Проблема язвенной болезни (ЯБ) остается одной из наиболее актуальных в современной медицине, потому как является одним из самых частых заболеваний желудочно-кишечного тракта и встречается у 6-7 % лиц в популяции. C момента открытия микроорганизма Helicobacter pylori (HP) эффективность лечения данного заболевания значительно изменилась.
Цель исследования. Оценка особенностей, проводимой в амбулаторной практике г. Владикавказа диагностики ЯБ, выявления HP и рациональности назначаемой терапии.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ 200 амбулаторных карт пациентов старше 18 лет, которые обратились в течение года в поликлиники г. Владикавказа по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, из них 113 (56 %) мужчин и 87 (44 %) женщин. Средний возраст наблюдаемых пациентов составлял 45,3±3,3 года. 50 (25 %) пациентов были с впервые диагностированной ЯБ. У 151 (76 %) язва была локализована в двенадцатиперстной кишке, у 41 (20 %) в желудке, у 8 (4 %) — в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Осложнения ЯБ в анамнезе были зарегистрированы у 30 (15 %) больных, в том числе перфорация (8 %), кровотечение (4 %), пенетрация (3 %). Сопутствующие заболевания имелись в анамнезе у 132 пациентов, из них: хронический гастрит (31 %), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (11 %), артериальная гипертензия (14 %), ишемическая болезнь сердца (10 %).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась в программе Microsoft Excel. Для проверки статистической значимости показателей использовался t-критерий Стьюдента (p<0,05).
Результаты и обсуждение. Анализ амбулаторных карт проводился с целью оценки следующих показателей: 1. выявление у больных бактерий HP и методы, использованные для этого; 2. препараты, которые применялись в лечении, их дозы и сроки назначения; 3. проведение контроля лечебного эффекта и методы, использованные для этой цели.
Исследование показало, что определение H. pylori, проведение которого необходимо до назначения эрадикационной терапии, было произведено участковыми врачами лишь у 31 (15,5 %) пациента с диагнозом ЯБ. Исследования, которые при этом производились, были расценены как инвазивные, так как они требовали проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в целях получения материала (биоптатов) для дальнейшего исследования. Среди них: цитологическое исследование (68 %), гистологическое исследование (25 %), а также уреазный быстрый тест (11 %). Положительные результаты были получены у 25 (80 %) больных с выявленным HP.
Эрадикационная терапия проводилась участковыми врачами у 158 (79 %) больных с диагностированной ЯБ, из них 29 (14,5 %) — с обнаруженным HP и 129 (64,5 %) — без него. Настоящим исследованием было показано, что антихеликобактерная терапия подавляющему большинству пациентов была назначена эмпирически.
Согласно полученным данным, всем пациентам с верифицированным H․ pylori была назначена рациональная комбинация препаратов. Эрадикационная терапия больным с диагнозом, выставленным эмпирически, включающая комбинацию амоксициллина, кларитромицина и ингибитора протонной помпы, была назначена абсолютному большинству пациентов — 92 %, тогда как схема с комбинацией метронидазола, кларитромицина и ингибитора протонной помпы — в 8 % случаев. Остальные 42 пациента (21 %) получали терапию, которая включала нерациональные комбинации, среди которых были: 1. трехкомпонентные схемы, включавшие в качестве антисекреторного препарата блокатор Н2-рецепторов (антигистаминные средства); 2. двухкомпонентные схемы; 3. схемы с неадекватно низкими дозами антибактериальных препаратов и т.д. Следовательно, в 21 % случаев назначаемая терапия не отвечала существующим в настоящее время стандартам лечения заболеваний, ассоциированных с HP.
На сегодняшний день известно, что базисные антисекреторные препараты в схемах эрадикационной терапии — это ингибиторы протонной помпы (ИПП). Данные препараты обеспечивают оптимальный уровень рН, который необходим для быстрого заживления язвенного дефекта и эффективного действия антибактериальных препаратов. Однако, проведенным исследованием было установлено, что ИПП использовались у 133 (84 %) из 158 больных, которые получали антихеликобактерную терапию. Другие антисекреторные препараты, назначаемые врачами для лечения язвенной болезни, включали: препараты висмута (10 %), фамотидин (4 %), ранитидин (3 %). Необходимо отметить, что 7 % пациентов получали антисекреторные препараты, которые не рекомендованы стандартами для использования в схемах эрадикационной терапии.
Контроль результатов лечения, в соответствии с действующими на сегодняшний день рекомендациями, необходимо производить не ранее чем через 4-6 недель после окончания проведенной терапии и с использованием не менее двух методов. По результатам научно-исследовательской работы выяснено, что контроль эрадикации HP проводился участковыми врачами лишь у 14 (45 %) пациентов, с предварительно верифицированными H. pylori. Стоит отметить, что у всех пациентов результаты контроля были отрицательными.
Из 200 больных 158 (79 %) пациентов получали лечение, назначенное участковым врачом-терапевтом, 42 (21 %) пациента — врачом-гастроэнтерологом. Предсказуемо, что врачи-гастроэнтерологи чаще придерживались более рациональной комбинации препаратов, нежели врачи-терапевты (95 % и 76 % соответственно). Использование участковыми врачами-терапевтами нерациональных схем лечения вызывает снижение результатов эрадикационной терапии, а также рост числа резистентных штаммов HP.
Таким образом, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori, а также наличия современных методов для выявления HP, в поликлинике участковые врачи-терапевты не всегда используют принципы, рекомендованные региональными и международными стандартами. Данное исследование позволило раскрыть реальную ситуацию, которая наблюдается в лечении больных ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях. Невысокая активность участковых врачей-терапевтов в выявлении H. pylori у пациентов; использование нерациональных схем антихеликобактерной терапии и низкая активность в отношении контроля проведенной терапии значительно снижают эффективность лечения пациентов.
Литература:
- Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении — М.: Медицина, 1987. — 342 с.
- Васильев Ю. В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина / Ю. В. Васильев. М.: Дубль Фрейг, 2002.-93с.
- Маев И. В., Самсонов А. А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии // CONSILIUM medicum (приложение). 2004. № 1. С. 6-11.
- Шептулин А. А., Киприанис В. А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения согласительного совещания «Маастрихт-3». Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006; 2: 25—28.
