Острый гематогенный остеомиелит — это острое гнойное воспаление костного мозга, охватывающее все структуры кости (паностит).
Проникновение микробов по кровеносному руслу в костный мозг и есть причина возникновения гематогенного остеомиелита. Чаще всего болеют дети старше пяти лет.
Возбудителем данного заболевания является стафилококк, либо же его сочетание с кишечной палочкой, протеей. Попасть в кровяное русло микроорганизмы могут через поврежденную кожу, слизистые оболочки.
Входными воротами для новорожденных, является пупочная ранка. Огромную роль в процессе развития имеют анатомические особенности строения и кровообращения у детей: наличие большого количества мелких разветвленных сосудов, также автономность кровоснабжения диафиза, метафиза и эпифиза. У детей до двух лет преобладает эпифизарная система кровоснабжения, после двух лет метафизарная. Таким образом, у детей до двух лет преобладает поражение эпифизарных зон, после двух лет метафизарных зон. [1]
Патогенез острого гематогенного остеомиелита до сих пор до конца не изучен. Но можно отметить одну важную особенность из-за того, что воспаление замкнуто ригидными стенками костной трубки, что приводит к сдавлению вен и артерий. Вследствие этого сдавления происходит повышения давления в костномозговых канальцах. В норме у детей давление достигает 60–100 мм.вод. ст., а при костномозговой гипертензии достигает 300–500 мм. вод. ст.
Если не диагностировать остеомиелитический процесс на стадии воспаления, то на 4–5 сутки гной распространяется под надкостницу и постепенно отслаивает ее. В случае еще более поздней диагностики на 8–10 сутки и позже, отслойка надкостницы продолжается, а также гной проникает в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкожные флегмоны. Боль стихает при вскрытии флегмон, так как снижается костномозговое давление.
Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита очень разнообразна и зависит от многих факторов. Различают 3 формы основные формы течения болезни:
– токсическая (адинамическая)
– септикопиемическая
– местная.
Токсическая форма протекает с бурными проявлениями эндотоксического шока. Как правило, наблюдается высокая температура (40–41 градус), потеря сознания, бред, судороги, рвота. Также наблюдается одышка без симптомов пневмонии, со стороны сердечно-сосудистой системы понижение давления, нарушения центрального и периферического кровообращения. При токсической форме очень тяжело установить местные проявления, а тем более точную локализацию. Лишь спустя время после ослабления общих симптомов можно уточнить локализацию. Локально у ребенка наблюдается умеренно выраженный отек пораженной области, болевой синдром, усиление подкожного венозного рисунка. Данные признаки служат показанием для проведения диагностической пункции предполагаемого очага. И при наличии токсической формы острого гематогенного остеомиелита данное исследование дает положительный результат. [1]
Летальный исход наблюдается довольно часто.
Септикопиемическая форма протекает с общими септическими признаками, которые тоже сильно выражены. Однако при этой форме можно значительно раньше установить точную локализацию процесса. Также наблюдается повышение температуры (39–40 градусов), симптомы интоксикации, нарушение функций жизненно важных органов и систем. С первых дней заболевания возникают болевые ощущения в пораженной области. Часто возникают септические осложнения из-за метастазирования гнойных очагов в разных органах (легкие, почки, а также метастазирование в другие кости). [2]
Местная форма острого гематогенного остеомиелита характеризуется выраженностью местных симптомов воспаления над общеклиническими проявлениями заболевания.
Начало заболевания острое, появляется резкая боль в конечности. При любом движении боль усиливается, из-за этого ребенок удерживает конечность в одном положении. Температура повышается до 38–39 градусов и стойко удерживается. Состояние быстро ухудшается, что свидетельствует о развитии интоксикации. Главными признаками острого гематогенного остеомиелита являются при пальпации над местом поражения резкая локальная болезненность, при перкуссии еще более усиливающаяся.
Большие трудности при диагностике возникают при поражении костей, образующих тазобедренный сустав. Вначале заболевания местные симптомы бывают неярко выражены из-за сильного мышечного каркаса этой области. Нижняя конечность при осмотре несколько согнута в тазобедренном суставе. Отмечают ротация наружу. Движения в тазобедренном суставе доставляют боль. Сам сустав и кожные покровы над ним достаточно отечны.
Достаточно тяжело протекает остеомиелит подвздошной кости и позвонков. С самого начала заболевания выражены симптомы интоксикации и высокая температура. При исследовании удается определить отечность и наибольшую болезненность при пальпации и перкуссии.
Для диагностики острого гематогенного остеомиелита проводят общий анализ крови, в котором мы наблюдаем повышение лейкоцитов до сорока тысяч в одном кубическом мм, токсическая зернистость нейтрофилов, повышается СОЭ о шестидесяти мм в час.
Также проводят рентгенографическое исследование, на котором признаки появляются не раньше 14–21 дня от начала заболевания. На рентгене отмечается смазанность кости, остеопороз в области воспаления. При прогрессировании заболевания происходит полное замещение костной ткани на гной. Проведение фистулографии с заполнением свищей для выявления секвестров. [2]
Еще для диагностики исследуют сыворотку крови, в которой диспротеинемия, увеличение глобулиновых фракций, гипоальбуминемия.
Нарушения со стороны свертывающей системы крови.
Лечение острого гематогенного остеомиелита включает в себя 3 главных пункта:
1) Воздействие на макроорганизм;
2) Воздействие на возбудителя данного заболевания;
3) Полноценная санация местного очага.
Под первым пунктом лечения мы подразумеваем устранение сильной интоксикации организма. Проводим дезинтоксикационную терапию: глюкозу десятипроцентную, эуфиллин. Также повышают уровень специфического иммунитета пассивной иммунизацией организма ребенка, вводят плазму стафилококковую, после стихания острых проявлений проводят активную иммунизацию. При тяжелой форме болезни назначают гормональные препараты. [1]
Второй пункт терапии при остром гематогенном остеомиелите включается в себя применения антибиотиков широкого спектра действия. Для лучшего эффекта рекомендуют внутривенное и внутрикостное введение антибиотиков. Отменяют антибиотикотерапию при восстановлении нормальной температуры у пациента, исчезновения воспаления в месте локализации.
Третий пункт лечения подразумевает санацию очагов поражения. Остеоперфорация имеет огромное значение в лечении острого гематогенного остеомиелита, так как благодаря ей мы можем понизить давление в костномозговом канале и снизить болевой синдром. Также в дальнейшем через остеоперфорационные отверстия проводят промывание раствором фурацилина. Прогноз благоприятный при проведении своевременного лечения.
Литература:
- Детская хирургия Исаков.Ю.Ф. с.214
- Острый гематогенный остеомиелит у детей. Федеральные клинические рекомендации/ Вечеркин В. А., Гисак С. И. и др. — 2015.
