Современные возможности терапии мелатонином нарушений сна у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких с тенденцией к росту количества тяжелых форм заболевания, числа выхода на инвалидность и уровня смертности [1–5]. К настоящему времени сохраняется недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов [6–9]. Нарушение сна является одним из важных факторов, определяющих качество жизни. Диссомнические расстройства встречаются у каждого третьего пациента в старших возрастных группах. В популяции больных ХОБЛ помимо первичных причин расстройства сна, есть и вторичные, а именно наличие ХОБЛ [9–12]. В связи с этим особую важность приобретает разработка алгоритмов тактики специалиста при планировании медикаментозной терапии у больных ХОБЛ с учетом имеющихся нарушений сна. Это приведет к улучшению КЖ данной категории больных. Мелатонин (гормон эпифиза) является одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования и ответственен за формирования сезонных изменений основных функций человеческого организма. В научной литературе есть данные об эффективности использования мелатонина для лечения диссомнических расстройств [10–15]. Соответственно, актуальным является исследование оценки клинического течения ХОБЛ у лиц пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином для разработки алгоритмов ведения пациентов на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Цель исследования — анализ особенностей клинического течения ХОБЛ и КЖ в популяции больных пожилого возраста с нарушениями сна в общей врачебной практике (семейной медицине).

Материал и методы. В исследование были включены 50 больных ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 66,12±0,76 года). Пациенты были распределены на 2 группы. Первую группу составили 20 пациентов (16 мужчин и 4 женщины), получавших мелатонин (мелаксен) в дозе 3 мг за 30–40 мин. перед сном в течение 14 дней на фоне традиционной терапии в соответствии с рекомендациями GOLD (2013) [3]. Вторую группу составили 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин), получавших только традиционную терапию ХОБЛ. Стандартная терапия ХОБЛ включала в себя ингаляционные М-холинолитики длительного действия (тиотропия бромид 18 мкг в сутки), ингаляционные b₂-адреномиметики длительного действия (формотерол 24 мкг в сутки), беклометазон 1000 мкг/сут при тяжелой степени ХОБЛ и комбинированные препараты короткого действия (беродуал) «по требованию».

Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2013. [3].

Комплексное обследование больных включало оценку клинико-инструментальных и лабораторных показателей при включении в исследование и через 12 месяцев:

1.      Спирометрию с оценкой форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ (% от должного), жизненной емкости легких — ЖЕЛ (% от должного), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ₁ (% от должного), индекса Тиффно — ОФВ₁/ЖЕЛ (% от должного), пиковой объемной скорости — ПОС (% от должного), максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75 %, 50 %, 25 % ФЖЕЛ — МОС _75,50,25 (% от должного), прироста ОФВ₁ после проведения бронхолитической пробы (мл);

2.      Анализ частоты обострений ХОБЛ, потребовавших визита врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ)), частоту вызовов скорой медицинской помощи (СМП), госпитализаций в пульмонологический стационар.

3.      оценка психологического статуса с определением уровня реактивной (Тр) и личностной (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г. И. Балашовой.

4.      Анализ диссомнических нарушений с помощью балльной анкеты качества сна (Sleep quality scale).

5.      Оценка качества жизни с использованием опросника SF-36 с оценкой следующих показателей: физическое функционирование (PF), ролевая деятельность, обусловленная физическим состоянием (RP), телесная боль (BP), общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) и психическое здоровье (MH).

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1.

Результаты и обсуждение Анализ результатов обследования лиц первой и второй групп сравнения на момент включения и через 12 месяцев наблюдения позволил выявить следующие изменения.

Количество обострений, вызовов СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных первой и второй группы на этапе включения в исследование было сопоставимым. Через 12 месяцев в группе больных, принимавших мелаксен, достоверно снизилось количество обострений, вызовов СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ. В первой группе частота обострений ХОБЛ снизилась с 2,80±0,33 до 1,45±0,22 раза в год (F=41,91, p=0,0000), частота госпитализаций − с 2,40±0,23 до 1,40±0,21 раза в год (F=10,11, p=0,0029), вызовов СМП с 3,70±0,42 до 1,80±0,22 (F=15,70, p=0,0033). Динамика указанных показателей во второй группе пациентов, получавших традиционную терапию ХОБЛ, была статистически незначима (p>0,05) (табл. 1). Это отражает способность мелатонина повысить эффективность терапии ХОБЛ.

Однако, следует отметить, что исходно и через 12 месяцев применения мелатонина достоверной динамики показателей ФВД в группах не было выявлено.

Таблица 1

Динамика обострений заболевания, вызовов СМП, госпитализаций в стационар больных ХОБЛ пожилого возраста в группах сравнения до и через 12 месяцев мелатонином

Таблица 2

Показатели психологического статуса больных ХОБЛ пожилого возраста в группах сравнения до и после терапии мелатонином

Таблица 3

Динамика КЖ больных ХОБЛ пожилого возраста в группах сравнения до и после терапии мелатонином

У больных ХОБЛ второй группы на фоне лечения мелатонином достоверно уменьшились ситуативная тревожность, уровень депрессии (p<0,05), а так качество сна (табл. 2). Это свидетельствует об общих механизмах формирования тревожно-депрессивных и диссомнических расстройств у больных ХОБЛ пожилого возраста.

Сравнительная оценка показателей качества жизни больных первой и второй групп выявила достоверные различия по следующим показателям: ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (MH), общее здоровье (GH) и жизнеспособность (VT). Достоверной динамики других показателей не было выявлено (p>0,05) (табл. 3).

Важно отметить, что мелатонин обладает помимо снотворного, еще и рядом плейотропных эффектов, таких как анксиолитическое, антидепрессивное и иммуномодулирующее действие. Это связано, по-видимому, как с его биоритмологическими эффектами, так и с нормализующим влиянием на сон и уровень эндогенных пептидов.

На основании проведенных исследований можно предложить алгоритм тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна, который должен включать обязательное анкетирование с использование анкеты «качество сна» и исследование уровня тревоги и депрессии с целью последующего корректирования с использованием мелатонина.

Выводы

1.                  Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ II-III стадии в пожилом возрасте позволило повысить эффективность терапии ХОБЛ, т. е. снизить частоту обострений, количество амбулаторных визитов к ВОП (СВ).

2.                  На фоне терапии мелатонином наблюдается достоверное изменение психологического статуса в виде снижения уровней реактивной и личностной тревожности, уровня депрессии, повышения качества сна.

3.                  Необходимо включать использование качества сна с использованием шкалы оценки качества сна, а также психологическое тестирование с последующей коррекцией медикаментозной терапии, что позволит повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и КЖ пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.

Литература:

1.                  Будневский А. В., Преображенский Ю. П. Алгоритмизация исследования эффективности мелатонина в коррекции психологического статуса больных гипертонической болезнью // Материалы I Съезда терапевтов Юга России 28–29 сент. 2000 г. — Ростов-на-Дону, 2000. — С.47–48.

2.                  Будневский А. В., Лукашев В. О., Кожевникова С. А. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. — 2011. — Т. 14. — С. 15–24.

3.                  Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2013) http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_Russian_2014.pdf.

4.                  Лукашев В. О., Будневский А. В., Лисова А. Н., Разворотнев А. В. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2011. − Т. 10, № 1. − С. 148–151.

5.                  Пашкова О. В., Разворотнев А. В., Будневский А. В., Лукашев В. О.

6.                  Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2010. — Т. 9. № 1. — С. 209–21 3.

7.                  Будневский А. В., Трибунцева Л. В., Яковлев В. Н., Земсков А. М., Бисюк Ю. В.

8.                  Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т. 11. № 2. — С. 464–468.

9.                  Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2014. — Т. 13. № 4. — С. 993–996.

10.              Будневский А. В., Прозорова Г. Г., Бурлачук В. Т., Пашкова О. В., Лукашев В.О Возможности комбинированной терапии при тяжелой хронической обструктивной болезни легких. // Практическая пульмонология. — 2010. — № 4. — С. 34–38.

11.              Теслинов И. В., Ширяев О. Ю., Будневский А. В., Махортова И. С. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2008. — Т. 7. № 4. — С. 910–912

12.              Лукашев В. О., Будневский А. В., Лисова А. Н., Разворотнев А. В. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2011. — Т. 10. № 1. — С. 148–151.

13.              Заложных П. Б., Куташов В. А., Припутневич Д. Н., Будневский А. В. Безопасность новых антидепрессантов (на примере агомелатина) при терапии хронических соматических заболеваний // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2013. — Т. 12. № 4. — С. 1064–1068.

14.              Левин Я. И. Инсомния // Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В. Л. Голубева. — М.: Эйдос Медиа, 2006. — С. 338–356.

15.              Рачин А. П. Терапия расстройств сна: классификационный и аналитический подходы // Справочник поликлинического врача. — 2007. — № 6. — С. 64–69.

16.              Morin C. M., Rodrigue S., Hers H. Role of stress, arousal, and coping skills in primary insomnia // Psychosom. Med. − 2003. − Vol. 65. — P. 259–267.

17.              Vgontzas A. N. The diagnosis and treatment of chronic insomnia in adults // Sleep. — 2005. — Vol. 28. — № 9. — P. 1047–1050.