Библиографическое описание:

Агзамова М. Н., Абдуллаев Ж. С., Усаров А. М., Вахобов А. А. Релапаротомия у больных с перитонитом // Молодой ученый. — 2017. — №18. — С. 111-113. — URL https://moluch.ru/archive/152/43076/ (дата обращения: 15.12.2017).



Актуальность. Перитонит считается одним из тяжелых осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, который имеет свою клиническую картину, сопровождающуюся выраженной эндогенной интоксикацией, приводящей к полиорганным нарушениям [4, 5, 6, 8].

Наиболее важные принципы лечения перитонита сформулированы в 1926 году немецким хирургом M. Kirschner, которые актуальны и по сей день: источник инфекции должен быть надёжно устранён; бактерии, токсины и вещества, способствующие размножению микроорганизмов, должны быть полностью эвакуированы из брюшной полости. На сегодняшний день, основными задачами хирургического лечения при перитоните являются: устранение причины перитонита, санация брюшной полости, адекватное её дренирование, декомпрессия желудочно-кишечного тракта [5, 6]

Несмотря на усовершенствование хирургических технологий и методов лечения, достижений в иммунологии, микробиологии, создание новых антибактериальных препаратов и методов дезинтоксикации организма показатели развития послеоперационного перитонита не снижаются, как и показатели летальности от данной патологии [6].

По литературным данным, летальность у различных авторов колеблется от 19 % — 70 % до 25–90 % [1, 4]. Такие высокие цифры обусловлены рядом факторов, влияющих на развитие патологического процесса; это и время от начала заболевания до момента госпитализации; возраст больного и состояние иммунной системы. Большую роль играет характер микробной флоры, состояние сердечно-сосудистой, легочной и печеночно — почечной системы на момент заболевания, абдоминальный сепсис и синдром полиорганной недостаточности, развитие и тяжесть которых напрямую зависят от сстепени выраженности эндотоксикоза [3].

Однако, невзирая на проводимые лечебные мероприятия, после ликвидации источника перитонита сохраняется риск развития послеоперационного перитонита. Современная диагностика и оперативное лечение послеоперационного перитонита представляет собой одну из сложновыполнимых задач в современной хирургии. Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационного перитонита обусловлены, в основном, несвоевременной их диагностикой и поздно диагностированными и также поздно выполненными операции [7, 9].

Актуальность данной проблемы обусловлена трудностью определения оптимальных сроков выполнения повторного оперативного вмешательства, психическим негативизмом к повторной операции хирурга, сложностью лечения послеоперационного периода [6].

Учитывая сложность диагностики послеоперационного перитонита, мы оценивали показания к повторным операциям на основании жалоб, состояния больного, лабораторно-инструментальных данных, которые позволяли принять решение о лечебной тактике.

Материалы иметоды.

С 2006 по 2016 гг. в 7-городской клинической больнице г.Ташкента проходили лечение 54 больных, у которых в послеоперационном периоде развился перитонит. Женщин было 18, мужчин — 36. Возраст больных колебался от 18 до 85 лет, при этом больные старше 50 лет составляли 63,9 %. Релапаротомия выполнена у 41 больного, ранее оперированных в ургентном порядке, и у 8 больных, оперированных в плановом порядке.

Релапаротомия чаще выполнялась у больных, оперированных по поводу острого гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым фибринозным и фибринозно-гнойным перитонитом — 18 (33,7 %). Поводом к релапаротомии у больных с острым деструктивным аппендицитом явилось: у 6-х –перикультевой абсцесс; у 4-х -формирование межпетлевых абсцессов; у 8-х — острая спаечная кишечная непроходимость с клиникой с перитонита.

У 13 (24,1 %) больных релапаротомия выполнена по поводу несостоятельности швов анастомоза. При этом у 8-х больных ранее была выполнена операция по наложению анастомоза «бок-в-бок» по поводу кишечной непроходимости различного генеза; у 2-х левосторонняя гемиколэктомия; у 3-х больных — резекция сигмовидной кишки. Поводом к операциям толстой кишке были опухоли, осложненные частичные непроходимостью кишечника или кровотечением из распадающейся опухоли с развитием клиники перитонита.

У 10 (19,2 %) больных релапаротомия выполнялась по поводу осложнений панкреонекроза. Ранее у всех было произведено дренирование забрюшинного пространства и сальниковой сумки — 3 больных, некрсеквекстрэктомии — 5 больных. Показанием к релапаротомии явилось развитие забрюшинной флегмоны у 4 больных, у остальных причиной явилось формирование абсцесса сальниковой сумки и межпетлевых абсцессов.

Ранее перенесших операции по поводу острого или хронического калькулезного холецистита было 5 (9,3 %) больных. Релапаротомия у них выполнялась по поводу подпеченочного абсцесса — 2 пациента.

У 2 (3,7 %) больных после операции Гартмана релапаротомии выполнены в связи с отхождением сигмостомы в результате некроза участка толстой кишки.

У 4 (7,4 %)больных, оперированных по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости с повреждением полого органа, релапаротомия выполнены по поводу послеоперационного разлитого перитонита.

Среди 5 больных, которые перенесли плановые операции 4 прооперированы по поводу хронического калькулезного холецистита. У 1 больного интраоперационно был выявлен головчатый индуративный панкреатит и ему была выполнена операция с наложением обходного впередиободочного анастомоза.

Диффузный перитонит отмечался у 21 (38,9 %) больных, разлитой — у 33 (63,2 %) больного. В реактивную фазу перитонита релапаратомия выполнена у 6 (11,1 %) больных, в токсическую — у 42 (77,8 %) больных и терминальную фазу — у 6 (11,1 %) больных.

Результаты исследования иих обсуждения.

Показание к релапаратомии определяли на основании жалоб, клиники течения послеоперационного периода, данных лабораторно-инструментального исследования в динамике.

Больные были разделены на две группы. Первая группа, набрана за последние четыре года. Данную группу составили 25 (46,3 %) больных, у которых релапаротомия выполнена в ранее сроки после диагностики послеоперационного перитонита.

При этом на 2–3 сутки релапаротомия выполнена у 8 (32 %) больных, на 4 –5 сутки у 12 (48 %) больных, на 6 — сутки у 5 (25 %) больных. В данной группе умерло 3 (12 %) больных. Остальные больные получали лечение соответственно степени тяжести состояния и были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Вторую группу составило 29 (53,7 %) больных, которыми релапаротомия выполнена в более поздние сроки. На 5–6 сутки 15 (51,7 %) больных, на 7–9 сутки 10 (34,5 %) больных, более 10 суток у 4 (13,8 %) больных. Летальность этой группе составило 11 (37,9 %) больных. Причиной смерти в данной группе после релапаротомии была обусловлена полиорганная недостаточность, а также нечеткое клиническое течение осложнений. Остальные больные получали лечение соответственно степени тяжести состояния и были выписаны в удовлетворительном состоянии.

При релапаротомии решались задачи по ликвидации источника перитонита, освобождения брюшной полости от выпота. В обязательном порядке проводилась назоэнтеральная интубация кишечника с целью декомпрессии кишечника от кишечных масс, накопившихся вследствие пареза кишечника. Каждая операция заканчивалась дренированием брюшной полости.

Вопрос об объеме и характере повторного оперативного вмешательства у каждого больного решался строго индивидуально, в зависимости от общего состояния.

Выводы:

  1. Причиной развития послеоперационного перитонита является не разрешенный патологический процесс во время первой операции;
  2. Раннее выполнение релапаротомии позволяет снизить летальный исход у больных с послеоперационным перитонитом.
  3. Лечение больных с послеоперационным перитонитом является актуальной задачей современной хирургии.

Литература:

  1. Борисов Б. Н., Белобородов В. А. Результаты лечения распространенного гнойного перитонита // Сибирское медицинское обозрение. — 2009. — Т.1. — С.27–31.
  2. Григорьев Е. Г., Коган А. С., Колмаков С. А. Хирургия тяжёлых и осложнённых форм распространённого гнойного перитонита // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С.228.
  3. Малков И. С., Шаймарданов Р. Ш., Биряльцев В. Н. и др. Новые подходы к лечению разлитого перитонита // Казан. мед. журнал. — 2003. — Т.84, № 6. — С. 424–428.
  4. Рыбачков В. В., Костюченко К. В., Маевский С. В. Перитонит. — Ярославль: ЯрМедиаГруп, 2010. — 305 с.
  5. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р. и др. Выбор режима этапного хирургического лечения распространённого перитонита // Анн. хирур гии. — 2009. — № 4. — С. 5–10.
  6. Сипливый В. А., Доценко В. В., Гринченко С. В., Робак В. И., Евтушенко Д. В. Релапаротомия и видеолапаросанация у больных с разлитым перитонитом с учетом показателей синдрома энтеральной недостаточности // Актуальні проблеми сучасної медицини. — 2013. — Т. 13, вип. 1(41). — С. 157–159.
  7. Чернов В. Н., Белик Б. М., Пшуков Х. Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните // Хирургия. — 2004. — № 3. — С. 47–50.
  8. Agalar F., Eroglu E., Bulbul M., et al. Staged abdominal repair for treatment of moderate to severe secondary peritonitis // World J. Surg. — 2005. — Vol. 29. № 2. — P.240–244.
  9. Boermeester M. A., Belt.E., Lubbers M. J. et al. Planned relaparotomy or relaparotomy on demand for secondary peritonitis.// Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88, Suppl. 1. — P. 27.
Основные термины (генерируются автоматически): послеоперационного перитонита, развития послеоперационного перитонита, брюшной полости, диагностики послеоперационного перитонита, ликвидации источника перитонита, больных релапаротомия, разлитого перитонита, лечения послеоперационного перитонита, лечение послеоперационного перитонита, послеоперационного разлитого перитонита, принципы лечения перитонита, устранение причины перитонита, 8-х больных, реактивную фазу перитонита, послеоперационного периода, развитием клиники перитонита, лечения распространённого перитонита, 3-х больных, распространённого гнойного перитонита, лечению разлитого перитонита.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос