В данной статье представлены наблюдения 2155 больных с травмами лицевого скелета. Установлено, изолированные повреждения костей носа встречались всего, 9(3,7 %), сочетание травмы костей носа и околоносовых пазух, глазницы, скуловой кости — в 182(77,6 %), травмы носа сочетались с повреждениями околоносовых пазух в 12(5,2 %), изолированные травмы пазух носа наблюдались в 8(3,5 %). Изолированное повреждение мягких тканей носа с кожными дефектами встречалось 24 (10 %) Репозиция костей носа в большинстве случаев проводилась эндоназально в первые дни после травмы, отсроченная — через 5–7 дней.
Ключевые слова: травма носа, перелом костей носа и околоносовых пазух, репозиция
В последние годы отмечен непрерывный рост травматизма. Особенно часто наблюдаются повреждения костей лицевого скелета, из них переломы костей носа являются наиболее часто встречаемой травмой лицевого скелета [1, 2, 3, 5], требующей хирургического лечения. По данным разных авторов [2, 3], острые травмы носа от общего числа стационарных ЛОР-больных составляют 3,6–4,6 %. По одним сведениям [1], изолированные повреждения костей носа встречаются в 8 % наблюдений и в 18,8 % сочетаются с множественными переломами костей лицевого скелета, по другим [5] — составляют 32,9 % всех травм челюстно-лицевой области.
Восстановление формы наружного носа является особенно важной задачей, т. к. неблагоприятные последствия травмы в косметическом плане в ряде случаев могут привести к психическим расстройствам у пострадавших, есть профессии, для которых важен благоприятный внешний облик работника [4]. Деформация наружного носа, смещенная при травме носовая перегородка, приводят к затруднению носового дыхания, что неблагоприятно сказывается на функциональных показателях слизистых оболочек полости носа и нижележащих дыхательных путей. Имеющиеся сведения о сроках выполнения вмешательства, инструментах и технике хирургической коррекции, способах фиксации костных отломков при восстановлении формы носа вариабельны, а иногда и противоречивы. Большинство исследователей рекомендуют проводить восстановление формы носа в ранние сроки после травмы — в течение первой недели, когда отек тканей не мешает определить характер деформации, а соединительнотканные рубцы еще не сформировались. Максимально допустимые сроки для репозиции костей носа варьируют от одной до четырех недель после травмы [1, 6, 7, 8].
Для репозиции костей носа многие авторы используют различные инструменты: элеваторы Волкова и Boies, кровоостанавливающий зажим с резиновой трубкой на конце, пружинный ринокласт Бесшапочного, щипцы Устьянова, Asch и Walsham, проводить вправление отломков можно и пальцем руки, вводимым в полость носа [7, 8, 9]. Ряд авторов после вправления костных отломков не рекомендуют проводить их фиксацию, однако большинство осуществляет фиксацию костных отломков с помощью различных видов передней носовой тампонады.
Для тампонады используют марлевые турунды, пропитанные парафином, вазелином, синтомициновой эмульсией, сухим тромбином, перекисью водорода, гемостатической пастой, йодоформные тампоны. Вместе с тампонами в полость носа могут устанавливаться септальные сплинты. Применяются различные методы наружной фиксации: повязки из гипса и коллодия, шины, аппараты различной конструкции [1, 8]. Распространенность переломов костей носа среди населения, определяет дальнейшее совершенствование подходов к их лечению, способствующих повышению эффективности лечения больных.
Целью данной работы явилось изучение результатов лечения пациентов с переломами костей носа с дефектами и деформацией наружного носа, проходившие лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ОМОКБ с 2006 по 2015 года включительно.
Материалы иметоды исследования
Нами проанализированы за последние десять (2006- 2015) лет 2155 наблюдения больных с острыми травмами челюстно-лицевой области, находившихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ОМОКБ. Все больные были в возрасте от 16 до 60 лет, среди них лиц мужского пола было 1832 (85 %), женского — 323 (15 %). Большинство из них были в возрасте до 20–30 лет. Основными причинами травм явились бытовые травмы и транспортные происшествия, а в некоторых случаях встречались даже укусы животных. Из них 235(10,9 %) больных были с повреждением костей носа и околоносовых пазух. По своему характеру наиболее сложными были транспортные травмы, которые приводили к значительным деформациям носа и обезображиванию лица в целом. Больные обследованы общеклинически, визуально оценена форма носа (некоторые сфотографированы), проведена пальпация носа, а также обследование с помощью передней риноскопии. Для подтверждения перелома всем пациентам выполнялась рентгенография.
Результаты исследования иих обсуждения
Пациенты с изолированными повреждениями костей носа в большинстве случаев получают необходимое лечение в ЛОР отделении. В нашем отделении лечение получают больные с повреждениями костей носа в сочетании с травмами лица и лицевого скелета в целом. Так по нашим данным, повреждения костей носа встречались всего у 9(3,7 %) больных, сочетание травмы костей носа и околоносовых пазух, глазницы, скуловой кости — у 182(77,6 %), травмы носа, сочетанные с повреждениями околоносовых пазух у 12(5,2 %), изолированные травмы пазух носа наблюдались у 8(3,5 %). Изолированное повреждение мягких тканей носа с кожными дефектами встречалось в 24(10 %) случаях (рис 1,2). Большинство 185(78,5 %) больных поступали в первые сутки, остальные 50 (22,5 %) — в более поздние сроки.
Травматические повреждения костей в 89,4 % случаев сопровождались носовым кровотечением вследствие нарушения целостности слизистой оболочки полости носа. Другим частым проявлением травмы был отек мягких тканей в зоне повреждения и прилежащих областях, что обычно маскирует деформацию, вызванную переломом костей носа. Отек зависел от тяжести травмы. К нему присоединялись подкожные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву глаза. У 20,7 % больных отмечаласьподкожная эмфиземана лице, свидетельствующая о пораженииоколоносовых пазух.
При оказании медицинской помощи мы придерживались принципа своевременной и правильной диагностики, для чего учитывали анамнез, клинику, результаты рентгенологического, а в ряде случаев, при сочетанных травмах лицевого скелета, и компьютерного исследования. Выясняли при этом направление, силу удара и площадь действия. У большинства больных с переломом костей носа и сочетанным повреждением (околоносовых пазух, скуловой кости, глазницы) имела место черепно-мозговая травма, сопровождавшаяся сотрясением головного мозга разной степени.
Методика лечения при травмах носа определялась характером поражения и состоянием больного. Репонировали костные отломки в большинстве случаев эндоназально распаторами Ю. Н. Волкова. В редких случаях пользовались наружным подходом. Фиксацию костных отломков после их установления в правильном положении производили с помощью передней тампонады турундами с левомекольевой мазью. Наиболее тяжелыми были травмы у больных с повреждениями костей носа и лицевого скелета (скуловой кости, стенок глазницы, околоносовых пазух). Скуловая кость находится в непосредственной близости от верхнечелюстной пазухи, поэтому ее смещение при переломе приводит к поражению пазухи. Одним из основных симптомов при этом является болезненность в области скуловерхнечелюстного соединения, скулолобного шва и скуловисочного сочленения. При смещении скуловой кости определялся симптом ступеньки по нижнеглазничному краю у места соединения скуловой кости с верхней челюстью. При этом отмечали затрудненное и болезненное открывание рта, онемение в области разветвления нижнеглазничного нерва, почти во всех случаях отмечено носовое кровотечение. За счет заполнения верхнечелюстной пазухи кровью на рентгенограммах отмечалось понижение ее прозрачности.
Лечение таких больных проводили с учетом степени и направления смещения скуловой кости. При изолированных переломах скуловой кости без смещения лечение проводилось консервативно, при смещении использовали методику вправления наружным доступом с помощью зубчатого крючка Лимберга при этом, производя незначительный разрез в щечной области. Следует придерживаться тактики ранней репозиции костей носа. Оптимальными сроками являются первые часы после травмы, до развития выраженного отека тканей носа, а при развившемся отеке — первая неделя, когда происходит уменьшение отека и удается точно определить тип деформации носа. Использование по показаниям, в остром периоде травмы, методов ринопластики местными тканями на ножке позволяет повысить эффективность лечения больных и в последующем восстановление эстетического вида носа.
Таким образом, наш многолетний опыт и литературные данные свидетельствуют о том, что переломы костей лицевого скелета за последние годы участились и требуют своевременной правильной диагностики, а также квалифицированного хирургического лечения с элементами одномоментной пластики в ранние сроки. Лечение необходимо проводить с участием смежных специалистов (стоматологов и окулистов) из-за сочетанных переломов ЛОР-органов, скуловой кости и глазницы. Это позволяет улучшить исход операций, уменьшить количество осложнений и снизить в отдаленные сроки число лиц с косметическими дефектами и стойкими функциональными нарушениями.
Рис. 1. Посттравматический дефект кончика носа (до и после операции)
Рис. 2. Посттравматический кожный дефект носа (до и после операции)
Литература:
- Александров Н. М., Аржанцев П. З. Травмы челюстно-лицевой области / Н. М. Александрпов, П. З. Аржанцев.-М.: Медицина, 1986.-447с.
- Артемьев, М. Е. Травмы носа / М. Е. Артемьев // Оториноларингология: Национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 512–518.
- Бернадский Ю. И. Тавматология и восстановительная хиругия челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский.-М.: Мед.лит.,1999.-444с.
- Гюсан, А. О. Восстановительная риносептопластика / А. О. Гюсан. — СПб.: «Диалог», 2000. — 192 с.
- Ешиев А. М. Челюстно-лицевая хиуругия (инновационные методы, технологии, материалы)- Бишкек, 2011.-300с.
- Метод реконструктивной операции при стойком сколиозе носа / Ю. А. Устьянов // Вестник оториноларингологии. — 2007. — № 5. — С. 43–47.
- О тактике лечения травм лицевого скелета / М. П. Николаев // Вестн. оториноларингологии. — 1999. — № 1. — С. 28–30.
- Тактика хирургического лечения переломов костей носа у детей / С. В. Рыбалкин // Дет. хирургия. — 2004. — № 2. — С. 26–29.
- Хирургическая тактика при переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением / Ю. Ю. Русецкий, И. О. Чернышенко // Российская ото- риноларингология. — 2007. — № 4. — С. 54–60.
