Библиографическое описание:

Винник Ю. С., Серова Е. В., Перьянова О. В., Рукосуева Т. В., Лейман А. В., Андреев Р. И., Пахомова Р. А., Трухин Д. В. Микробиологический аспект желчнокаменной болезни [Текст] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск: Два комсомольца, 2012. — С. 70-75. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/52/2363/ (дата обращения: 16.12.2017).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространённых заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2, 3, 5, 6].

В патогенезе ЖКБ существенная роль принадлежит микрофлоре кишечника и гепатобилиарной зоны. Однако результаты бактериологических исследований желчи при этой патологии не всегда сопоставимы. Крайне мало работ, посвящённых изучению роли анаэробных микроорганизмов при ЖКБ, значение которых в патогенезе осложнённых форм холелитиаза велико. Отсутствуют методы микробиологической экспресс-диагностики возбудителей инфекционного процесса в желчном пузыре. Противоречивы результаты определения чувствительности биликультур к антимикробным химиопрепаратам [1, 4].

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым калькулёзным холециститом.

Материал и методы исследования: всего обследовано 125 пациентов с острым калькулёзным холециститом (ОКХ) в возрасте от 25 до 80 лет. В исследование вошли 97 (77,6%) женщин и 28 (22,4%) мужчин. Все больные были разделены на 2 группы. 1 группа – больные ОКХ, которым проводилось традиционное консервативное лечение до и после операции (49 человек). 2 группа – больные ОКХ, у которых проводилась этиотропная предоперационная антибиотикопрофилактика и рациональная послеоперационная антибиотикотерапия (76 человек).

У пациентов 1 – 2 групп изучались анамнестические данные, проводилось физикальное обследование, выполнялись скрининговые анализы и общепринятые инструментальные методы исследования. Спектр дополнительных методов исследования у пациентов 1 – 2 групп и сроки их выполнения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Дополнительные методы исследования у пациентов 1 – 2 групп

Методы исследования

Группа исследования

Биологический материал

Сроки забора

ПЦР – идентификация анаэробной микрофлоры

2 группа

Кровь

До начала антибактериальной терапии

2 группа

Пузырная желчь;

биоптат стенки желчного пузыря

Интраоперационно

Бактериологический метод

1 – 2 группы

Пузырная желчь;

биоптат стенки желчного пузыря;

желчные конкременты

Интраоперационно


Пациенты 1 группы после традиционного консервативного лечения, включающего ограничение приёма пищи, внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, солевых растворов, внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических средств – были оперированы. В зависимости от времени начала заболевания и выраженности клинических проявлений назначалась эмпирическая антибактериальная терапия цефалоспоринами III и IV поколений аминогликозидами или препаратами группы пенициллина. В послеоперационном периоде больные 1 группы получали стандартную консервативную терапию.

Пациенты 2 группы после стандартного консервативного лечения, дополненного селективными спазмолитическими препаратами (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально), были оперированы. Предоперационная антимикробная профилактика назначалась с учётом результатов ПЦР, полученных в течение первых суток с момента поступления в стационар. В послеоперационном периоде больные 2 группы получали рациональную антимикробную терапию с учётом результатов ПЦР и бактериологического исследования.

Все пациенты 1 и 2 групп были оперированы по поводу деструктивных форм острого калькулёзного холецистита в экстренном или отсроченном порядке, преимущественно с использованием видеолапароскопии и минилапаротомного доступа.

Результаты собственных исследований и их обсуждение: морфологически диагностированы следующие формы ОКХ: острый обтурационный калькулёзный холецистит (ООКХ) – 31(24,8%), флегмонозный калькулёзный холецистит (ФКХ) – 56(44,8%) и гангренозный калькулёзный холецистит (ГКХ) – 38(30,4%) случаев.

Микробиологическое исследование показало, что высокий процент положительных результатов посевов был получен при ФКХ – 85,7% и ГКХ – 84,2%. При ООКХ высеваемость микроорганизмов составила всего 12,9%. Это свидетельствует о небольшой продолжительности воспалительного процесса в желчном пузыре и отсутствии контаминации данного биотопа.

При ФКХ в монокультурах были выделены из желчи представители семейства Enterobaсteriaceae; в 5 пробах были обнаружены ассоциации микроорганизмов, представленные E. faecium и S. epidermidis, Candida аlbicans и S. epidermidis.

При ООКХ бактериохолия выявлена всего у 4(12,9%) больных, при этом были обнаружены E. coli, E. faecium и Actinomiyces spp.

ГКХ характеризовался выделением из желчи больных E. coli в три раза чаще, чем Enterococcus spp.

Микробный пейзаж биоптатов по качественному и количественному составу почти не отличался от микрофлоры желчи.

Синегнойная палочка чаще всего выделялась при ФКХ – 20%. Спектр микроорганизмов у пациентов с ФКХ включал также стафилококки (20%), в равных долях – E. coli и E. faecium (13,3%); C. аlbicans, K. pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Moraxella spp. и P. constellatus по 6,6% соответственно.

На поверхности желчных конкрементов значительно чаще обнаруживаются грамположительные кокки, доля которых составила 63,7% (в том числе стафилококки 36,4%, энтерококки 27,3%). По два вида бактерий обнаружены на желчных конкрементах только при ФКХ и представлены ассоциациями P. аeruginosa и S. epidermidis, C. аlbicans и S. epidermidis.

Изучение биоматериалов показало высокую степень общей бактериальной обсеменённости (107 – 108 КОЕ/г) всех образцов при разных гистологических формах ОКХ, но чаще при флегмонозном и гангренозном. Это свидетельствует об этиологической роли выявленных микроорганизмов в развитии воспаления в желчном пузыре.

Наиболее часто культура P. aeruginosa выделялась у больных с ФКХ. При этой форме ЖКБ из содержимого желчного пузыря и его стенки удалось выделить неспорообразующие анаэробные микроорганизмы в монокультуре – Peptococcus constellatus при тяжёлой клинической картине, обусловленной развитием эмпиемы желчного пузыря и местным гнойным перитонитом.

Однако следует отметить, что при подобной клинической симптоматике, обусловленной не только эмпиемой желчного пузыря, но и перитонитом, перивезикальным и шеечным инфильтратом, перивезикальным абсцессом у 48(85,7%) больных при ФКХ и у 38(100%) пациентов при ГКХ анаэробные микроорганизмы не были выявлены.

Таким образом, бактериологическое исследование показало, что в исследуемых образцах преобладали представители семейства Enterobacteriaceae (61,0%). Второе место среди всех выделенных культур занимают E. faecium14%. Грамположительные кокки также были представлены S. epidermidis7,2% и анаэробными кокками P. constellatus – 3,6%. Удельный вес НГОБ Moraxella spp. и Pseudomonas spp. составил 14,4% (рис. 1).

Врезка2Врезка3Врезка1Врезка4

Рис. 1. Спектр микроорганизмов желчного пузыря при остром калькулёзном холецистите

1 – E.coli, 2 – K.pneumoniae, 3 – E.aerogenes, 4 – C.freundii, 5 – E.faecium, 6 – S.epidermidis, 7 – P.constellatus, 8 – Moraxella spp., 9 – Pseudomonas spp.


Желчь, стенка желчного пузыря и желчные конкременты у больных различными формами ОКХ инфицированы преимущественно микрофлорой кишечника. При этом очевидна взаимосвязь между гистологической формой воспалительного процесса в желчном пузыре, спектром и количеством микрофлоры.

При исследовании микрофлоры желчного пузыря методом ПЦР установлено, что при деструктивных формах ОКХ в крови, биоптате стенки желчного пузыря и в желчи обнаруживается ДНК анаэробных микроорганизмов.

Из таблицы 2 видно, что наибольший процент идентифицированных монокультур анаэробных микроорганизмов получен при исследовании пузырной желчи (86,2%) и биоптата стенки желчного пузыря (92,1%). Это является доказательством патогномоничности полученных результатов и свидетельствует об отсутствии ложноположительных результатов идентификации этих микроорганизмов при возможном наличии сопутствующих воспалительных процессов в других органах и системах.

В монокультуре анаэробы идентифицированы всего в 144 (69,6%) образцах.

Таблица 2

Идентифицированные монокультуры анаэробных микроорганизмов

в различных биологических материалах

Культуры анаэробных микроорганизмов

Исследуемые материалы

Кровь

Желчь

Биоптат

Bacteroides fragilis

5(6,6%)

7(12%)

11(14,5%)

Bacteroides spp.

19(25%)

7(12%)

14(18,4%)

Porphyromonas spp.

-

-

-

Prevotella melaninogenica

-

4(6,9%)

5(6,6%)

Prevotella spp.

-

7(12%)

7(9,2%)

Fusobactrium spp.

-

25(43,1%)

33(43,4%)

Всего

24(31,6%)

50(86,2%)**

70(92,1%)**

* – p < 0,05 (при F>1,64)

** – p < 0,01 (при F>2,31)


Микробные ассоциации были представлены в 63 (30,4%) случаях в 6 комбинациях. При сопоставлении результатов идентификации анаэробов с гистологической формой ОКХ установлено, что при обследовании 76 больных 2 группы у 6 (33,3%) больных катаральным холециститом были идентифицированы культуры Bacteroides fragilis, Bacteroides spp. и Fusobacterium spp. При ФКХ у 26 (76,4%) больных был выявлен наиболее разнообразный микробный пейзаж. Таким образом, на первом месте по разнообразию анаэробных микроорганизмов находится флегмонозный, на втором – гангренозный холецистит.

При анализе полученных результатов выявлена взаимосвязь между количеством идентифицированных анаэробов и развитием осложнений ЖКБ. Из 58 больных ФКХ и ГКХ у 47(81%) были выявлены анаэробные микроорганизмы. Именно у этих больных имели место осложнения, представленные в таблице 3.

Во 2 группе было всего 76 больных, из них у 18 (23,7%) диагностирован ООКХ (катаральный холецистит), у 58 (76,3%) больных – ФКХ и ГКХ с осложнениями. Во всех случаях была идентифицирована аэробная, факультативно-анаэробная и анаэробная микрофлора в монокультуре и в ассоциациях (бактериологическим методом и методом ПЦР).

Во 2 группе в 94,8% случаев аэробная микрофлора была диагностирована бактериологическим методом, анаэробная – в 5,2% случаев. Анаэробы были идентифицированы методом ПЦР у 56,9% больных, что достоверно превышает этот показатель по сравнению с бактериологическим методом. Этиологическая роль в развитии осложненных форм желчнокаменной болезни установлена методом ПЦР в 65,5% случаев, что превышает аналогичный показатель при катаральном холецистите.

Таким образом, можно предположить, что при наличии анаэробной инфекции, которая очень часто не диагностируется бактериологическим методом, в большом проценте случаев развиваются деструктивные формы ОКХ и его осложнения (табл. 3).

Таблица 3

Роль анаэробных микроорганизмов в развитии осложнённых форм ЖКБ

Культуры анаэробов

Кол-во случаев иденти-фикации

(всего)

Осложнённые формы ЖКБ (47 больных)

ФКХ, местный перитонит

ФКХ, эмпиема ЖП, местный перитонит

ГКХ, местный перитонит

ГКХ, перивези-кальный инфильтрат

ГКХ, перивези-кальный абсцесс

ГКХ, перфорация ЖП, местный перитонит

Bacteroides fragilis

23 (33,1%)

2

(5,9%)

-

2

(8,3%)

-

1

(4,16%)

-

Bacteroides spp.

40

(55,4%)

3

(8,8%)

2

(5,9%)

2

(8,3%)

2

(8,3%)

2

(8,3%)

-

Prevotella melaninogenica

9

(13,5%)

2

(5,9%)

-

-

-

-

-

Prevotella spp.

14

(21,2%)

3

(8,8%)

-

-

-

-

-

Fusobacterium spp.

58

(86,5%)

4

(11,8%)

3

(8,8%)

2

(8,3%)

-

1

(4,16%)

2

(8,3%)

Bacteroides spp. + Fusobacterium spp.

22

(34,9%)

2

(5,9%)

-

1

(4,16%)

-

1

(4,16%)

-

Bacteroides fragilis + Prevotella spp. + Bacteroides spp.

3

(4,8%)

1

(2,9%)

-

-

-

-

-

Bacteroides fragilis + Bacteroides spp. + Prevotella spp.

13

(20,6%)

1

(2,9%)

-

-

-

-

-

Bacteroides fragilis + Fusobacterium spp.

7

(11,1%)

2

(5,9%)

-

1

(4,16%)

1

(4,16%)

-

-

Prevotella melaninogenica + Fusobacterium spp.

11

(17,5%)

-

-

1

(4,16%)

-

-

-

Fusobactrium spp. +

Prevotella spp.

7

(11,1%)

1

(2,9%)

-

1

(4,16%)

-

1

(4,16%)

-

Всего

-

26(76,4%)

21(87,4%)


Таблица 4

Идентификация возбудителей инфекции при осложнённых формах ОКХ

Культуры микроорганизмов

Метод идентификации возбудителя

ООКХ

Осложнённые формы ЖКБ

Бактериологи-ческий метод

ПЦР

Аэробная микрофлора

55(94,8%)

-

13(72,2%)

20(34,5%)1

Анаэробная микрофлора

3(5,2%)

33(56,9%)**

5(27,8%)**

38(65,5%)**

1 – осложнённые формы ЖКБ для аэробной микрофлоры: ФКХ, местный перитонит; ГКХ, местный перитонит; ГКХ, перивезикальный инфильтрат. * – p < 0,05 (при F>1,64), ** – p < 0,01 (при F>2,31)


Результаты определения чувствительности выделенных культур к антимикробным препаратам показали, что большинство из них чувствительны к изученным средствам. Среди энтеробактерий резистентность к антимикробным препаратам выявлена только у культур E.coli. При этом 9% штаммов были устойчивы к амикацину и гентамицину, 18% – к спарфлоксацину и ципрофлоксацину.

Штаммы синегнойной палочки были резистентны только к цефоперазону и чувствительны к ампициллину, цефтазидиму, ципрофлоксацину. Штаммы P. putrefaciens были чувствительны ко всем антисинегнойным препаратам.

При определении чувствительности P. constellatus к антимикробным препаратам выявлено, что все выделенные штаммы этого вида устойчивы к метронидазолу – препарату, часто используемому в клинической практике, и чувствительны к остальным изученным препаратам.

Таким образом, большинство штаммов микроорганизмов, выделенных из различных материалов больных ОКХ, чувствительны к изученным антимикробным препаратам, которые включены в формуляр для эмпирической антимикробной химиотерапии при этой патологии.

Во 2 группе при идентификации бактерий в монокультуре, учитывая устойчивость выделенного анаэробного микроорганизма (P. constellatus) к часто применяемому в клинической практике метронидазолу, при деструктивных формах острого холецистита назначались следующие схемы антибактериальной терапии: цефалоспорины IIIIVпоколений с аминогликозидами; β-лактамные антибиотики с аминогликозидами или фторхинолоны и аминогликозиды.

При выделении микробных ассоциаций из двух видов культур назначались следующие комбинации: цефалоспорины IIIIV поколений или фторхинолоны с аминогликозидами: цефтриаксон+гентамицин – у 1 (33,3%), цефотаксим+гентамицин у 1 (33,3%), спарфлоксацин+амикацин – у 1 (33,3%) пациента.

Как видно из таблицы 5, у больных 2 группы на фоне применения антимикробных химиопрепаратов по результатам определения чувствительности выделенных микроорганизмов по сравнению с 1 группой (15 (30,6%)), был отмечен значительно меньший процент осложнений – 5 (6,6%).

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у больных 1 и 2 групп

Осложнения после ХЭ

1-ая группа

2-ая группа

Общее кол-во больных

49(100%)

76(100%)

Открытая ХЭ

Количество больных

5(10,2%)

7(9,2%)

Серома п/о рубца

2(40%)

1(14,3%)

Инфильтрат п/о рубца

-

-

Абсцесс п/о рубца

1(20%)

-

Серома ложа ЖП

-

-

Абсцесс ложа ЖП

-

-

Общий % осложнений при открытой ХЭ

3(60%)

1(14,3%)*

ХЭ из мини-доступа

Количество больных

17(34,7%)

23(30,3%)

Серома п/о рубца

3(17,6%)

2(8,7%)

Инфильтрат п/о рубца

2(11,7%)

1(4,3%)

Абсцесс п/о рубца

-

-

Серома ложа ЖП

2(11,7%)

-

Абсцесс ложа ЖП

-

-

Общий % осложнений при ХЭ из мини-доступа

7(41%)

3(13%)*

Лапароскопическая ХЭ

Количество больных

27(55,1%)

46(60,5%)

Серома п/о рубца

3(11,1%)

1(2,2%)

Инфильтрат п/о рубца

-

-

Абсцесс п/о рубца

-

-

Серома ложа ЖП

1(3,7%)

-

Абсцесс ложа ЖП

1(3,7%)

-

Общий % осложнений при ЛХЭ

5(18,5%)

1(2,2%)**

Общий % осложнений

15(30,6%)

5(6,6%)**

* – p < 0,05 (при F>1,64)

** – p < 0,01 (при F>2,31)


Выводы:

  1. Микробиологическое исследование у больных острым калькулёзным холециститом позволяет определить спектр микроорганизмов (аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных) и назначать эффективную этиотропную, рациональную антимикробную химиотерапию. Обязательной коррекции с помощью пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков требует дисбактериоз, развивающийся у 97% больных после холецистэктомии.

  2. Одним из ведущих этиологических факторов в развитии деструктивных форм калькулёзного холецистита являются анаэробные микроорганизмы, которые методом полимеразной цепной реакции идентифицированы у 38(65,5%) больных.


Литература:

  1. Бородач, А.В. Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни / А.В.Бородач, В.А.Бородач, А.Л.Попов. – Новосибирск: Сиб. унив. изд-во, 2008. – 188 с.

  2. Максименко, В.Б. Нарушения концентрационной и моторно-эвакуаторной функций желчного пузыря при холецистолитиазе / В.Б.Максименко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – №4. – С. 24-28.

  3. Малярчук, В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин, Н.Ф. Плавунов. – М.: Камерон, 2004. – 167 с.

  4. Петухов, В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения / В.А. Петухов. – М.: ВЕДИ, 2003. – 128 с.

  5. Bellows, C.F. Management of gallstones / C.F.Bellows, D.H.Berger, R.A.Crass // Am. Fam Physician. 2005. V. 72, №4. P. 637-642.

  6. Schirmer, B.D. Cholelithiasis and cholecystitis / B.D.Schirmer, K.L.Winters, R.F.Edlich // J. Long. Term. Eff. Med. Implants. 2005. V. 15, 3. P. 329-338.

Основные термины (генерируются автоматически): желчного пузыря, анаэробных микроорганизмов, острым калькулёзным холециститом, методом ПЦР, анаэробные микроорганизмы, антимикробным препаратам, желчном пузыре, хронической обструктивной болезни, больных острым калькулёзным, обструктивной болезни легких, больных хронической обструктивной, бактериологическим методом, стенки желчного пузыря, микроорганизмов желчного пузыря, желчнокаменной болезни, Спектр микроорганизмов, течения ишемической болезни, учётом результатов ПЦР, послеоперационном периоде больные, желчного пузыря методом.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос