Ключевые слова: амилоидоз, ассоциированные заболевания, ХПН, аутопсии, нефробиопсии, ревматоидный артрит.
Введение: Проблема заболеваемости амилоидозом представляет интерес в связи с тем, что в большом количестве случаев диагноз не удается установить прижизненно. Амилоидоз — заболевание белкового обмена с отложением специфического белка амилоида в различных органах и тканях относят к группе системных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей дисфункцией пораженных органов (с неизвестной этиологией в случае первичного варианта (AL) и мультифакториальной этиологией в случае преобладающего вторичного (АА) варианта). Однако по данным мировой литературе лидирующее место среди органов мишеней занимают почки с развитием терминальной почечной недостаточности, что может являться основной причиной смерти пациентов. Далее следует поражение сердца, органов ЖКТ и др. Основным методом диагностики служит нефробиопсия с окраской препарата Конго красным. Терапевтические возможности лечения ограничены.
Обзор мировой литературы показал, что в большинстве случаев при вторичном амилоидозе имеют место так называемые ассоциированные заболевания, характеризующиеся наличием хронического воспаления. Так в странах Европы и США ведущей причиной является аутоиммунные заболевания, среди которых лидирующее место занимает ревматоидный артрит, спондилоартрит, болезнь Крона, а также онкопатология, где амилоидоз может выступать в качестве паранеопластического синдрома. В странах Африки и Азии лидирующее место принадлежит семейной средиземноморской лихорадке, туберкулезу и лепре.
Цель работы: изучить проблему амилоидоза путем оценки данных аутопсий умерших пациентов и прижизненных нефробиопсий, имевших клинический и/или морфологический диагноз заболевания за указанный период времени.
Задачи:
1) Проанализировать данные аутопсий и сформировать группу пациентов, имевших клинический и/или морфологический диагноз амилоидоза.
2) Определить частоту встречаемости первичного и вторичного амилоидоза по данным аутопсий и прижизненных нефробиопсий, а также системность процесса или преимущественное поражение отдельных органов.
3) Выявить наиболее часто встречающиеся этиологически значимые заболевания, ассоциированные с развитием амилоидоза, сопоставив результаты аутопсий и прижизненных нефробиопсий.
4) Проанализировать основную причину смерти пациентов, имевших клинический и/или морфологический диагноз амилоидоз.
5) Выявить процент расхождений клинического и морфологического диагноза амилоидоза.
Материалы и методы: материалом для исследования послужили данные аутопсий и прижизненных нефробиопсий пациентов, имевших клинический и/или морфологический диагноз амилоидоз за 2013–2014гг, выполненных на базе Минского городского патологоанатомического бюро. За указанный период времени было выполнено 5817 аутопсий, среди которых 11 пациентов имели диагноз амилоидоз при жизни и/или после вскрытия, что составило 0,2 %.
Результаты: Характеристика группы наблюдения по данным аутопсий: 11 пациентов в возрасте 46–88 лет (ср. возраст 67,4 года), соотношение мужчин и женщин 3:8. Первичный амилоидоз (AL) был выявлен в 2-х случаях(18 %), остальные 9 пациентов (82 %) имели вторичный (АА) амилоидоз.
Во всех клинических случаях отмечалась системность процесса с преимущественным поражением почек у 9 пациентов (81,8 %), сердца у 2 пациентов (18 %). Все пациенты имели ХПН, уровень мочевины 16,5–50 ммоль/л (ср. уровень 30,5 ммоль/л), уровень креатинина 193–820 мкмоль/л (ср. уровень 506,4 мкмоль/л). Программный гемодиализ имели 5 пациентов, средняя продолжительность жизни которых с момента начала проведения гемодиализа составила 11,6 месяцев.
Ассоциированные заболевания имели место у 6 пациентов: ревматоидный артрит — 2; рак почки и мочевого пузыря — 2; туберкулез — 1; подагрический артрит — 1. У 4 пациентов ассоциированные заболевания выявлены не были. Т. к. эти 4 пациента принадлежат к старшей возрастной группе (больше 65 лет), вероятнее всего у них процесс носит идиопатический характер.
У 7 пациентов наличие амилоидоза не было выявлено прижизненно, % расхождения между клиническим и патанатомическим диагнозом 63,6 %.
У 8 (72,7 %) пациентов амилоидоз с развитием терминальной ХПН явился основной причиной смерти, сопровождая ИБС, ревматоидный артрит и онкопатологию.
Характеристика группы наблюдения по данным биопсий: 19 пациентов в возрасте 29–71 лет (ср. возраст 51,2 года), соотношение мужчин и женщин 9:10. АА-позитивный вторичный амилоидоз у 12 пациентов (63,2 %) и АА-негативный у 7 пациентов (36,8 %).
Ассоциированные заболевания имели место у 10 пациентов с АА-амилоидозом: ревматоидный артрит — 5; спондилоартрит — 3; туберкулез — 1; остеомиелит — 1. В случае АА-негативного амилоидоза почти все пациенты не имели ассоциированных заболеваний, и только у одного из них была выявлена миеломная болезнь.
Средний уровень мочевины и креатинина составил 8,2 ммоль/л и 115,2 мкмоль/л соответственно, что свидетельствует о наличии ХПН у большинства пациентов.
Выводы:
1) Амилоидоз редко встречающиеся заболевание, часто недиагностированное при жизни.
2) В случае амилоидоза в большинстве случаев имеет место системное поражение органов и тканей с преимущественным вовлечение почек и развитием терминальной ХПН.
3) Заболевание чаще развивается у лиц женского пола.
4) По данным аутопсий в большинстве случаев имеет место развитие вторичного амилоидоза ассоциированного с РА и онкопатологией, а у лиц старших возрастных групп (больше 65 лет) вероятнее всего имеет место идиопатический характер процесса.
5) По данным прижизненных нефробиопсий в большинстве случаев РА и СА выступают в качестве ассоциированных заболеваний в случае АА-амилоидоза.
6) У большинства пациентов, имевших клинический и /или морфологический диагноз амилоидоз, он с развитием терминальной ХПН явился основной причиной смерти, сопровождая ИБС, ревматоидный артрит и онкопатологию.
Литература:
1. Патологическая анатомия Струков А. И., Серов В. В.
2. Внутренние болезни Мухин Н. А., Моисеев В. С., Мартынов А. И.
3. A retrospective analysis for aetiology and clinical findings of 287 secondary amyloidosis cases in Turkey. Serhan Tugular, Fatos Yalcinkaya/ Nephrology Dialysis Transplantation
4. Clinical characteristics of patients with systemic amyloidosis from 2000–2010. D. Real de Asua, R. Costa, M/ M/ Contreras/ Revista Clinica Espanola
5. Amyloidosis-associated kidney disease. D. Am Soc Nephrol. 2006
6. Nationwide biopsy survey of renal diseases in Chech Republic during the years 1994–2011. Dita Maixnerova, Eva Jankova, Elena Skibova/
