Организация помощи больным с сочетанной черепно-лицевой травмой в условиях Ошской межобластной объединенной многопрофильной клинической больницы

В статье отражены возможности клиники в оказании узкоспециализированной помощи больным с сочетанными травмами черепно-лицевой области. Определение тактики обследования и лечения.

Проблема оказания специализированной помощи больным с сочетанной черепно-лицевой травмой является весьма актуальной и без решения организационных вопросов трудно рассчитывать на успех лечения.

Организация в структуре многопрофильной межобластной объединенной клинической больницы специализированного челюстно-лицевого отделения на 35 коек позволяет сконцентрировать в одном лечебном учреждении всех пострадавших с травмами лица, черепно-мозговой травмой и совершенствовать оказание медицинской помощи данной категории больных, вследствие чего качественно изменяется уровень специализированной помощи.

В последнее время отмечено увеличение количества сочетанных черепно-лицевых травм, ежегодный прирост составляет от 10 до 15 %. Известно, что особенностью сочетанной черепно-лицевой травмы (СЧЛТ) является взаимное отягощение и расстройство жизненно важных функции организма при этих повреждениях. Сложность выбора метода репозиции и фиксации отломков лицевых костей связана, прежде всего, с тяжелым общим состоянием больного из–за сопутствующей травмы черепа и головного мозга. При этом необходимо отметить, несвоевременное репонирование отломков костей лицевого скелета ухудшает течение сочетанной черепно-мозговой травмы и способствует развитию посттравматических осложнений, как местных, так и со стороны головного мозга [15]. Результат специализированной помощи при комбинированной и сочетанной травме в значительной степени зависит не только от профессиональной подготовки врачей, но и от соблюдения принципов единой тактики в лечении таких больных, где требуется совместная работа специалистов различных профилей — травматолога, нейрохирурга, реаниматолога и других специалистов.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является насущной и не до конца решенной проблемой современной нейрохирургии. Актуальность ее обусловлена прежде всего потенциальной опасностью для жизни и здоровья пострадавших, а также высокой частотой, составляющей, согласно эпидемиологическим исследованиям проведенным в разных странах, от 1,99 до 3,0 случаев на 1000 взрослого населения [1,2,3]. В течение 2000–2005 г.г. удельный вес больных с нейротравмой либо ее последствиями колебался в пределах 64,3–75,6 % от общего числа госпитализированных в нейрохирургические стационары [6,7].

Диагностика травм челюстно-лицевой области и ЧМТ производится на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений и лабораторных исследований, а при необходимости используются данные компьютерной томографии. В свете выше изложенного, комплексное исследование различных аспектов ЧМТ является насущной необходимостью. Надо отметить, что, если для большинства клинических форм черепно-мозговой травмы диагностический и лечебный алгоритм довольно четко определены, то в отношении тяжелого ушиба головного мозга единства мнений не прослеживается. Так, выбор консервативной либо хирургической тактики лечения тяжелого ушиба мозга зачастую решается индивидуально. В различных клиниках критериями, определяющими тактику лечения данного вида травмы, являются исходное состояние больных, степень дислокации срединных мозговых структур, локализация и объем очага мозгового ушиба.

На этом фоне крайне актуальной задачей является изучение качества жизни больных, перенесших тяжелый ушиб головного мозга в отдаленном периоде. Подобное исследование пациентов, подвергнутых различным тактическим вариантам лечения и нейрохирургическим операциям (в частности, декомпрессивной трепанации черепа с удалением только мозгового детрита либо резекции очага размозжения мозга) позволит выделить дополнительные критерии в пользу того или иного метода лечения тяжелого ушиба головного мозга. Это даст возможность избрать оптимальные формы нейрохирургических вмешательств, обеспечивающих более выигрышное качество жизни больных в послеоперационном периоде.

В многопрофильной клинической больнице круглосуточно оказывается неотложная медицинская помощь, где в вечернее и ночное время ургентная помощь пострадавшим оказывается дежурными врачами хирурга и травматолога. Хирургами и травматологами проводится первичная хирургическая обработка ран, при переломе челюстных костей больного госпитализируют в отделение челюстно-лицевой хирургии, где проводится дообследование. Кроме того, накладывается временная шина для иммобилизации перелома, потом вызывается из дома дежурный челюстно-лицевой хирург и нейрохирург. Хирург-травматолог обязан, на основании клинического опыта и состояния больного, определить оптимальный объем необходимой лечебной помощи.

Комплексное лечение повреждений мягких тканей лица направлено, прежде всего, на восстановление функции поврежденного органа и устранение в последующем возникших различных рубцовых деформаций лица. В связи с этим необходимо тщательно совмещать края раны, ушивать раны послойно, на коже наложить швы желательно атравматическим шовным материалом размером 6,0.

Оказание помощи больным с переломами челюстей должно строиться не только на совершенствовании методов иммобилизации отломков, отработкой рациональной тактики по отношению к зубу, находящемуся в области линии перелома, изысканием эффективности способов воздействия на патогенную микрофлору, но и путем прогнозирования и активного предупреждения гнойно-воспалительных осложнений.

Активным источником проникновения микрофлоры является зуб в линии перелома, многие исследователи полагают, что зубы с патологическими процессами подлежат обязательному удалению, так как являются не только проводниками инфекции, но и часто ее основным источником.

В частности, по данным М. И. Садыкова (1990), у 54 из 80 больных при оставленном зубе в линии ПНЧ развился травматический остеомиелит [8].

Проведенными исследованиями установлено, что интактные зубы следует сохранять в линии перелома, так как они не оказывают отрицательного воздействия на консолидацию отломков [5]. В тех случаях, когда не удаленный зуб имеет патологические изменения в области верхушек корней и поддерживает воспаление или раздроблен, либо сильно разрушен кариозным процессом, имеет подвижность 2–3 степени, а также входит в линию перелома и препятствует вправлению отломков нижней челюсти, его следует удалять в обязательном порядке [11].

Существует также мнение, что зубы, оставленные в линии перелома, сохраняются только в 50 % случаев, остальные подлежат последующему лечению, так как травма сосудисто-нервного пучка приводит к некрозу пульпы [12].

В исследованиях М. А. Абдо (1984), отмечено, что в области оставленных зубов в линии перелома, на протяжении от 3 до 9 месяцев после травмы возникала необходимость трепанации и пломбирования каналов [4].

По мнению О. Э. Малевича и соавт. (1989), последующее удаление интактных зубов, оставленных в линии перелома, обусловлено, прежде всего, недостаточной иммобилизацией костных фрагментов. Подвижность отломков не обеспечивает покоя краям раны в зоне слизисто-надкостничного покрова, в результате чего возникают предпосылки инфицирования в области линии перелома [9].

Наш анализ клинических наблюдений показал — в большинстве случаев (97 %) переломы располагались в приделах зубного ряда. Наиболее часто щель перелома проходила через лунки третьего моляра (47,1 %), реже в области первого и второго моляров (10,3 %), премоляров (16,1 %), клыка (12,6 %) и резцов (10,9 %). Нами установлена также определенная зависимость количества и характера осложнений от локализации зуба в линии перелома. Локализацию осложненных переломов по отношению к отдельным группам зубов нижней челюсти удалось проследить в 302 случаях. При этом установлено, что у большинства больных нагноительные осложнения возникли при ПНЧ в области моляров (60,0 %), причем в подавляющем большинстве в области 3-го моляра, то есть при угловых переломах. При ПНЧ в области центральных зубов и клыков количество воспалительных осложнений составляло 12,5 %, тогда как в области премоляров — в 7,5 % случаев.

Безусловно, немаловажным фактором достижения хороших результатов лечения больных с ПНЧ являются сроки их поступления в стационар. Подавляющее число больных 773 поступило впервые 3 суток, что составило 62 %. В срок 3–6 суток обратилось 150 (12 %) больных, а 137 (11 %) больных — после 7 суток с момента травматизации. Между тем, обращает на себя внимание тот факт, что в до суточные сроки госпитализируются всего 187(15 %) больных с ПНЧ из них 10 % — больные с сочетанными черепно-челюстными травмами после ДТП. Причем, среди них чаще всего превалируют женщины, тогда как мужчины госпитализируются значительно позднее. Таким образом, в качестве важного фактора риска развития различного рода осложнений ПНЧ являются сроки обращения больных за медицинской помощью, то есть своевременность госпитализации их в стационар. Основным фактором, способствующим развитию воспалительных осложнений (нагноение костной раны, абсцессы, флегмоны) было позднее обращение за специализированной врачебной помощью.

Согласно мнению ряда авторов, существует прямая зависимость между сроком госпитализации и частотой воспалительных осложнений [13,14]. По данным М. М. Соловьева (2000) при поступлении больных в течение первых двух суток после травмы остеомиелит нижней челюсти возникает в 5,6 % случаев, а при более позднем поступлении он наблюдается почти у половины больных [10].

Позднее обращение больных обусловлено диагностическими ошибками, алкогольным опьянением и многими другими причинами. Запоздалая, неудовлетворительная и неадекватная иммобилизация часто сопровождается микротравмой, которая возникает в результате подвижности костных фрагментов нижней челюсти в области линии перелома [16, 17].

Нами выявлено существенное влияние поздних сроков обращения за помощью после травмы на рост и развитие воспалительных осложнений. Если в первые 3-е суток после травмы у больных с ПНЧ осложнения отмечались лишь у 23, что составляет 9,2 %, тогда как в более поздние сроки (4–6 сутки) госпитализации количество осложнений увеличивалось до 47,3 %. Если в первой группе больных с ПНЧ характер осложнений представлен, главным образом, небольшими гематомами, слабовыраженными отеками и изредка разрывом слизистой в области перелома, то в последней группе больных в этот период развивался воспалительный процесс в виде инфильтрата с последующим нагноением раны и окружающих мягких тканей.

По нашим данным, у больных, поступивших после 7 суток, чаще отмечались различного характера лечебно-диагностические ошибки. В частности, им проводилось неадекватное лечение, устанавливался неправильный диагноз, либо не проводилось вообще никаких лечебных манипуляций. В результате частота гнойно-воспалительных осложнений у этой группы больных резко возрастала и достигала 91,4 %.

В настоящее время пересмотрена лечебная тактика при оказании специализированной помощи больным с переломами и черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Рекомендуется оказание специализированной стоматологической помощи в возможно ранние сроки, немедленно после выведения больного из шока, не позднее 24–36 часов поле травмы. При этом на ухудшение общего состояния больного это никак не было отмечено.

У больных с тяжелой травмой мозга на первый план выходит борьба с дыхательной недостаточностью, для этого верхние дыхательные пути должны быть свободными. В связи с этим применение межчелюстной фиксации отломков у этих больных противопоказано, тогда как хирургическое лечение должно быть мало травматичным и в то же время обеспечивать стабильную фиксацию отломков.

Нами установлено, что в большинстве случаев ПНЧ сопровождается ушибами и гематомами в области лица и черепа (65 %), тогда как у 1/3 больных имеет место открытая или закрытая ЧМТ. В то же время, ушиб головного мозга, переломы костей лицевого скелета, а именно скуловой, носовых костей и верхней челюсти составляет всего 5 %. Таким образом, постоянными спутниками ПНЧ являются травмы мягких тканей лица и ЧМТ. В целом, фактор «сочетанности» влияет не только на эффективность диагностики и лечения, но и на исход ПНЧ.

Необходимо отметить, что решение задач лечения пострадавших с челюстно-лицевыми травмами не ограничивается только деятельностью челюстно-лицевого хирурга. Немаловажное значение в системе оказания помощи при сочетанных травмах играют и другие специалисты (нейрохирурги и реаниматологи). Нередко обследования других специалистов позволяют выявить сопутствующие патологические процессы. В штате многопрофильной межобластной клинической больницы имеются: педиатр, офтальмолог, отоларинголог, травматолог и нейрохирург.

Таким образом, опыт лечения больных с повреждениями челюстно-лицевой области, а также анализ причин осложнений позволят констатировать, что лечение данной категории пострадавших необходимо осуществлять в условиях многопрофильной межобластной клинической больницы, где имеются все условия для адекватного лечения.

Возникновение гнойно-воспалительных осложнений обусловлено разнообразными причинами: позднее обращение в лечебные учреждения, недостатки в организации помощи больным с переломами челюстей, неполноценное лечение, некачественная иммобилизация, несвоевременная первичная обработка раны.

Выбор тактики лечения пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде травмы должно учитывать критерии уровня сознания и объема контузионного очага. Оптимальным вариантом хирургического вмешательства в остром периоде тяжелого ушиба головного мозга является декомпрессивная краниотомия с минимально инвазивным удалением мозгового детрита, которая обеспечивает более выигрышное качество жизни больных в отдаленном периоде травмы.

Для устранения недостатков в организации специализированной помощи больным с сочетанной травмой необходимо открыть от 2х до 5и коек в хирургических и травматологических отделениях ТБ района для оказания своевременной квалифицированной помощи больным с челюстно-лицевой патологией. Госпитализировать больных с переломами челюстей на ранних сроках. В полном объеме проводить необходимое обследование и помощь различных специалистов.

Литература:

1.                  Агаева, К. Ф. Процесс накопления и распространения последствий травмы головы среди населения / К. Ф. Агаева // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. -2001. Т. 101, № 5. — С. 46–48.

2.                  Анкин, Л. Н. Диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы / Л. Н. Анкин // Вестн. травматол. и отропед. 1997. -№ 3.-С. 15–18.

3.                  Артарян, А. А. Методические аспекты изучения распространенности острой черепно-мозговой травмы у детей в условиях крупного города / А. А. Артарян, В. П. Непомнящий, А. Г. Королев // Актуальные вопросы нейротравматологии. -М., 1988.-С. 15–18.

4.                  Абдо М. А. Анализ результатов лечения больных с переломами нижней челюсти при различных методах фиксации отломков // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. — Л., 1984. — С. 116–119.

5.                  Артюшкевич А. С. Сравнительная оценка оперативных способов лечения переломов нижней челюсти с позицией кровообращения, функции, биомеханики // Автореф. дис. … докт. мед. наук (14.00.21).- Смоленск, 1995. — 28 с.

6.                  Берснев, В. П. О работе нейрохирургической службы Санкт-Петербурга в 2000–2005 г.г. / В. П. Берснев, Е. Н. Кондаков, И. А. Симонова и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2007. -С. 18–20.

7.                  Болотов, Р. Ю. Прогноз при тяжелой черепно- мозговой травме в зависимости от коррекции дыхательных нарушений на догоспитальном этапе / Р. Ю. Болотов, В. Н. Котляров // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2006. — С. 24.

8.                  Садыков М. И. Клинико-функциональная оценка различных методов ортопедического лечения больных с переломами нижней челюсти // Автореф. дис. … канд. мед. наук (14.00.21). — Куйбышев, 1990. — 20 с.

9.                  Малевич О. Е., Шмат С. М., Гордиюк Н. М. Предупреждение воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти //Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. — Л., 1989. — С. 49–50.

10.              Соловьев М. М. Инфекционно-воспалительные осложнения у больных с переломом нижней челюсти и выбор оптимальных способов иммобилизации отломков с учетом биомеханических аспектов // Автореф. дис. … канд. мед. наук (14.00.21). — Санкт–Петербург, 2000. — 18 с.

11.              Уразалин Ж. Б., Жатырбаев Р. Н., Бутбаев Б. Д., Касенов М. Х. Пути сохранения зуба, находящегося в линии перелома нижней челюсти. //Вопросы стоматологии АГМИ. — Алма-Ата, 1984. — Вып. 4. — С. 129–131.

12.              Шаргородский А. Г., Рудский Н. Ф., Стефанцев И. М. Хирургическое лечение сочетанных повреждений нижнеальвеолярного нерва и нижней челюсти //Вопросы травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области / Сб. НИР ММСИ. — М., 1990. — С.32–34.

13.              Матисаков К. С. Клиника экспериментального обоснования применения излучения ГНЛ в комплексном лечении переломов и травматического остеомиелита нижней челюсти в Киргизии // Автореф.дис. … кан.мед.наук (14.00.21). — Л., 1991. — 19 с.

14.              Тер-Асатуров Г. П., Аджиев К. С., Семенова И. Г. Врачебная тактика при наличии зуба в линии перелома в нижней челюсти //Стоматология. — 1992. — №.2. — С. 45–46.

15.              Травмы мягких тканей и костей лица. Руководство для врачей / Под ред. Проф. А. Г. Шаргородского.-М.,2004.

16.              Maloney P. L., Welch T. B., Docu H. C. Early immobilization of mandibular fractures: A retrospective study // J. Oral. Maxillofac. Surg. — 1991. — V. 49. — N 7. — 698–703.

17.              Maeglin B., Biedrzycki A. Kopendium naglych przypadrow w practices stomatologiezney. — Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1994. — 172 p.