Ключевые слова: хронический остеомиелит, металлический стержень, закрытие свищей, внутрикостная фиксация, костномозговой канал, ложный сустав.
Проблема лечения больных с переломами костей, осложненными хроническим остеомиелитом, является актуальной проблемой в травматологии и ортопедии. Установлено, что присутствие гнойной инфекции удлиняет сроки сращения перелома более чем в два раза. Рецидивы травматического остеомиелита при переломах различных костей составляют 22–48 % и часто служат причиной образования ложных суставов и дефектов костей, приводящих к инвалидизации. В данной работе рассматривается вопрос о возможности и целесообразности производства восстановительных операций в очаге остеомиелита с явной инфекцией при несрастающихся переломах трубчатых костей и ложных суставов, осложненных остеомиелитом.
Мы располагаем 72 наблюдениями (П. П. Гагиев) внутрикостной фиксации при несросшихся переломах, осложненных остеомиелитом, а также при патологических переломах на почве острого гематогенного остеомиелита. Данным пациентам проводилась операция секвестротомия с фиксацией отломков металлическим стержнем (12 наблюдений), а затем секвестротомию и металлоостеосинтез стали сочетать с применением 2–4 пристеночных аутопластин.
Больные по возможности оперировались в более ранние сроки, как только диагностировался несрастающийся перелом в условиях хронического остеомиелита с функционирующими свищами, не допуская развития ложного сустава, трофических нарушений и тугоподвижности.
Оперативное вмешательство заключалось в удалении секвестров, интерпонирующих рубцовых тканей, выскабливании свищевых ходов и гнойных полостей, предварительной или одномоментной кожной пластике, открытии костномозговых каналов с последующей внутрикостной фиксацией отломков металлическим стержнем в сочетании с костной пластикой.
В случаях склероза и полной облитерации костномозговых каналов одного или обоих отломков на значительном протяжении внутрикостная фиксация их делается невозможной. Поэтому для создания устойчивого металлоостеосинтеза (после радикальной секвестротомии) с помощью электродрели просверливаются отломки по направлению к костномозговому каналу вплоть до его открытия. Диаметр проделанных отверстий должен быть несколько больше диаметра внутрикостного фиксатора.
В наблюдениях, где остеомиелит развился после первичной внутри костной фиксации отломков металлическим стержнем, удаление секвестров, иссечение остеомиелитически пораженных отломков производилось в условиях сохранения металлического стержня с обязательным добавлением четырех пристеночных аутопластин.
Почти во всех наблюдениях (за исключением 12) интрамедуллярный остеосинтез сочетался с экстрамедуллярной фиксацией множественными аутотрансплантатами.
Кроме оперативного вмешательства, всем больным проводился курс консервативной терапии (противовоспалительная, антибактериальная, реологическая, витаминотерапия и т. д.). Антибиотики использовались как местно (внутрикостно, внутриартериально), так и, при необходимости, системно. Обязательным этапом являлся бактериологический контроль устойчивости микрофлоры. [1]
Основываясь на клинических наблюдениях (72), можно говорить о безопасности проведения металлического стержня по костномозговому каналу в условиях хронического остеомиелита и явной, но маловирулентной инфекции. Ни в одном из клинических наблюдений не было отмечено развитие тотального остеомиелита после металлоостеосинтеза в очаге явной инфекции.
Данная работа не ставит перед собой задачи детально охарактеризовать судьбу аутотрансплантата в очаге остеомиелита, однако имеющиеся данные наблюдений над динамикой перестройки аутотрансплантатов в инфицированном очаге показывают, что судьба их может быть различной. Они или полностью перестраиваются, рассасываются, или частично вживляют в новообразованную костную ткань, или вовлекаются в остеомиелитический процесс и частично секвестрируются. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев, несмотря на наличие длительно функционирующих свищей, трансплантаты не секвестрировались и их перестройка происходила так же, как и в асептических условиях. [2]
Внутрикостный металлоостеосинтез при открытых переломах и огнестрельных повреждениях трубчатых костей, осложненных свищевой формой хронического остеомиелита следует считать показанным с истечением сроков консолидации (3–4 месяца), а при костных дефектах и дефектах мягких тканей — после стихания острых явлений и предварительной кожной пластики.
Внутрикостная фиксация отломков в сочетании с костной пластикой может являться показанной при следующих формах хронического остеомиелита:
а)открытых переломах, осложненных некрозом мягких тканей с обнажением и дислокацией отломков, то есть при клинически развившемся остеомиелите (в сочетании с предшествующей или одновременной кожной пластикой);
б)открытых переломах трубчатых костей, осложненных хроническим остеомиелитом в сочетании с ложным суставом, наличием секвестров и свищей;
в)неправильно сросшихся переломах, осложненных хроническим остеомиелитом с наличием секвестров и свищей;
г)долго несрастающихся и вяло консолидирующих открытых переломах, осложненных остеомиелитом;
д)открытых переломах, осложненных хроническим остеомиелитом, с наличием костного дефекта;
е)переломы, осложненные остеомиелитом в условиях металлоостеосинтеза при отсутствии сращения с заменой внутрикостного фиксатора в том случае, если фиксатор не отвечает требованиям устойчивого остеосинтеза;
ж)патологических переломах вследствие гематогенного остеомиелита с функционирующими свищами.
Раннее оперативное вмешательство при несрастающихся переломах трубчатых костей, осложненных хроническим остеомиелитом с функционирующими свищами, значительно сокращает сроки лечения таких больных. Сокращение сроков лечения у больных с хроническим остеомиелитом происходит за счет раннего оперативного вмешательства и устранения трех основных моментов:
– во-первых, за счет устранения периода выжидания отграничения и формирования секвестров;
– во-вторых, за счет устранения периода выжидания от производства операции секвестротомии до закрытия свищей;
– в-третьих, за счет устранения периода (длительного) выжидания от закрытия свищей до общепринятых сроков радикального оперативного вмешательства (от 6 до 12 месяцев) при них.
В подавляющем большинстве описанных наблюдений сроки сращения отломков не превышают минимальных сроков длительного выжидания после закрытия свищей (6 месяцев). При изучении результатов лечения было установлено, что из 72 больных у 50 в отдаленном периоде получены вполне удовлетворительные анатомические и функциональные результаты, у 5 больных наступил рецидив остеомиелита и ложного сустава из-за рефрактуры, рассасывания свободного костного трансплантата или пристеночных аутопластин. Данные об отдаленных результатах лечения 17 больных отсутствуют.
Литература:
- Виноградов, В. Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей /В. Г. Виноградов. — Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 2000. — 188 с.
- Барабаш, А. П. Реваскуляризация свободного аутотрансплантата при замещении обширного дефекта длинной кости методами билокального остеосинтеза по Илизарову /А. П. Барабаш, А. А. Ларионов, А. П. Чиркова //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. — № 12. — С. 6–11.
