Исследование терапевтической эффективности нитратов у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

Актуальность. Сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) представляет значимую медицинскую и социальную проблему. В клинической практике оба этих заболевания встречаются одновременно у 62 % больных в старшей возрастной группе и имеют общие патогенетические факторы [1]. Обязательным компонентом патогенеза ИБС и ХОБЛ является эндотелиальная дисфункция (ЭД), обусловленная гипоксемией, курением, нарушением углеводного и липидного обменов [2,3,4]. Под ЭД понимают дисбаланс между эндотелиальными факторами релаксации, такими как, оксид азота (NO), эндотелиальный фактор гиперполяризации, простациклин, С-тип натрийуретического пептида и вазоконстрикторными медиаторами: эндотелин, супероксид-анион, тромбоксан А2, простагландин F2, ингибитор активатора тканевого плазминогена. Ведущим фактором релаксации является оксид азота (NO), который образуется в эндотелиальных клетках из аминокислоты аргинина под действием фермента NO-синтазы (NOS). NOS уникальна по своему составу и включает большое число кофакторов: флавин мононуклеотид, флавин динуклеотид, тиолатсвязывающий гем, кальций и кальмодулин [5,6]. NO-синтазный механизм образования оксида азота протекает в присутствии кислорода. Поэтому при таких патологических состояниях, как ИБС и ХОБЛ, активность NO-синтазного механизма снижается и повышается активность нитритредуктазных систем с образованием нитритных и нитратных ионов, оказывающих токсическое действие на организм в целом. NO, кроме вазодилатирующих свойств, обладает ангиопротективными эффектами, подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, агрегацию и адгезию тромбоцитов, оказывает антиатерогенное и противовоспалительное действие. NO, являющийся простейшим химическим соединением с коротким временем жизни, играет огромную многоплановую роль в поддержании системного сосудистого гомеостаза. Уже более века нитраты применяются в медицине [7,8]. На сегодняшний день они остаются одними из основных лекарственных средств антиангинальной терапии при ИБС. Нитраты увеличивают дилатацию вен и артериол, устраняют спазм коронарных артерий, расширяют субэпикардиальные артерии, перераспределяют кровоток, усиливая перфузию ишемизированных зон миокарда, снижают давление заклинивания в легочных капиллярах, легочное венозное давление, давление в правом предсердии, пред- и постнагрузку. На клеточном уровне вазодилатирующий эффект органических нитратов реализуется за счет их метаболической трансформации в NO.

В настоящее время доступны три формы препаратов из группы нитратов: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбид-5-мононитрат. Согласно рекомендациям Российского общества кардиологов при стенокардии напряжения II ФК нитраты назначают прерывисто, перед предполагаемыми физическими нагрузками [9,10]. Наряду с лекарственными формами короткого действия можно использовать пролонгированные формы. При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня — асимметричный прием с безнитратным периодом в 5–6 часов. С этой целью используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

Цель исследования:изучение клинической эффективности изосорбида-5-мононитрата (моночинкве) у пациентов со стабильной стенокардией напряжения в сочетании с ХОБЛ, его влияние на показатели ишемии миокарда, внутрисердечной гемодинамики, ремоделирования и переносимость физической нагрузки.

Материалы и методы.Обследовано 38 больных (20 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 49 до 74 лет, средний возраст 64,5±2,8 года (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов (М±m)

У всех пациентов была диагностирована стабильная стенокардия напряжения II-III ФК согласно Канадской классификации и ХОБЛ среднего и тяжелого течения в соответствии с GOLD (2012) [11]. 30 (78,9 %) пациентов перенесли инфаркт миокарда давностью от 4 до 8 лет. У всех больных диагностирована ХСН I-III ФК по классификации NYHA. 32 (84,2 %) больных были курильщиками. Базисная терапия соответствовала стандартам лечения (эналаприл, небиволол, диуретики, антихолинэргические препараты, ингаляционные глюкокортикостероиды). Всем больным был назначен изосорбид-5-мононитрат в дозе 20–40 мг в сутки в течение 4–5 недель.

Клиническая эффективность терапии изучалась на основании динамики ФК ХСН. Толерантность к физической нагрузке определялась тестом шестиминутной ходьбы (ТШК). Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, ремоделирования ЛЖ и ПЖ осуществлялось Эхо-КГ методом на аппарате Aloca Prosound (Япония), с использованием двухмерной (В-режим), одномерной (М-режим) ЭхоКГ и доплерографии. Определялись размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ), конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, индекс конечно — диастолического объема (ИКДО) ЛЖ, индекс конечно-систолического объема (ИКСО) ЛЖ.

Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась на спирометре открытого типа Диамант-С (Санкт-Петербург), работающего с компьютерной программой по стандартной методике. Определялись жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Бронходилатационный тест считался обратимым при приросте ОФВ₁ более 15 % или более 200 мл.

Для оценки эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ) проводилось суточное мониторирование (СМ) ЭКГ с использованием портативного регистратора ЭКГ (осциллометрическим методом) Cardioscan (США). Определялись количество и продолжительность эпизодов ББИМ. В качестве признаков ББИМ использовали депрессию или подъем сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более через 0,08 с после точки j продолжительностью не менее 1 мин. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «STATISTICA» (StatSoft, США).

Результаты и обсуждение. Изосорбид-5-мононитрат хорошо переносился больными, не вызывал побочных эффектов (головной боли); случаев отказа от приема препарата не было. За период наблюдения у пациентов улучшилось клиническое течение заболевания, увеличилась толерантность к физической нагрузке, уменьшился средний ФК ХСН (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у больных ИБС с ХОБЛ до и после лечения (М±m)

Примечание: * — р<0,05 — достоверность изменений относительно исходных значений

Число приступов стенокардии и потребность в сублингвальном приеме нитроглицерина в неделю снизилось на 60,5 % и 73,7 % соответственно.

По данным СМ ЭКГ эпизоды ББИМ исходно определялись у 24 (63,2 %) больных. В результате проводимой терапии отмечалось достоверное уменьшение как количества, так и продолжительности эпизодов ББИМ на 52,6 % и 60,5 % соответственно.

Анализ результатов ЭХО-КГ показал (таблица 2), что у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ наблюдались процессы ремоделирования обоих желудочков, отмечалась легочная гипертензия, снижение сократительной функции левого желудочка (ЛЖ).

В результате лечения наметилась тенденция к уменьшению размеров ЛЖ (КДР снизился на 3,4 %, КСР — на 4,1 %), ПЖ — на 6,3 %, улучшалась систолическая функция ЛЖ (на 10,1 %, р<0,05), снижалось среднее давление в легочной артерии (на 22,6 %, р<0,05). ИКСО ЛЖ снизился в результате лечения на 11 % (с 69,4±6,1 до 61,8±4,1 мл/м², р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о дополнительном вазодилатирующем эффекте изосорбида-5-мононитрата, снижении общего легочного сопротивления и улучшении микроциркуляции.

У наблюдаемых больных исходно были снижены максимальные объемные скорости выдоха (табл. 3), что показывает на обструкцию как центральной, так и периферической системы дыхательных путей.

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания у больных ИБС с ХОБЛ до и после лечения (М±m)

Примечание: * — р<0,05 — достоверность изменений относительно исходных значений.

Также наблюдалось снижение ЖЕЛ, что, возможно, обусловлено рестриктивными процессами в легких. После лечения наблюдалось улучшение показателей ФВД. Позитивные изменения внутрисердечной гемодинамики и ФВД привели к улучшению клинического состояния, повышению толерантности к физической нагрузке, так ТШХ увеличился на 30,6 % (с 310±32 до 405±29 м, р<0,05); средний ФК ХСН снизился на 21,7 % (р<0,05).

Выводы. Применение изосорбид-5-мононитрата у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ имело терапевтическую эффективность: отмечалось антиишемическое действие, улучшались показатели внутрисердечной гемодинамики, функции внешнего дыхания, повышалась толерантность к физической нагрузке. Снижение ФК ХСН и повышение ФВ являются прогностически благоприятными факторами у пациентов ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Литература:

1.                  Карпов Р.С, Дудко В. А., Кляшев С. М. Сердце — легкие: патогенез, клиника, функциональная диагностика и лечение сочетанных форм ишемической болезни сердца и хронических обструктивных болезней легких. — Томск: STT, 2004. — 606.

2.                  Евдокимова А. Г. Изосорбид-5-мононитрат у больных с кардиопульмональной патологией. Справочник поликлинического врача. 2008; 3:28–31.

3.                  Петрищев Н. Н. Дисфункция эндотелия. Причины и механизмы фармакологической коррекции — Санкт-Петербург. — 2003. — 180 с.

4.                  Ignarro LJ, Lippton H, Edwards JC et al. Mechanism of vascular smooth muscle relaxation by organic nitrates, nitrites, nitroprusside and nitric oxide: evidence for the involvement of S-nitrosothiols as active intermediates. J Pharmacol Exp Then 1981; 218 (3):739–749.

5.                  Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. — 88 с.

6.                  Kibbe M, Billiar T, Tzeng E. Inducible nitric oxide synthase and vascular injury. Cardiovasc Res. 1999;43 (3):650–657.

7.                  Мазур Н. А. Ишемическая болезнь сердца, дисфункция эндотелия и роль нитратов в лечении больных. Болезни сердца и сосудов. 2006;1:25–32.

8.                  Евдокимова А. Г., Коваленко Е. В., Евдокимов В. В. Эффективность применения нитратов у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Сердечная недостаточность. 2012; Т.13, № 2(70):83–86.

9.                  Гиляревский С.3. Применение нитратов при сердечно-сосудистых заболеваниях: границы доказанного и реальная практика. Сердце. 2004;3(3):150–155.

10.              Национальные клинические рекомендации. Сборник. Под ред. Оганова Р. Г., 3-е издание. — М.: Изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. — 592 с.

11.              Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (пересмотр 2011), 2012. Пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.