Раны мягких тканей лица у детей. Структура и особенности клинических проявлений



Проблема лечения ран насчитывает не одно столетие. За последние годы отмечается рост количества укушенных ран лица, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, бытовых условиях. В работе изучена структура ран мягких тканей лица у детей, выделены некоторые особенности клинических проявлении данной патологии.

Ключевые слова: раны лица, раны у детей.

Лечение ран лица относится к актуальным проблемам оказания медицинской помощи детям и находится на стыке ряда специальностей — детской хирургии, стоматологии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии [1, 3, 7]. Отмечено, что дети имеют значительно больший риск травмы челюстно-лицевой области, чем взрослые, что приводит к серьезным анатомическим, функциональным и неврологическим нарушениям, требует выполнения ряда реконструктивных операций [2, 4].

Дети с обширными ранами лица относятся к проблемной категории пациентов. Большинство травм челюстно-лицевой области у детей сопровождаются появлением посттравматических деформаций, обусловливающих задержку развития мягких тканей и роста лицевого скелета, что нередко становится причиной инвалидности ребенка [5, 6].Повреждение лица в большей или меньшей степени сопровождается обезображиванием, приносящим ему нередко тяжелые переживания. В течение 5 дней после получения травмы лица 98 % детей имеют симптомы посттравматического стрессового расстройства, депрессию, нервное истощение. Эти признаки сохраняются у 82 % пациентов в течение 1 месяца, у 44 % — в течение года [8].

Травматические повреждения мягких тканей лица имеют высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений. Это связано с первоначальным инфицированием ран при травмах, а также возможностью присоединения вторичной инфекции из полости рта, с кожи лица, расположенных рядом очагов хронической инфекции (тонзилогенных, риногенных, одонтогенных и др.). Длительное течение раневой инфекции, развитие гнойно-воспалительных осложнений, способствует грубому рубцеванию раны, необходимости отсрочки восстановительных операций и снижает их эффективность. Все это усугубляет психоэмоциональные расстройства у ребенка и нарушает социальную адаптацию.

С целью оптимизации оказания специализированной помощи пациентам данной категории нами была изучена частота встречаемости и структура ранений мягких тканей лица у детей и выделены некоторые особенности клинических проявлений указанной патологии.

Материалы иметоды исследования. Проведен ретроспективный анализ 183 историй болезни пациентов, наблюдавшихся в отделении челюстно-лицевой хирургии ДГКБ № 9 по поводу инфицированных ран мягких тканей лица.

Результаты. В период 2013–2014г.г. в отделении под наблюдением находилось 183 ребенка с различными ранениями лица и полости рта. Из них 109 (59,5 %) мальчиков и 74 девочки (40,5 %). Возраст детей от 8 месяцев до 14 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Частота встречаемости инфицированных ран лица удетей взависимости от возраста

№	Возрастной период	Количество детей (абс.)	Количество детей (%)
1.	0–3	98	53,5
2.	4–7	57	31,1
3.	8–12	26	14,2
4.	12 и более	2	1,2

Наиболее часто инфицированные раны лица встречались в младшей возрастной группе от 0 до 3 лет, наиболее редко данная патология встречалась у детей в возрасте от 12 лет и старше.

Во всех случаях раны были получены в быту, дома или во время прогулки ребенка на улице, а также при ДТП. Укушенные раны были нанесены в подавляющем большинстве собаками, в одном случае — грызунами.

В зависимости от характера раны наиболее часто встречались ушибленные — 106 человек (58 %), второе место по частоте составляли укушенные раны — 52 ребенка (28,4 %), рваные раны составили 7,1 %, колотые и скальпированные раны составили 3,3 % и 3,1 % соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости различных ран лица у детей

Наиболее часто повреждения локализовались в области лба, нижней и верхней губы, височной области. Редко встречаемой локализацией по нашим данным являлись затылочная область, область носа (таблица 2).

Таблица 2

Локализация инфицированных ран лица удетей

№	Локализация	Количество случаев (абс.)	Количество случаев (%)
1.	Лобная область	37	20,2
2.	Язык	32	17
3.	Нижняя губа	31	17
4.	Височная область	24	12,1
5.	Верхняя губа	19	10,3
6.	Альвеолярный отросток	11	6
7.	Мягкое нёбо	11	6
8.	Подбородочная область	8	4,5
9.	Ушная раковина	4	2,2
10.	Преддверие рта	3	1,6
11.	Область носа	2	1,2
12.	Затылочная область	2	1,2

Клинические проявления ран челюстно-лицевой области и у детей многообразны и зависят от характера и локализации ранения.

В процессе наблюдения пациентов данной категории нами были выявлены следующие особенности.

Резаные раны имели различную протяженность и глубину, в зависимости от этого отмечалось кровотечение большей или меньшей выраженности. Для резанных характерны ровные края, незначительный коллатеральный отек, слабовыраженная воспалительная реакция окружающих тканей. Такие раны, как правило, редко нагнаиваются и относительно, хорошо заживают без грубого рубца.

Ушибленные раны локализовались в лобной, щечной, подбородочной, затылочной областях. Во всех случаях такие раны имели незначительную глубину, но у 13 детей из 106 наблюдаемых (12 %) по поводу ушибленных ран, они занимали значительную площадь, распространяясь на две и более анатомические области. Характерным для ушибленных ран являлось наличие выраженной гематомы, отека окружающих тканей, размозжения краев раны, наличие множественных ссадин в области повреждения.

Рваные раны у всех наблюдаемых пациентов также не были очень глубокими, но всегда имели неровные края, неправильную форму, что в последующем может приводить к грубому рубцеванию, вызывая значительные косметические нарушения.

Наиболее тяжелое течение отмечалось при скальпированных ранах, имеющих значительную площадь и глубину, рваные неровные края, выраженную кровоточивость (рис. 2).

Рис. 2. Скальпированная рана теменной области

Рис. 3. Множественные укушенные раны лица. Дефект нижней губы и кончика носа

Наибольшую сложность представляли укушенные раны. Более чем в половине наблюдаемых случаев они были обширными и глубокими, в 11 % сопровождались образованием истинного дефекта — части носа, губы, подбородка. Все укушенные раны имели значительное микробное загрязнение, что усугубляло тяжесть течения и ухудшало прогноз (рис. 3).

При ранах приротовой области, губ и языка, помимо отека и кровотечения, у детей наблюдались функциональные нарушения. Так в 2 наблюдаемых случаях укушенных ран языка отмечались затруднения речи, приема пищи, слюнотечение (рис. 4), при ранении мягкого неба отмечалось затруднение глотание, в 3 случаях — дыхания, звукообразования (рис. 5).

Рис. 4. Укушенная рана языка

Рис. 5. Ранение мягкого неба до и после ПХО

Раневой процесс протекал у наблюдаемых детей многообразно. Укушенные раны в большинстве случаев (87 %) имели признаки гнойного воспаления, резаные и ушибленные раны практически не нагнаивались. Длительность периодов раневого процесса различалась в зависимости от сроков проведения первичной хирургической обработки, тяжести ранения, применяемых средств местного лечения. Очищение ран от гнойного экссудата и некрозов в среднем наблюдалось к 3–4 суткам от начала лечения, признаки гранулирования и эпителизации определялись в срок от 3 до 14 дней, в среднем на 9 сутки. Ранних тяжелых осложнений (развитие распространенных флегмон, тромбофлебита лицевых вен и синусов твердой мозговой оболочки, медиастинита, сепсиса) и летальных исходов среди исследуемой группы больных не наблюдалось. Длительность госпитального лечения составила от 4 до 18 суток, в среднем 8,2 суток.

Таким образом, ранения мягких тканей лица у детей на сегодняшний день является достаточно частой и сложной по структуре патологией. Раны лица встречаются наиболее часто у детей младшей возрастной группы (до 3 лет), и количество их уменьшается с возрастом. Среди инфицированных ран чаще всего встречаются ушибленные и укушенные раны, наиболее редко колотые и скальпированные. Чаще травмируются лобная и височная области, язык, губы. В зависимости от локализации и характера раны имеют особенности клинического течения и требуют дифференцированной лечебной тактики.

Литература:

1. Клюквин И. Ю. Лечение повреждений от укусов собак и кошек: опыт, возможности, проблемы // Росс. мед. журн. 2005. № 3 С. 52–57.
2. Курбанов У. А. Первичная реконструкция укушенных дефектов мягких тканей носа и верхнего века //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2005. № 3. С. 76–77.
3. Паршикова С. А., Паршиков В. В. Хирургическое лечение укушенных ран лица у детей (обзор литературы) // Мед. альманах. 2011. Т. 19, № 6. С. 225–231.
4. Пшеничнова Е. С. Результат реконструкции носа после укуса собаки//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2005. № 3. С. 106–107.
5. Харьков Л. В. Яковенко Л. Н., Чехова И. Л. «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста». ООО «Книга плюс», 2005. С. 308 -356.
6. Хирургическая тактика лечения и реабилитации детей с укушенными ранами лица и шеи/ А. В. Резникова и др. Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии. 10 лет работы. Результаты, итоги, выводы/ Под редакцией В. В. Рогинского. 2002. С. 137–142.
7. Kaye A. E., Belz J. M. Pediatric dog bite injuries: a 5-year review of the experience at theChildren's Hospital of Philadelphia. // Plast. Reconstr. Surg. 2009. № 124. P. 551–558.
8. Rusch M. D. Psychological adjustment in children after traumatic disfiguring injuries: a 12-month follow-up. // Plast Reconstr Surg. 2000. № 106 (7). Р.14–51.