Бедаквилин (диарилхинолон) является новым противотуберкулезным препаратом с новым механизмом действия, зарегистрированным в России, Европе и США для лечения туберкулеза с определенными профилями устойчивости или для пациентов, у которых имеется непереносимость некоторых противотуберкулезных препаратов, используемых для лечения МЛУ ТБ (множественно-лекарственно-устойчивый туберкулез). В настоящее время имеется клинический опыт применения бедаквилина среди нескольких сотен пациентов, в комбинации с перепрофилированными препаратами, которые показали улучшение результатов лечения среди пациентов с ранее неблагоприятным прогнозом или без вариантов МЛУ ТБ лечения. Бедаквилин может удлинить QT интервал и внезапную остановку сердца. При наличии побочных эффектов, они могут быть купированы посредством стандартного наблюдения, и лишь небольшому количеству пациентов, потребуется необходимость прекращения бедаквилина [1, с. 19].
Цель: изучить результаты применения бедаквилина в комплексном лечении больных с ШЛУ ТБ (широко-лекарственно-устойчивый туберкулез) и пре- ШЛУ ТБ с устойчивостью к офлоксацину.
Материал и методы исследования: Относительно новый препарат бедаквилин начали применять для лечения больных с ШЛУ ТБ и пре- ШЛУ ТБ с устойчивостью к офлоксацину с ноября 2015 г. в комплексе с другими препаратами 3-го ряда. Охвачено лечением бедаквилина 61 больной. Из 61 больных ШЛУ установлен у 57 больных, пре- ШЛУ с устойчивостью к офлоксацину – у 4 больных. Из 61 больных у 17 (27,8%) были сопутствующие заболевания: сахарный диабет – у 12, гепатит В – у 2, гепатит С – у 2, полиартрит гормонозависимый – у 1.
Бедаквилин назначали в первые 2 недели ежедневно по 400 мг, в последующие 22 недели 3 раза в недели (понедельник, среда, пятница) по 200 мг. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет. По гендерному составу: мужчин было – 39 (63,9%), женщин – 22 (26,1%). Мужчин было больше чем женщин. Из 61 больного 50 – принимали бедаквилин в течении 6 месяцев, у 1 больной на 5-м месяце лечения вынуждены были отменить бедаквилин из-за выраженных нарушений ритма сердца – экстросистолии по типу бигимении. 7 больных (11,5%) принимали бедаквилин в течении от 10 дней до 2-х месяцев. Они были выписаны за нарушения внутрибольничного режима и сняты из когорты больных, лечащихся бедаквилином. Поэтому у этих больных результат был не оценен.
Всем больным до включения в режим лечения бедаквилина в комплексе с другими препаратами 3-го ряда, проводили наряду с другими исследованиями ЭКГ (электрокардиографию), микроскопию мазка мокроты и посев на жидкой среде, обследования в крови уровня калия, магния, функцию печени (АЛТ-аланинтрансаминаза, АСТ-аспартаттрансаминаза, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин).
На первом месяце лечения еженедельно проводили ЭКГ, во 2-м месяце лечения 2 раза в месяц, начиная с 3-го месяца 1 раз в месяц. Одновременно, уровень калия также обследовали в 1-й месяц лечения еженедельно, во 2-м месяце – 2 раза в месяц, начиная с 3-го месяца ежемесячно. Функцию печени обследовали до начала лечения и ежемесячно в ходе лечения, т. к. бедаквилин обладает гепатотоксичностью. Одновременно проводили УЗИ (ультразвуковое исследование) печени и почек.
При обнаружении на ЭКГ изменения консультировались кардиологом и проводили соответствующую сердечную терапию (препараты калия – аспаркам, калий хлор, панангин, метаболики – рибоксин, милдронат, кокарбаксилаза, тиотриозолин, препараты улучшающие кровообращение – актовегин) и проводили ЭКГ почаще чем в мониторинге стандартов обследования. На ЭКГ у 3-х больных (4,9%) наблюдались нарушения ритма в виде желудочковые экстросистолии. Всем этим 3-м больным проведено Холтеровское обследование. У 1 больного из этих 3-х пришлось отменить бедаквилин на 2 недели. У 1-го больного на 5-м месяце лечение вынуждены были отменить препарат из-за выраженной экстросистолии по типу бигимении. У 1-го больного на фоне кордарона экстросистолии исчезли без отмены препарата. У 25 (41%) больных наблюдались на ЭКГ признаки нарушения коронарного кровообращения верхушечной, перегородочной и задней стенки левого желудочка, которые купировались препаратами калия, рибоксином, милдронатом, кокарбаксилазой, тиотриозолином, актовегином. Одновременно продолжили терапию бедаквилином.
Снижение уровня калия наблюдались только у 2-х больных, которые нормализовались после курса терапии внутривенного вливания на 5% глюкозе препаратов калия (аспаркам, калий хлор, панангин).
Всем больным ежемесячно проводили исследования мокроты: по 2 раза микроскопию мазка мокроты и посев на жидкой среде.
Абациллирование подтвержденный методом посева наступило с 3-го месяца лечения у 12 больных (19,7%), с 4-го месяца – у 14 (22,9%), с 5-го месяца лечения у – 15 (24,6%), с 6-го месяца у – 10 (16,4%). У 51 больных (83,6%) абациллирование подтверждено методом посева.
3 больных умерли (4,9%) от начала лечения с бедаквилином от 1 мес. до 4-х месс.: 1 – умер от профузного легочного кровотечения, 1 – умер от напряженного спонтанного пневмоторакса, 1 – умер от острого инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда нами был расценен как осложнение бедаквилина, т. к. больная была молодая, 31 лет, на предыдущих ЭКГ 1 раз были признаки нарушения коронарного кровообращения верхушечной области. На последующих на 4-х ЭКГ у данной больной признаки нарушения коронарного кровообращения не были, были только дистрофические изменения в миокарде, ЧСС 85 в минуту. 1 больная умерла на амбулаторном этапе лечения после выписки из стационара через 2 мес. от сердечного приступа, который расценили как осложнение применения бедаквилина, у которой в мокроте достигнуто абациллирование.
ВЫВОДЫ
- При применении бедаквилина нарушения ритма сердца в виде экстросистолии наблюдаются в 4,9%, нарушения коронарного кровоборащения в 41%.
- У 2-х больных летальный исход связан с применением бедаквилина, что составляет 3,3%.
- Своевременно проведенная сердечная терапия позволяет продолжит лечение без отмены бедаквилина, что повышает эффективность лечения больных с ШЛУ ТБ.
4.Результаты применения нового препарата бедаквилина в комплексном лечении ШЛУ ТБ и пре- ШЛУ ТБ наряду с перепрофилированными препаратами указывает на высокую эффективность и достижения абациллирования такого тяжелого контингента до 83,6%.
Литература:
- World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: interim policy guidance. World Health Organization, 2013.
