Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, тотальное поражение длинных трубчатых костей, остеоперфорация, дренирование полости флегмоны.
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита до настоящего времени остается актуальной проблемой детской хирургии. Внедрение новых технологий в лечении острого гематогенного остеомиелита у детей играет ведущую роль в ближайших и отдаленных исходах заболевания.
Цель. Улучшение результатов лечения острого гематогенного остеомиелита у детей при тотальном поражении длинных трубчатых костей.
Материал и методы. Тотальное поражение кости наблюдали у 13 больных в возрасте от рождения до 16 лет, находившихся на лечении в Центре детской хирургии. Из них большеберцовой кости — в 4 случаях, малоберцовой — в 3, бедренной — в 3, плечевой — в 2, лучевой — в 1 случае. Оперативное лечение проведено у 12 больных, консервативное — у 1 пациента. У одного больного с тотальным поражением большеберцовой кости было выявлено множественное поражение костей — 9 локализаций (рис. 1). Все дети поступали в сроки свыше 4 суток от начала заболевания. Септико-пиемическая форма острого гематогенного остеомиелита была выявлена у всех пациентов.
Рис. 1. Множественное поражение костей при остром гематогенном остеомиелите (9 локализаций)
Результаты и обсуждение. Тотальное поражение большеберцовой кости отмечено у 4 больных, из них у 1 — консервативное лечение пункциями и у 3 — оперативное: двоим выполнено сквозное дренирование кости и полости флегмоны, одному — вскрытие флегмоны множественными разрезами на всем протяжении.
Тотальное поражение малоберцовой кости выявлено у 3 больных с наличием флегмоны мягких тканей: у 2 произведены остеоперфорации в проксимальном и дистальном метафизе с дренированием флегмоны, у 1 больного выполнены остеоперфорации малоберцовой кости с дренированием кости и флегмоны.
Тотальное поражение бедренной кости наблюдали в 3-х случаях. Из них без вовлечения в процесс шейки бедра — в 2: у одного больного произведено сквозное дренирование кости на всем протяжении и полости флегмоны, у второго — выполнено сквозное дренирование полости флегмоны без дренирования кости. У третьего пациента произведено вскрытие флегмоны множественными разрезами на протяжении.
Клинический случай 1:
Пациент Г. Поступил в ДХЦ через 3,5 недели от начала заболевания с диагнозом острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. На рентгенограмме — тотальный секвестр, патологический перелом, патологический вывих бедра (рис. 2).
Рис. 2. Пациент Г., 3,5 недели от начала заболевания
Через 1,5 года от начала заболевания (рис. 3) после проведенного комплексного лечения пациент Г. был приглашен на контрольное обследование. Наблюдается укорочение конечности на 2 см, сколиоз, плоскостопие.
Рис. 3. Пациент Г., 1,5 года от начала заболевания
Тотальное поражение плечевой кости встречали в 2-х случаях: произведены остеоперфорации в проксимальном и дистальном метафизе со сквозным дренированием полости флегмоны.
Клинический случай 2:
Пациент Л., 3 года. Поступил через 2 недели от начала заболевания с диагнозом острый гематогенный остеомиелит плечевой кости. Проведено комплексное лечение. Комплексное лечение включает в себя декомпрессию остеомиелитического очага (рис.4), применение антибиотиков, низкоинтенсивное лазерное излучение.
Рис. 4. Схема операции (1-доступ, 2-распространение флегмоны, 3-первая дренажная трубка, 4-вторая дренажная трубка, 5-остеоперфорации)
На рентгенограмме через 2 месяца от начала заболевания намечается линия патологического перелома (рис. 5), через 3 месяца — патологический перелом с секвестром (рис. 6), через 3,5 месяца у пациента Л. сформировался ложный сустав (рис. 7), через 1 год от начала заболевания наблюдается ограничение движения в суставе (рис. 8).
Рис. 5. Пациент Л., 2 месяца от начала заболевания
Рис. 6. Пациент Л., 3 месяца от начала заболевания
Рис. 7. Пациент Л., 3,5 месяца от начала заболевания
Рис. 8. Пациент Л., 1 год от начала заболевания
Через 2 года от начала заболевания пациент Л. был приглашен на контрольное обследование. Функция в суставе полностью восстановлена.
У одного больного было тотальное поражение лучевой кости с гнойным артритом локтевого сустава, произведена артротомия локтевого сустава со сквозным промывным дренажем и пункционная декомпрессия кости.
Переход в хроническую форму выявлен у 8 (61,5 %) пациентов. В том числе плечевой — у 1 больного (патологический перелом с формированием ложного сустава), бедренной — у 1 (секвестральная форма), большеберцовой — у 3 (секвестральные формы), малоберцовой — у 3 (секвестральные формы).
Выводы:
1. Для первичной диагностики остеомиелита нужно применять лечебно-диагностическую пункцию воспалительного очага с взятием материала для цитологического и бактериологического исследования с одновременной декомпрессией костномозгового канала.
2. Лечение при тотальном поражении кости остеомиелитом должно быть направлено на проведение ранней декомпрессивной остеоперфорации, длительной антибиотикотерапии, восстановление кровообращения в пораженной конечности.
3. При тотальном поражении кости нижних конечностей при остром гематогенном остеомиелите в дальнейшем наблюдался сколиоз, разница между уровнем лопаток 1,5–2 см, плоскостопие.
Литература:
1. Катько В. А. Гематогенный остеомиелит у детей: монография / Минск: БГМУ, 2007. — 160 с. — ISBN 978–985–462–778–6. — С. 86–126
2. Акжигитов Г. Н. Гематогенный остеомиелит / Г. Н. Акжигитов, Я. Б. Юдин. М.: Медицина, 1998. 288 с.
3. Катько В. А. Детская хирургия: учеб. пособие / Минск: Выш. шк., 2009. — 507 с.: ил. ISBN 978–985–06–1636–4. — С. 300–316
4. Гринев М. В. Остеомиелит / М. В. Гринев. Л.: Медицина, 1977. 152 с.
