Часто встречающие проблемы пациентов пожилого возраста в общеврачебной практике



К концу XX века в среднем снизилась смертность от инфекций, несчастных случаев, улучшилась профилактика хронических заболеваний — и средняя продолжительность жизни резко возросла. Несмотря на то, что смертность снижается, а средняя продолжительность жизни постепенно увеличивается, почти все пожилые люди страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями. Из всех средств, которые выделяются на медицинскую помощь пожилым, живущим дома, 60 % отнимает лечение артритов, артериальной гипертонии, нарушений слуха и болезней сердца.

По данным ВОЗ, основными причинами смерти пожилых людей являются болезни сердца, рак и инсульт, на их долю приходится почти 80 % смертей. C возрастом снижается иммунитет, нарушается толерантность к глюкозе, развивается остеопороз и замедляется обмен веществ. Пожилые люди часто страдают заболеваниями, которые требуют длительного лечения и соответствующего ухода за ними [1,3].

Врачи общей практики должны приложить все усилия, чтобы больные сохраняли способность к самообслуживанию несмотря на множество сопутствующих заболеваний. Подчас, улучшение зрения, слуха, работоспособности, профилактика недержания мочи и кала не менее важны, чем лечение основного заболевания.

Продолжительные наблюдения показывают, что 9,5 млн людей старше 50 лет не могут самостоятельно себя обслуживать (помыться, сходить в туалет, поесть или одеться) и независимо существовать в обществе: распределять свои финансовые средства, принимать лекарства, готовить пищу, следить за домом, делать покупки. В возрасте от 65 до 74 лет в уходе нуждаются только 6,7 % пожилых, а среди людей 85 лет и старше — до 44 %. В этой возрастной группе в помощи нуждаются 9,6 % одиноких пожилых людей, 18,8 % пожилых, живущих с супругом, и 25 % пожилых, живущих с другими людьми [1]. Постоянный уход часто обременителен для родственников. Супруг, как правило, тоже пожилой человек и сам нуждается в уходе, а у детей хватает своих забот с работой и детьми. Врач общего профиля должен с пониманием относиться к трудностям, которые наблюдаются у родственников и друзей пожилого больного и по возможности оказывать не только медицинскую, но и социальную помощь.

Особенности обследования

Прежде всего для беседы и физикального исследования нужно создать удобные условия. В кабинете врача общей практики должно быть тепло, чтобы обследуемый мог раздеться. Освещение должно быть ярким, а главное ровным. Помещение должно находиться вдали от шумных коридоров и иметь надежную звукоизоляцию, что важно для людей с нарушенным слухом. Стул подбирают с устойчивой спинкой, высоким сиденьем и подлокотниками, чтобы больным было легко садиться и вставать, особенно при артрите или слабости в ногах. Кушетка должна быть невысокой, чтобы больной мог взобраться на нее и слезть, не рискуя упасть. Под голову больного, страдающего кифосколиозом, можно подложить подушку. Поощряется использование вспомогательных средств передвижения, это костыли, трости и инвалидные коляски. При необходимости врач должен помочь в бесплатном получении их через органы социального обеспечения.

Сбор анамнеза

Собирая анамнез, надо учитывать основное правило гериатрии: многие заболевания у пожилых имеют атипичные проявления. Инфаркт миокарда, пневмония и сепсис нередко протекают бессимптомно или проявляются лишь легким недомоганием. Общие жалобы, такие как недомогание, усталость, слабость часто могут быть единственным проявлением тяжелых заболеваний. Если больной вдруг стал плохо ориентироваться в пространстве и во времени, начал падать, у него возникло недержание мочи или другие подобные изменения, то нужно заподозрить тяжелое заболевание.

Тщательно собранный анамнез очень важен в обследовании пожилого человека и нередко требует много времени. Не следует торопиться и решать все проблемы сразу. Сначала надо поговорить наедине, чтобы никто не мешал установить доверительные отношения. У большинства пожилых людей при исследовании психического статуса серьезные изменения не обнаруживаются, однако у некоторых из них могут наблюдаться серьезные психические расстройства.

Старость несет с собой утраты, которые могут отразиться на психике пожилого человека. К подобным утратам относятся смерть близкого человека, уход на пенсию с любимой работы, сокращение доходов, ухудшение зрения, слуха, а также усиливающаяся изоляция [1]. Кроме того, стареющий мозг подвергается таким биологическим изменениям, как уменьшение объема и количества нейронов коры, влекущие за собой гистологические и биохимические изменения [2]. Тем не менее, большинство пожилых людей адаптируются к старению. Они сохраняют чувство собственного достоинства, изменяют свою активность в соответствии с изменяющимися возможностями организма и обстоятельствами и в конечном счете достойно принимают старость как нормальный физиологический процесс.

Пожилые люди обычно одиноки, беззащитны и ранимы, поэтому они особенно нуждаются во внимании, поддержке и защите [3].

Многие пожилые люди жалуются на ухудшение памяти. При психических нарушениях следует прибегать к помощи близких, которые могут дать больше информации, чем общепринятые способы оценки интеллекта.

Надо детально оценить условия жизни больного и способность его к самообслуживанию. Обязательно уточняют жалобы по основным системам органов, характер питания, собирают сведения о приеме лекарственных средств. При первом обращении собирают подробный анамнез, проводят тщательное физикальное исследование и необходимые анализы [1]. В дальнейшем такое обследование периодически повторяют в зависимости от патологических изменений, наблюдающихся у пациента.

Эмоциональный фон

Оценка эмоционального фона нужна для выявления депрессии, которая часто встречается, приводит к резкому снижению активности, но с которой можно справиться. На практике используют шкалу оценки депрессии, разработанную специально для пожилых [4]. Эта шкала старческой депрессии состоит из 30 вопросов и на каждый вопрос можно ответить только «да» или «нет». При набранной сумме 11 баллов и менее состояние расценивается как старческая депрессия.

Физикальное исследование

Осмотр проводят в обычной последовательности. Следует подробнее остановиться на поведении врача и медицинской сестры: пожилые требуют к себе уважения и внимания, им нужно помочь раздеться и одеться, подготовиться к осмотру врача. Прежде всего обращают внимание на уровень сознания (адекватность, реакция на окружающую среду), внешний вид больного, походку, позу, ухоженность, опрятность, выражение лица, манеры, отношение к людям и вещам, а так же и на его настроение, что помогает примерно оценить его общее состояние.

Беседуя с пожилым больным следует обратить внимание на его речь, произношение слов и плавность речи. В процессе опроса следует оценить логическое построение и последовательность мыслей, а также восприятие больного [2].

АД и пульс измеряют в положении больного лежа и после вставания. Некоторое снижение АД при вставании наблюдается у 10 % здоровых пожилых людей, ему способствует гиповолемия, прием некоторых лекарственных средств, в этих случаях повышается риск падений.

Остроту зрения определяют по таблицам Снеллена. С возрастом увеличивается вероятность катаракты, глаукомы, дегенерации желтого пятна и нарушений рефракции. При глаукоме, поражении церебральных артерий и объемных образованиях могут сужаться поля зрения. Иногда встречается эктропион (выворот век) и энтропион (заворот век). Старческая дуга (arcus senilis) роговицы в пожилом возрасте — вариант нормы. У больных с глаукомой, диабетической или гипертонической ретинопатией при офтальмоскопии можно заметить экскавацию диска зрительного нерва.

Нарушения слуха выявляют с помощью аудиометрии или исследования шепотной речи, эти методы обладают высокой специфичностью и чувствительностью. Нужно осмотреть наружные слуховые проходы, в них могут быть серные пробки.

При осмотре и пальпации ротовой полости оценивают состояние зубов и десен, качество зубных протезов, ищут повреждения слизистой и объемные образования.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на кифоз и сколиоз, при пальпации проверяют, нет ли болезненности остистых отростков позвонков.

При аускультации сердца у 30–80 % больных старше 65 лет выслушивается систолический шум. Он может быть признаком обызвествления аортального клапана, аортального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии, митральной недостаточности.

При осмотре живота обращают внимание на рубцы после операций. При задержке мочи в анамнезе пальпируют мочевой пузырь. Тщательно осматривают паховый канал и бедренный треугольник для исключения грыжи. Ежегодно выполняют пальцевое ректальное исследование, которое позволяет выявить аденому и другие заболевания предстательной железы.

Определяют объем движений в шейном отделе позвоночника: это существенно для тех, кто водит автомобиль, а также позволяет выявить одну из причин падений и обмороков. Для исключения узлов щитовидной железы и зоба исследуют переднюю поверхность шеи. Выполняют аускультацию сонных артерий: шумы на них возникают при атеросклеротическом поражении или проводятся с сердца.

Молочные железы осматривают ежегодно, т. к. с возрастом у женщин повышается заболеваемость раком молочной железы. Осматривают складки под молочными железами, чтобы исключить дерматит и грибковую инфекцию.

Гинекологический осмотр — обязательная часть обследования пожилых женщин, в возрасте которых чаще наблюдаются такие состояния, как атрофический вагинит, цистоцеле, ректоцеле, уретроцеле и выпадение матки. У всех женщин осматривают в зеркалах шейку матки и цитологическое исследование мазка с целью ранней диагностики рака шейки матки.

Обследуя конечности, измеряют объем активных и пассивных движений, пульсацию и чувствительность. Неврологическое исследование включает оценку психического статуса, состояние черепных, чувствительных, двигательных нервов и рефлексов.

Многие пожилые страдают несколькими заболеваниями одновременно. Несмотря на относительно благоприятные условия жизни, пожилые люди испытывают сильное ощущение тревожности, негативно влияющее на качество их жизни и оказывающее разрушающее воздействие на их психофизическое состояние. Ощущения тревожности и опасения имеют под собой реальные основания в фактах современной действительности, а также являются гериатрическими проявлениями. Для снижения уровня тревожности нужна дополнительная психологическая, медицинская и юридическая помощь, надежно обеспечивающие социальную защищенность пожилых людей

Врач общей практики должен учитывать все аспекты жизни больного, в том числе психологические, экономические и социальные.

Литература:

1. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. Москва 2005 г.
2. Энциклопедия клинического обследования больного. Под редакцией И. Н. Денисова. Москва, 1998 г.
3. Справочник врача общей практики Дж. Мерта 1998 г.
4. Журнал Терапевтический вестник Узбекистана, № 4 2014 г. статья «Тревожно-депрессивные переживания у пациентов с хронической сердечной недостаточностью». Мацкевич С. А. Минск, Беларусь.