Фоновое: Нейрофиброматоз, васкулярная форма с образованием гемангиом желудка.

- осложнение:

ХСН 2Б. ФК3. Гипостатическая пневмнония ДН 3 ст. ОССН. Отек легких, отек мозга. Тромбоэмболические осложнения. ЖКК.

Хронический гастродуоденит. Хронический панкреатит. ЖКБ.

Хронический калькулёзный холецистит. Хронический бронхит.

При внешнем осмотре обращало на себя внимание наличие на коже головы, туловища и конечностей большого количества полиповидных образований плотноватой консистенции размером 0,5 до 3-5 см. На вскрытии обнаружено: со стороны сердечно-сосудистой системы имела место быть гипертрофия миокарда левого желудочка до 2 см при массе сердца 495 г. На разрезе мышца сердца была тусклая, дряблой консистенции, тёмно-бурого цвета с наличием тонких белесоватых прослоек фиброзной ткани, похожих на нити. Периметр левого тривентрикулярного отверстия был 11,3 см, правого – 10,7 см. В интиме аорты, коронарных артериях сердца, почек, головного мозга отмечались многочисленные атеросклеротические бляшки с явлениями петрификации и изъязвления. При вскрытии желудка и кишечника крови в них обнаружено не было. Слизистая желудка была тёмно-красная, блестящая с массой поверхностных дефектов чёрно-красного цвета, диаметром от 0,3 до 1,3 см. Стенка желудка была резко истончена, её максимальная толщина не превышала 0,5 см. Складки слизистой желудка были резко сглажены. На этом фоне в стенке желудка определялись одиночные узловатые образования с довольно чёткими границами плотной консистенции белого цвета. Располагались они в мышечном и подслизистых слоях стенки желудка, при этом в слизистой над ними определялись вышеописанные дефекты. Размеры данных узлов не превышали 0,5 см. Аналогичного вида образования были обнаружены также в забрюшинной парааортальной жировой клетчатке. Помимо этих узлов в ней имелись многочисленные кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания диаметром до 3 см. Со стороны остальных внутренних органов были отмечены признаки анемизации. В лёгких определялись очаги воспаления и выраженный альвеолярный отёк. В головном мозге определялся отёк со сглаживанием борозд и сдвижением извилин.

Гистологически: узловые образования в коже, в стенке желудка и в забрюшинной парааортальной жировой клетчатке имели строение нейрофибром. Их клеточный состав был представлен волнообразно расположенными пучками рыхлолежащих волокон, дававших положительную реакцию при окрашивании по ван-Гизону. Между волокнами располагалось большое количество шванновских веретенообразных клеток с овальными гипохромными ядрами. Эти клетки совместно с фибробластами образовывали беспорядочное переплетение со структурами периневрия. При окраске по Хочкису в строме этих образований отмечались поля нерезко выраженного миксоматоза, располагавшиеся преимущественно вокруг сосудов мелкого калибра. Ядерный полиморфизм шванновских клеток был выражен слабо. Митозы были редки и отмечались в клетках преимущественно по периферии узла. Во всех вышеперечисленных органах границы опухолей были чёткие без какой-либо выраженной перифокальной десмопластической и воспалительной реакции. В слизистой желудка над данными образованиями отмечались трофические нарушения с развитием острых эрозий и мелких кровоизлияний в слизистой.

Таким образом, патологоанатомический диагноз сформулирован следующим образом:

- основное:

Два сочетанных заболевания:

1. Нейрофиброматоз I типа с поражением кожи, стенки желудка, забрюшинной клетчатки;
2. Резко выраженный атеросклероз аорты, артерий сердца, почек, 3-4 ст. с вторичной гипертензией (масса сердца 495 г, толщина стенки левого желудочка 2 см). Мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз.

- осложнение:

Множественные острые эрозии слизистой желудка. Желудочное кровотечение от 03.01.16г. (данные истории болезни). Острая постгеморрагическая анемия (2,97x10. Гем.36 г/л). Двусторонняя дольковая пневмония. Отек легких и головного мозга.

Заключение. Данное наблюдение представляет интерес в связи с его относительной редкостью, а также сочетанным поражением нейрофибромами помимо кожи, еще и желудочно-кишечного тракта и забрюшинной клетчатки.

1. Бочков, Н.П. Нейрофиброматоз: состояние проблемы, нерешенные вопросы и пути изучения / Н.П. Бочков, В.Н. Мордовцев, Н.Н. Яхно // Вестн. дерматол. и венер. - 1993. -№ 4. - С.14–18.
2. Турусов, В.С. Болезнь Фон Реклингхаузена: экспериментальные модели и сравнительные аспекты / В.С. Турусов, А. Кардеза, Т. Рибальта // Арх.пат. - 1996. - № 5. -С.3–13.
3. Cashen, D.V. Survival data for patients with malignant schwannoma / D.V. Cashen, R.C. Parisien, K. Raskin // Clin. Orthop. - 2004. - № 426. - P. 69–73.
4. Chaubal, A. CD34 immunoreac tivity in nervous system tumors / A. Chaubal, A. Paetau, P. Zoltick // Acta. Neuropathol. - 1994. - № 88. - P. 299–308.
5. Dammeier, B.G. Early abdominal manifestation of neurofibromatosis type 1 in a 12 year old boy / B.G. Dammeier, H. Wehinger, J. Fuchs // Zentralbl. Chir. - 2001. - № 126. - P. 399–401.