Бизнес-планирование в управлении негосударственной медицинской организацией



В ст. 41 Конституции Российской Федерации прописано наличие в стране трех видов медицинских организаций — государственных, медицинских и частных. В последнее время наблюдается расширение частного сектора [11].

Эффективным методом управления организацией, действующей в рыночных условиях, является бизнес-планирование, представляющее собой процесс, отличающийся следующими особенностями: 1) направленность на потребителя; 2) учет как внутренних, так и внешних факторов; 3) непрерывность [1]. В здравоохранении эта методика в основном используется в частных организациях. Миссия бизнес-планирования подчинена целям достижения экономической эффективности их деятельности. Алгоритм его подготовки состоит из разработки следующих разделов: 1) анализ текущего положения дел в организации 2) план маркетинга; 3) организационный план; 4) финансовый план; 5) резюме с прогнозной оценкой экономической эффективности [3,4,10].

Ключевым элементом бизнес-планирования является маркетинговое исследование, в процессе которого выделяют следующие аспекты: 1) изучение конъюнктуры рынка; 2) сегментация рынка, то есть выявление наиболее благоприятных условий с целью выработки оптимальной производственно-сбытовой политики; 3) реклама; 4) поиск каналов сбыта услуг; 5) стратегическое планирование — выработка решений и реализация мер, направленных на достижение установленных организацией целей [6].

Одним из критериев результативности реализации маркетинговой стратегии является повышение качества медицинской помощи (КМП). Решению этой задачи в российском здравоохранении уделяется большое внимание, однако до настоящего времени не удается обеспечить надлежащее качество оказываемой гражданам страны медицинской помощи, о чем свидетельствует увеличение количества жалоб и судебных исков к лечебным учреждениям.

Одной из причин такого положения является отсутствие эффективной системы оценки КМП, что, в свою очередь, во многом обусловлено существованием множества трактовок этого понятия. По мнению А. Л. Линденбратена следует различать схожие, но неидентичные термины «КМП» и «качество организации медицинской помощи» (КОМП) [7]. Под КМП подразумевается та помощь, которую медицинские работники оказывают нуждающимся в ней пациентам. Оценке ее уделяется большое внимание и основой используемых для этого методов служат заключения экспертов-медиков или мнения пациентов. Что же касается исследований по оценке КОМП, то их методической базой служит схема, предложенная Donabedian [13], в соответствии с которой качество определяется тремя элементами: 1) структурой медицинского учреждения; 2) процессом оказания медицинской помощи; 3) результатом взаимодействия пациента с медицинской организацией. Вместе с тем, по мнению О. П. Щепина и соавт. [12], поскольку результат является следствием структуры и процесса, о КОМП следует судить либо на основании показателей, характеризующих результат, либо совокупности показателей структуры и процесса.

Для оценки КОМП обычно используется большое число различных медико-статистических показателей, однако при их выборе необходимо учитывать следующие условия: показатели должны быть универсальными, количественными и их число должно быть минимально необходимым [8].

Большинство работ по оценке КОМП сосредоточено на решении этой задачи применительно к госпитальному звену, что же касается поликлиник, то они служат объектом таких исследований значительно реже [2,5,9]. Основная причина этого состоит в том, что для амбулаторно-поликлинических организаций система медицинской статистики содержит ограниченное число необходимых для этого показателей.

Оценка КОМП является важным элементом в управлении негосударственными медицинскими организациями, значительная часть которых амбулаторно-поликлинического профиля, однако исследования по данной проблеме практически отсутствуют. Одной из причин этого является то, что эти учреждения не имеют прикрепленного населения, что делает невозможной оценку КОМП с помощью медико-статистических показателей, характеризующих общественное здоровье.

Материалы иметоды исследования

Объектом исследования служила клиника «ЮниМед» — негосударственная многопрофильная медицинская организация по оказанию консультативно-диагностической и лечебной помощи жителям г. Тюмени и Тюменской области.

Начиная с 2013 г. в клинике была начата работа по совершенствованию системы управления. Стратегическими целями были определены: увеличение доходов организации, укрепление основных производственных фондов, внедрение современных информационных технологий, повышение КОМП.

Было выполнено маркетинговое исследование, в ходе которого решались следующие задачи:

1. выявить мотивы обращения населения к специалистам клиники;
2. определить конкурентные преимущества клиники «ЮниМед» по сравнению с другими медицинскими учреждениями г. Тюмени;
3. оценить удовлетворенность пациентов клиники уровнем оказываемой медицинской помощи;
4. определить основные источники информирования населения о работе организации;
5. разработать предложения по совершенствованию работы клиники.

Социологическое исследование проводилось методом формализованного интервью среди пациентов, прошедших обследование и получивших консультацию в клинике «ЮниМед». Выборка для опроса формировалась случайным образом и составила 562 человека. Обработка собранного материала проводилась традиционными статистическими методами.

При исследовании влияния реализации маркетинговой стратегии на изменение КОМП дать оценку на основе совокупности показателей, характеризующих «результат» работы каждого вида врачебного приема негосударственной медицинской организации, было невозможно из-за отсутствия прикрепленного населения, при этом для получения необходимой информации пришлось использовать данные опроса пациентов, несмотря на субъективизм, присущий этому способу. Было проведено анкетирование 562 человек, в ходе которого они оценивали качество работы врачебных приемов клиники по 5-балльной шкале. Диапазон полученных оценок составил от 4,0 до 4,8.

В дальнейшем для получения объективных критериев был выполнен вариант анализа, основанный на использовании комплекса показателей, характеризующих «структуру», и «процесс» оказания медицинской помощи. В качестве таковых были избраны:

Показатели «структуры»

1. Средний стаж врачей
2. Наличие врачей с высшей квалификационной категорией
3. Средний стаж среднего медицинского персонала (СМП)
4. Наличие СМП с высшей квалификационной категорией

Показатели «процесса»

1. Выполнение функции врачебной должности на приеме
2. Доля повторных посещений по поводу одного заболевания
3. Использование новых или уникальных (для Тюменской области) лечебно-диагностических технологий.

Выбор именно этих показателей определялся тем, что все они включены в систему медико-статистического мониторинга клиники, а также наиболее часто предлагались другими исследователями для оценки КОМП организаций амбулаторно-поликлинического профиля.

На первом этапе обработки информации определялось, существует ли сколько-нибудь выраженная корреляционная связь между вышеприведенными показателями «структуры» и «процесса» и качеством работы врачебных приемов, оцененным с помощью опроса мнений пациентов.

На втором этапе был проведен пошаговый расчет интегральных показателей (ИП), объединяющих от 2 до 7 первичных показателей, в соответствии с ранговой шкалой силы корреляционной связи. Расчет ИП проводили по следующему алгоритму:

1. формируется набор признаков (первичных показателей), используемых при расчете конкретного ИП;
2. выбранные признаки нормировали к интервалу 0–1, что позволяло избавиться от исходной их неравнозначности, обусловленной наличием у каждого признака своего интервала принимаемых значений;
3. значение ИП рассчитывали как среднее арифметическое нормированных величин всех используемых признаков.

В дальнейшем проводился расчет коэффициентов корреляции между каждым ИП и балльной оценкой КОМП, полученной при опросе.

Результаты исследования иих обсуждение

Анализ информации, содержащейся в паспортной части анкеты, использованной в маркетинговых исследованиях, показал, что среди пациентов, обратившихся в клинику «ЮниМед», 8,4 % проживало вне г. Тюмени, а 6,1 % пациентов составляли дети (0–17 лет). Эта информация представляет интерес для оценки потенциальных сегментов рынка услуг.

Первой задачей было определение потребностей пациентов клиники. Было установлено, что 78,6 % из них нуждались в установлении диагноза и в уточнении такового, поставленного в других медицинских учреждениях, в 7,3 % случаев мотивом обращения служило уточнение лечения, в 12,9 % — профилактический осмотр, и в 1,2 % — проведение специфических процедур. Более детальный анализ показал, что если среди жителей г. Тюмени «установление и уточнение диагноза» служило мотивом обращений в 73,2 % случаев, то у проживающих в области — в 80,5 %. Эти данные значительно отличаются от аналогичных показателей в государственных территориальных поликлиниках, где структура обращений носит иной характер: 40,0 %, 40,0 %, 12,0 % и 8,0 % соответственно. Полученный результат указывал на отсутствие врачей некоторых специальностей в медицинских учреждениях Тюменской области.

Анализ причин обращения за медицинский помощью именно в клинику «ЮниМед» показал, что основной причиной как для жителей г. Тюмени, так и других муниципальных образований Тюменской области было отсутствие врача нужного профиля по месту жительства (58,3 и 66,7 % соответственно). Второй по частоте встречаемости было «отсутствие необходимой диагностической аппаратуры по месту жительства» (14,9 и 18,6 %), а третьей — «неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания по месту жительства» (12,7 и 21,1 %). Кроме того, от 1,0 % до 4,2 % респондентов указывали на такие причины как невозможность попасть на прием к нужному специалисту по месту жительства и большая длительность ожидания.

Эти результаты позволяют определить основные направления стратегии поведения клиники «ЮниМед» на рынке медицинских услуг. Таковыми являются: 1) оптимизация структуры специализированных врачебных приемов; 2) совершенствование материально-технической базы; 3) повышение качества оказываемой медицинской помощи. Для детализации первого из названных направлений был проведен анализ обращений к специалистам клиники. Наиболее часто таковые были к оториноларингологам — 30,5 %, семейным врачам (терапевтам и педиатрам) — 24,7 %, акушерам-гинекологам — 12,9 %, неврологам — 6,0 %, офтальмологам — 4,1 %, косметологам — 3,5 %, колопроктологам — 3,4 %, пульмонологам — 2,8 %, гастроэнтерологам и гепатологам — 2,5 %, урологам — 2,1 %, дерматовенерологам — 0,9 %, травматологам-ортопедам — 1,7 %.

Второй задачей, решаемой в ходе маркетингового исследования, было оценить удовлетворенность пациентов медицинской помощью, оказываемой в клинике «ЮниМед». В основу его была положена мультиатрибутивная модель отношений, включающая в себя основную услугу и ее атрибуты (факторы). Пациенты, обращаясь в негосударственную медицинскую организацию, имеют определенные потребности и ожидания. Согласно приведенным в таблице 1 данным, подавляющее большинство пациентов клиники «ЮниМед» (90,3 %) реализовали свои потребности полностью, 8,8 % — не полностью и лишь 0,9 % считают, что их потребности не были удовлетворены. Не было установлено значительных различий в ответах респондентов из Тюмени и других территорий области. При оценке степени удовлетворенности пациентов в зависимости от профиля специалистов наиболее высокие ранговые места в рейтинге заняли: эндокринологи, невролог, офтальмолог, а самые низкие — инфекционист, иммунолог, психиатр, однако, диапазон различий был незначительный — от 4,25 до 4,74.

Таблица 1

Реализация потребностей различными группами пациентов клиники «ЮниМед» (%)

Степень реализации	Все пациенты	Пациенты из Тюмени	Пациенты из Тюменской области	Дети (0–17 лет)
Получили все, в чем нуждались	90,3	91,4	89,7	93,4
Получили не все, в чем нуждались	8,8	7,8	10,1	6,0
Не получили того, в чем нуждались	0,9	0,8	0,2	0,6

Результаты анализа оценки удовлетворенности по каждому из атрибутов медицинского обслуживания в клинике «ЮниМед» приведены в таблице 2. В целом данные респондентами оценки по 5-бальной шкале были достаточно высоки, при этом менее всего пациенты были удовлетворены квалификацией среднего медицинского персонала и его вниманием. Что же касается таких важнейших атрибутов как квалификация врача и его внимание к пациенту, то она была наивысшей (4,92 и 4,85 балла).

Таблица 2

Рейтинг атрибутов медицинского обслуживания вклинике «ЮниМед» взависимости от удовлетворенности пациентов

Атрибуты медицинской услуги	Средний балл
Квалификация врача	4,92
Внимание к пациенту со стороны врача	4,85
Качество обследования и лечения	4,80
Режим работы врача	4,74
Быстрота медицинского обслуживания	4,69
Санитарно-гигиенические условия медицинского обслуживания	4,57
Квалификация среднего медперсонала	4,42
Внимание к пациенту со стороны среднего медперсонала	4,15

На основании этих данных можно констатировать, что основными проблемными зонами в организации лечебно-консультационного процесса в клинике «ЮниМед» являются:

1. недостаточный профессионализм и внимание к пациенту среднего медицинского персонала;
2. не вполне удовлетворительные санитарно-гигиенические условия.

Исходя из результатов маркетингового исследования можно определить конкурентные преимущества клиники «ЮниМед» по сравнению с другими медицинскими учреждениями Тюмени и Тюменской области. Таковыми являются:

1. современная ресурсная (кадровая и материально-техническая) база, что позволяет проводить диагностику и лечение на уровне, часто более высоком, чем в государственных медицинских организациях;
2. хорошая организация лечебно-диагностического процесса, заключающаяся в высокой точности постановки диагноза, комплексность обследования, высокое качество лечения;
3. внимательность персонала к пациентам.

Вместе с тем, наличие высококвалифицированного персонала, современного оборудования, качественного сервиса является необходимыми, но недостаточными условиями для успешной работы клиники в конкурентных условиях. Они должны быть дополнены информацией, исходящей в адрес различных групп населений и позволяющей потенциальным пациентам судить о деятельности негосударственной организации, ее возможностях и достоинствах. Результаты проведенного маркетингового исследования показали, что основными источниками информирования населения о деятельности клиники «ЮниМед» являются знакомые или родственники, ранее воспользовавшиеся услугами клиники (32,5 %), 28,5 % получали медицинские услуги в соответствии с договором их предприятия с клиникой. Рекламная деятельность, информация в интернете и советы медицинских работников в меньшей степени влияли на обращаемость населения, на что указали соответственно 17,5 %, 13,5 % и 8,0 % опрошенных. Между жителями Тюмени и муниципальных образований области наблюдались отличия: если почти четверть первых получали услуги в рамках договоров с предприятиями, то таковых среди проживающих вне областного центра было 9,1 %. Также жители из населенных пунктов Тюменской области чаще получали информацию о клинике «ЮниМед» из интернета и от знакомых.

На основании результатов маркетингового исследования можно сделать следующие выводы:

1. важными потенциальными сегментами рынка медицинских услуг для клиники «ЮниМед» являются: 1) жители муниципальных образований Тюменской области; 2) дети;
2. основными направлениями совершенствования работы клиники являются: а) расширение специализированных приемов как за счет наиболее востребованных, так и организации новых; б) повышение квалификации среднего медицинского персонала; в) повышение комфортности условий пребывания пациентов в клинике; г) увеличение объемов профилактической работы среди работников предприятий;
3. в настоящее время маркетинговые коммуникации клиники «ЮниМед» формируются в основном стихийно, что требует организации целенаправленной рекламы.

В дальнейшем представляло интерес установить, как повлияла реализация маркетинговой стратегии в клинике «ЮниМед» на КОМП. Для этого был проведен расчет силы корреляционной связи между 7 избранными показателями «структуры» и «процесса» и качества работы врачебных приемов, оцененным с помощью опроса мнений пациентов. Как видно из таблицы 3, для всех показателей была установлена «слабая» корреляционная связь, тем самым можно сделать заключение, что ни один из них в отдельности не мог быть использован для оценки качества работы врачебного приема негосударственной медицинской организации амбулаторно-поликлинического профиля.

Таблица 3

Корреляционная связь исследуемых показателей «структуры» и «процесса» скачеством работы врачебного приема

Ранговое место	Показатели	Коэффициент корреляции
1	Наличие врачей, имеющих высшую квалификационную категорию	0,378
2	Использование новых или уникальных технологий	0,325
3	Доля повторных посещений по поводу одного заболевания	0,316
4	Средний стаж работы врачей	0,263
5	Средний стаж работы среднего медицинского персонала	0,175
6	Наличие средних медицинских работников, имеющих высшую квалификационную категорию	0,124
7	Выполнение функции врачебной должности	0,078

В связи с этим был проведен пошаговый расчет интегральных показателей (ИП), объединяющих от 2 до 7 первичных показателей, в соответствии с их ранговой шкалой, приведенной в таблице 3. Коэффициент корреляции между ИП, рассчитанным по двум показателям, занимающим 1–2 ранговые места, составил 0,426, 1–3 места — 0,592, 1–4–0,670, по пяти — (1–5 места) — 0,712, по шести — 0,763, по семи — 0,529. Как видно, наиболее сильная корреляционная связь была установлена для ИП, рассчитанного на основании комплекса показателей, занимающих первые шесть ранговых мест. Наряду с количественной оценкой важно было определить и ее качественную характеристику. Для этого была предложена следующая шкала: при величине ИП до 0,5 — качество работы «низкое», от 0,5 до 0,7 — «среднее», более 0,7 — «высокое».

Применение методики оценки КОМП показала, что в 2014 г. в клинике «ЮниМед» из 19 врачебных приемов 8 работали с оценкой «высокое» (42,1 %), 6 — с оценкой «среднее» (31,6 %) и 5 — с оценкой «низкое» (26,3 %). В результате укрепления ресурсного потенциала клиники и улучшения её деятельности за счет реализации маркетинговой стратегии, качество работы приемов повысилось: в 2016 г. с оценкой «высокая» работали уже 11 из 19 (57,9 %), с оценкой «средняя» — 8 (42,1 %), а с оценкой «низкая» не было ни одного.

Таким образом, результаты исследований показали, что маркетинг является важным элементом управления негосударственными медицинскими организациями. За счет разработанного на его основе бизнес-плана в клинике «ЮниМед» было достигнуто повышение КОМП.

Литература:

1. Адамс Б. Бизнес-планирование. Эффективные методики разработки / Б.Адамс.- АСМ, Астрель, 2008.- 576 с.
2. Белоусов Н. И. Оценка качества медицинской помощи в ходе реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения / Н. И. Белоусов, Н. М. Калашников, В. В. Шварев // Менеджер здравоохранения. — 2008.- № 9: — С. 4–18.
3. Винокурова С. И. Бизнес-планирование в практике коммерческой медицинской организации / С. И. Винокурова, Р. А. Позднякова, И. С. Кицул // Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 5. — С. 30–37.
4. Габуева Л. А. Методическое обеспечение бизнес-планирования деятельности учреждений здравоохранения в современных условиях / Л. А. Габуева, Н. Д. Захарченко, С. А. Киреев // Главврач.- 2009.- № 9.- С.8–18.
5. Егорова И. А. Научное обоснование системы оценки деятельности комплекса амбулаторных лечебно-профилактических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации [Автореф. дис…. канд.мед.наук] М.; 2009–27 с.
6. Кемалов Р. Ф. Маркетинговая стратегия в управлении здравоохранением / Р. Ф. Кемалов // Экономика здравоохранения.- 2005.- № 10. — С. 23–27.
7. Линденбратен А. Л. Методические подходы к оценке качества организации медицинской помощи / А. Л. Линденбратен // Здравоохранение.- 2015.- № 1.- С. 74–78.
8. Линденбратен А. Л. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений (методические материалы) / А. Л. Линденбратен, Р. М. Зволинская, В. Н. Голодненко. М.; 1999. — 63 с.
9. Михайлова Ю. В. Методологические подходы к оценке качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене / Ю. В. Михайлова, А. В. Поликарпов, Н. А. Голубев, В. И. Вечерко //Управление качеством в здравоохранении. — 2017.- № 1.- С.3–8.
10. Окушко Н. В. Бизнес-планирование в медицинской организации / Н. В. Окушко, Н. Д. Захарченко, С. А. Киреев // Главврач.- 2009.- № 11.- С. 13–19.
11. Шакирзянова Л. Ф. Перспективы развития частного медицинского бизнеса в России / Л. Ф. Шакирзянова, Т. В. Крамин — The modern world: experience? Problems and prospects materials of the II international research and practice conference/ Science public organization “Professional science”. 2006. P. 164–173.
12. Щепин О. П. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению / О. П. Щепин, А. Л. Линденбратен, В. Н. Голодненко // Пробл. соц. гиг. и истории медицины. — 1996; — № 3: — С.24–29.
13. Donabedian A. The quality of medical care methods for assessing and monitoring the quality of care for research and for quality assurance programs. Science. — 1978.- V. 200: — Р.856–864.