Библиографическое описание:

Исаева З. И., Бабаева Д. О., Абдурахманова Р. А. Оптимизация лечения задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии [Текст] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск: Два комсомольца, 2012. — С. 41-46.

Задержка развития плода (ЗРП) представляет весьма важную проблему для современных врачей-акушеров. Это связано с тем, что у новорожденных с массой тела меньше соответствующей их гестационному возрасту отмечается гораздо более плохой прогноз, чем у здоровых детей. Этот синдром, по данным разных авторов, встречается в 2,4-17% случаев и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости.Эта патология перинатального периода в числе других заболеваний антенатального периода, затрудняет процесс постнатальной адаптации, способствует нарушению становления функций головного мозга, сердечно-сосудистой и других систем, росту соматических и нервно-психических заболеваний у детей [1, 2].

Плацентарная недостаточность (ПН) рассматривается как комплекс неспецифических изменений плаценты, приводящей к нарушению маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения, в том числе и задержке внутриутробного роста, частота которой составляет 4,5-39% [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Известно, что маловесность является основным фактором риска сокращения продолжительности жизни и ухудшения ее качества.

Беременность, осложненная гестозом и анемией, в силу общности многих этиологических и патогенетических механизмов, вполне закономерно сопровождается увеличением частоты ЗРП.Но, несмотря на достигнутые успехи, вопросы как ранней диагностики ЗРП и разработки достоверных диагностических критериев, так и оптимизации лечения ЗРП, остаются одними из насущных проблем современного акушерства.

Материал и методы исследования

В группу исследования были отобрано 124 беременных с сочетанием гестоза с анемией и с диагностированной задержкой роста плода. Ι-я группа воздействия – 74 беременных с сочетанием гестоза и анемии, получившие комплексную терапию, включающую применение в пренатальном периоде длительного перидурального блока (ДПБ). ΙΙ-я группа сравнения – 50 беременных с сочетанием гестоза и анемии, получившие традиционную терапию без применения ДПБ. Терапию гестоза и ЗРП начинали с применения ДПБ в течение первых 3-х суток и, добиваясь нормализации общей и фетоплацентарной гемодинамики, затем продолжали по общепринятой методике. При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза и ЗРП продолжалась до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов.

В группу исследования отбирались беременные с сочетанием гестоза с анемией и с диагностированной задержкой роста плода, данные группы были сопоставимы по тяжести гестоза и ЗРП.

В настоящем исследовании в лечении ЗРП и гестоза был использован длительный перидуральный блок в пренатальном периоде, с оценкой состояния внутриутробного плода в динамике лечения, при помощи современных методов пренатальной диагностики. Критерием эффективности лечения являлось улучшение общего состояния беременной, нормализация общей и фетоплацентарной гемодинамики, данных лабораторных исследований, положительная динамика физических параметров плода и его функционального состояния по данным УЗИ фетометрии, кардиотокографии, допплерометрии маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока и гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови беременной.Таким образом, сущность предложенной системы заключается в комплексной и патогенетически обоснованной терапии гестоза и задержки роста плода, оптимизации тактики ведения и родоразрешения беременных с применением ДПБ.

Результаты исследования и обсуждение

Под влиянием проводимой терапии у 89,2% беременных группы воздействия отмечался клинический эффект: улучшалось самочувствие беременных, снижался уровень артериальной гипертензии (у 66,2% – до нормализации цифр АД). Улучшилась функция почек, нормализовался диурез, уменьшилась протеинурия. Аналогичные показатели в группе сравнения составили 74,0% (у 54% беременных – до нормализации цифр АД) (р<0,05). Однако у 10,8% женщин группы воздействия и у 26,0% женщин группы сравнения мы не наблюдали улучшения клинической картины гестоза на фоне проводимого лечения (p<0,05).

Ультразвуковаяфетометрия у беременных с задержкой роста плода выявила отставание роста плода от гестационного срока от 2 до 4 недель, что проявлялось соответствующим уменьшением бипариетального размера и окружности головки, длины бедренной кости и, в большей степени среднего диаметра и окружности живота.

Для оценки состояния внутриутробного плода проводилось исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и средней мозговой артерии плода с определением систолодиастолического отношения и индекса резистентности. Изменения кровообращения в фетоплацентарном комплексе характеризовались повышением сосудистой резистентности разной локализации и прогрессировали в зависимости от степени тяжести гестоза и задержки роста плода.

В целом нарушения кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины в обследованных группах выявлены у 39 (53,2%) женщин в группе воздействия и у 26 (52,0%) в группе сравнения (p>0,05). Нарушение кровотока в средней мозговой артерии плода происходило позднее, чем в артерии пуповины плода, и характеризовалось повышением диастолического кровотока, что выражалось в снижении численных значений индекса резистентности систолодиастолического соотношения. Снижение этого показателя отмечено у плодов с ЗРП обследованных групп (СДО в группе воздействия составило 3,66+0,21, ИР – 0,67+0,04; в группе сравнения – СДО 3,65+0,09, ИР – 0,66+0,07) (p>0,05). Нами отмечено, что оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины. Так, при изменении показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, свидетельствующих о развитии гипоксии плода, оценка КТГ не превышала 6-7 баллов. Тогда как при обнаружении повышения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины КТГ в 50% случаев оценивалась как нормальная или удовлетворительная. С другой стороны, это доказывает, что допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробное страдание плода, чем проведение кардиотокографии.

Маточная артерия артерия пуповины средне-мозговая

Рис. 1. Показатели допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока в обследованных группах после лечения

Таким образом, допплерометрическое исследование ФПК следует использовать для прогнозирования и выявления групп беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению).

Под действием длительного перидурального блока было отмечено достоверное снижение систолодиастолического отношения в маточной артерии и артерии пуповины. В группе воздействия до начала лечения СДО в маточной артерии составило 2,78±0,2, в артерии пуповины – 3,68±0,1, после лечения – СДО в маточной артерии – 2,12±0,03 (p<0,05), в артерии пуповины – 2,71±0,2 (p<0,05). В группе сравнения СДО в маточной артерии составляло до лечения 2,75±0,02, в артерии пуповины 3,68±0,2 и 2,24±0,02 и 3,01±0,02 после лечения (p>0,05) – в обеих группах. Это позволяет сделать вывод об улучшении плодово-плацентарного кровотока на фоне применения длительного перидурального блока, так как снижение этого показателя обусловлен повышением скорости кровотока, прежде всего в фазу диастолы, что ведет к повышению перфузионного давления и улучшению обменных процессов в плаценте.

Кардиомониторное наблюдения за сердечной деятельностью внутриутробного плода выявило патологические отклонения базальной частоты сердечных сокращений в виде тахикардии, брадикардии, нарушения вариабельности сердечного ритма, появления децелераций, которые зарегистрированы при ЗРП II и III степени. Снижение числа баллов при оценке КТГ зависело от тяжести гестоза и фонового заболевания, что указывает на отрицательное влияние экстрагенитального заболевания на состояние плода и новорожденного.

Таблица 1

Показатели КТГ у плодов с ЗРП на фоне проводимой терапии

Группа воздействия

До лечения

После лечения

8-9

7-6

<5

8-9

7-6

<5

1 степень -53

51-68,1%

2-2,7%

-

53-71,6%

-

-

2 степень -17

11-14,8%

6-8,1%

-

13-17,5%

4-5,4%

-

3 степень -4


-

1-1,35%

3-4,1%

1-1,35%

1-1,35%

2-2,7%

Группа
сравнения

До лечения

После лечения

8-9

7-6

<5

8-9

7-6

<5

1 степень -35

33-66%

2-4%

-

35-70%

-

-

2 степень -12

6-12%

6-12%

-

5-10%*

5-10%*

2-4%*

3 степень -3


-

1-2%

2-4%

-

1-2%

2-4%

*p<0,05- достоверность различий по сравнению с группой воздействия после лечения

В 62 (83,7%) наблюдениях в группе воздействия оценка кардиотокограммы до лечения составила 8-9 баллов, что расценивалась как нормальный тип кардиотокограммы. У 9 (12,3%) беременных оценка КТГ составила 7-6 баллов, что было расценено как препатологический тип. У 3 (4,1%) беременных оценка кардиотокограммы составила 5 баллов – патологический тип. Распределение обследованных женщин группы сравнения при оценке КТГ достоверно не отличалось от таковой в группе воздействия, и составила у 39 (78,0%) беременных 8 – 9 баллов, у 9 (18,0%) – 7-6 баллов и у 2 (4,0%) – 5 баллов (p>0,05). Результаты исследования указывают, что выраженность патологических изменений на кардиотокограмме отражают степень тяжести гипоксии и внутриутробного страдания плода. У беременных с оценкой 5 баллов на фоне лечения не удалось добиться выраженного улучшения показателей КТГ. В группе воздействия на фоне лечения оценка КТГ 8-9 баллов зарегистрирована у 90,5% беременных с задержкой внутриутробного роста плода, у 6,7% беременных составила 6-7 баллов. У 2,7% беременных на фоне комплексного лечения не было улучшения, и они были экстренно досрочно родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с прогрессированием гестоза и нарушением состояния внутриутробного плода. У беременных группы сравнения оценка КТГ 8-9 баллов зарегистрирована в 80,0% случаев, у 12,0% беременных оценка КТГ составила 7-6 баллов, и у 8,0% беременных с ЗРП II и III степени – 5 баллов.

Улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока привело к улучшению показателей гормонов фетоплацентарного комплекса. После проведенной терапии содержание эстриола и плацентарного лактогена достоверно увеличились у беременных группы воздействия. Концентрация эстриола в крови беременных обеих групп повысилась и составила в группе воздействия 109,4 нмоль/л (до лечения 85,3+1,9 нмоль/л) (p<0,05), в группе сравнения – 97,6 нмоль/л (до лечения 86,6+1,1нмоль/л) (p<0,05). После лечения концентрации ПЛ возросла и составила в 37-38 недель беременности в группе воздействия 242,6±10,4 нмоль/л (до лечения 160,8+13,2 нмоль/л), что отличается от аналогичных показателей в группе сравнения – 218,8±10,8 нмоль/л (до лечения 162,4+14,2) (p<0,05), которое может свидетельствовать о мобилизации плацентарных резервов на фоне лечения.

Перинатальные исходы беременности при задержке роста плода определялись степенью тяжести данного синдрома, сопутствующими осложнениями беременности, наличием или отсутствием положительного эффекта от лечения, сроком и методом родоразрешения. Благоприятное влияние проводимой терапии сказалось на состоянии внутриутробного плода и способствовало улучшению показателей перинатальных исходов. При анализе течения родов было выявлено, что у женщин группы воздействия имело место снижение частоты оперативного родоразрешения. В группе воздействия роды завершились кесаревым сечением у 22,9%, в то время как у беременных группы сравнения данная операция произведена в 36,0% случаев (p<0,05). Положительный эффект связан с некоторым уменьшением тяжести гестоза и числа осложнений со стороны плода, которые входили в число показателей к оперативному родоразрешению у группы сравнения.

Рис. 2. Методы родоразрешения в обследованных группах

Наибольший процент среди показаний к кесареву сечению приходится на резистентность гестоза к проводимой терапии в группе воздействия 10,8% и 22,0% в группе сравнения (p<0,05), из них по поводу преэклампсии операция кесарево сечение произведена у 2,7 % беременных группы воздействия и у 4,0% группы сравнения (p>0,05).

Средний срок беременности к моменту родов не имел достоверной разницы и составил в группе воздействия 37,2±0,22 нед, в группе сравнения – 36,8±0,30 нед. Своевременными родами в группе воздействия завершилась беременность у 38 (51,3%) женщин, в сроке 35-36 недель – у 28 (37,8%) и в сроке до 34 недель – у 8 (10,8%). Аналогичный показатель в группе сравнения составил – 44,0%, 30,0% и 26,0%. В группе сравнения достоверно чаще наблюдались преждевременные роды в сроке беременности до 34 недели (p<0,05). Запоздалых родов в исследуемых группах не наблюдалось. В группе сравнения частота досрочного родоразрешения в 1,5 раза выше, чем в группе, получившей комплексную терапию с применением длительного перидурального блока, что указывает на эффективность терапии, которая позволила пролонгировать беременность до более благоприятного для плода срока.

Профилактическое лечение соматической патологии и осложнений течения беременности и родов положительно отразилась на состоянии плода и новорожденного у женщин группы воздействия.У новорожденных в группе воздействия средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 7,3±0,2 балла, на пятой минуте после рождения – 8,4±0,2 балла. В группе сравнения оценка по шкале Апгар оказалась несколько ниже и составила на первой минуте 6,6±0,4 балла, на пятой минуте – 7,6±0,4 балла. В группе воздействия со средней оценкой 8-9 баллов на первой минуте жизни родилось 55,4% новорожденных с ЗРП, в группе сравнения – 48,0% (р<0,05). В состоянии тяжелой асфиксии родились двое новорожденных с ЗРП в группе воздействия, что составило 2,7%, в группе сравнения – 12,0% (р<0,05). Среди различных осложнений у новорожденных с ЗРП гипоксическое поражение ЦНС оставалось наиболее частым, ее доля составила в группе воздействия 28,3%, в группе сравнения – 48,0% (р<0.05). Синдром дезадаптации отмечен у новорожденных в 20,2%, и в 24,0% случаев соответственно (p>0,05). Для дальнейшего лечения и выхаживания 23 (31,01%) новорожденных с задержкой роста в группе воздействия и 24 (48,0%) в группе сравнения были переведены в отделение патологии новорожденных (р<0,05) .

Результаты исследования указывают на то, что беременность с задержкой роста плода относится к группе высокого перинатального риска. Состояние здоровья новорожденного находится в тесной зависимости от здоровья матери. Результаты наших исследований показали достоверное снижение частоты осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде у родильниц, получивших предложенную комплексную терапию с применением длительного перидурального блока.

В процессе проводимого лечения мы получили результаты, которые оценивали как «полный эффект» в том случае, если удавалось перевести выраженную ЗРП в умеренную (отмечали прирост массы тела плода, улучшение показателей фетометрии), улучшения показателей допплерометрии, кардиотокографии и гормональной функции ФПК. «Частичным эффектом» считали те случаи, когда динамика этих показателей была несущественной, и «отсутствием эффекта» – когда отсутствовала положительная динамика или отмечалось ухудшение состояния внутриутробного плода на фоне проводимого лечения.

Результаты исследования указывают, что более благоприятные результаты получены в группе воздействия, которая получала комплексную терапию с применением длительного перидурального блока. У 37 (49,9%) женщин отмечен «полный эффект» при ЗРП легкой и средней степени, у 29 (39,1%) обследованных женщин отмечен «частичный эффект» в ходе лечения. У 8 (10,8%) обследованных женщин в группе воздействия не наблюдался эффект от проведенного лечения. В группе сравнения аналогичные данные были следующие – 26,0%, 40,0% и 34% соответственно (p<0,05 по сравнению с группой воздействия). На эффективность терапии оказывало влияние и степень тяжести ЗРП. При ЗРП Ι степени проведенное комплексное лечение было эффективным у 32 (60,3%) женщин группы воздействия, частичный эффект в ходе лечения достигнут у 21 (39,6%), отсутствие эффекта – ни у одной пациентки в группе воздействия. В группе сравнения лечение задержки внутриутробного роста плода было эффективным только при ЗРП Ι степени у 13 (37,1%), частичный эффект в ходе лечения отмечен у 16 (45,7%) пациенток и отсутствие эффекта – у 17,1% (p<0,05 по сравнению с группой воздействия). В группе воздействия при ЗРП ΙΙ степени лечение было эффективным у 5 (29,4%) беременных с диагностированной ЗРП, у 6 (35,29%) – отмечен «частичный эффект» в ходе лечения и отсутствие эффекта – у 6 (35,29%). В группе сравнения при ЗРП ΙΙ степени ни в одном случае не было достигнуто полного эффекта от лечения, «частичный эффект» на фоне лечения наблюдался у 4 (33,3%) и отсутствовал эффект – у 8 (66,6%) беременных (p<0,05 по сравнению с группой воздействия).В группе воздействия у 2 (50,0%) беременных отмечен «частичный эффект» на фоне лечения и у 2 (50,0%) отсутствовал эффект от терапии, в группе сравнения во всех случаях ЗРП тяжелой степени отсутствовал эффект от терапии.

Таким образом, ЗРП тяжелой степени, по нашим данным, крайне резистентна к терапии и требует решения вопроса о родоразрешении с учетом гестационного возраста, функционального состояния плода в учреждении III уровня.

Представленные данные позволяют полагать, что предложенная нами схема комплексного лечения, направленная на нормализацию течения беременности у женщин с сочетанием гестоза и анемии, является достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике. И хотя не удается излечить гестоз и ЗРП во всех случаях, под влиянием проводимой терапии удается приостановить прогрессирование гестоза, а также улучшить перинатальные исходы при задержке внутриутробного роста плода.


Литература:

  1. Афанасьева Н.В. Особенности неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни, рожденных с синдромом задержки роста плода /Н.В.Афанасьева, И.В.Игнатько//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т.2. - №4 - С.15-19.

  2. Давыдова Б.Г. Перинатальные аспекты у женщин с сочетанием гестоза и ЖДА /Б.Г. Давыдова, С-М. А. Омаров //Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». – М. – 2000. – С. 18-22.
  3. Касабулатов Н.М. Плацентарная недостаточность /Н.М. Касабулатов //РМЖ. - 2004. - Т.12. - №13.- С. 808-811.

  4. Игнатко И.В. Профилактика плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска /И.В. Игнатко, М.В. Рыбин, В.Д. Дуболазов //Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. - 2006. - Т.5. -№ 6. - С. 1121
  5. Макаров И. О. Современный взгляд на патогенез фетоплацентарной недостаточности /И.О. Макаров, И.С. Сидорова //Матер.YII Рос.форума “Мать и дитя”. М. - 2005. – 134 с.
  6. Мурашко Л.Е. Плацентарная недостаточность: Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей /Л.Е. Мурашко. – М., 2003. – С. 38–45.
  7. Радзинский В.Е. Перспективные пути патогенентически обоснованной профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности /В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, Л.П. Коршунова //РМЖ.- 2007. - №4. – C. 325-328.
  8. Савельева Г.М. Пренатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного /Г.М. Савельева, О.Б. Панина, Л.Г. Сичинава и [др.] //Акушерство и гинекология. - 2004. - №2. - С. 60-62.
  9. Стрижаков А.Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение /А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев, Т.Ф. Тимохина //Вопр. гин. акуш. и перинатол. - 2003. – Т.2. - №2. – С. 53–63.
  10. Сотникова Н.Ю. Роль иммунной системы в формировании задержки внутриутробного развития плода /Н.Ю. Сотникова, А.В. Кудряшова, Л.В. Посисеева, И.А. Панова, М.В. Веденеева. Иваново: ОАО «Издательство Иваново». - 2009.- 240 с.
Основные термины (генерируются автоматически): группе воздействия, группе сравнения, роста плода, внутриутробного плода, состояния внутриутробного плода, задержкой роста плода, задержки роста плода, артерии пуповины, длительного перидурального блока, беременных группы, группы воздействия, внутриутробного роста плода, сочетанием гестоза, группы сравнения, беременных группы воздействия, мозговой артерии плода, фоне лечения, средней мозговой артерии, женщин группы воздействия, маточной артерии.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос