На современном этапе развития российского общества особую актуальность приобретают вопросы правовой охраны главных ценностей человека его жизни и здоровья. Законы и иные нормативные акты представляют весьма важными инструментами, посредством которых может быть реализовано право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленные в Конституции России. Реальное обеспечение конституционного права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, предусмотренное статьей 41 Конституции РФ [1] в условиях, происходящих в нашей стране социально-экономических реформ и потрясений последних лет, является чрезвычайно важным. Это относится и к такому массовому виду медицинского обслуживания, каковым является стоматологическая помощь. Значение данного сектора охраны здоровья проявляется в высоком, и при этом не имеющем тенденции к снижению, показателе стоматологической заболеваемости населения. Болезни зубов и полости рта являются самым распространенным видом патологии человеческого организма.
Несоответствие уровня правового обеспечения в деятельности здравоохранения требованиям времени является фактом, не требующим доказательств. Представляется возможным согласиться с аргументированным мнением академика РАН, Вице-президента стоматологической Ассоциации России (СтАР), профессора В. К. Леонтьева о том, что «серьезная законодательная и распорядительная база, которая могла бы стать основой работы здравоохранения в новых, рыночных условиях хозяйствования, еще не создана. Фактически отечественная система здравоохранения в новых условиях функционирует, зачастую используя старые методы, опираясь на прежние, главным образом подзаконные, нормативные акты, руководствуясь устаревшими подходами и стереотипами. Отчасти это обусловлено тем, что руководство здравоохранением и принятие управленческих решений в основном осуществляется прежней номенклатурой» [2].
Полагаем, что известную долю ответственности за несовершенство нормативной базы здравоохранения наряду с законодателями и чиновниками должны нести и представители отечественной юридической науки, в центре внимания которых зачастую находятся вопросы правового регулирования более конъюнктурных, чем медицина, сфер деятельности, как, например, банковская, внешнеэкономическая или страховая.
В настоящей статье предпринята попытка не только предложить способ обеспечения медицины врачами-юристами, но и обосновать некоторые предложения по совершенствованию действующего в этой отрасли законодательства, разбив текст настоящей статьи на три блока:
1) подготовка врачей-юристов;
2) совершенствование существующей в данном сегменте общественных отношений законодательной базы;
3) разработка индивидуализированных гражданско-правовых договоров.
1. Подготовка врачей-юристов:
Проблема формирования законодательной базы в данной сфере общественных отношений может быть решена путем подготовки врачей-юристов. Одной из актуальнейших проблем современности является недооценка важности конструктивного подхода к подготовке врачей-юристов, способных разработать рамочно-индивидуализированные гражданско-правовые договора для практической стоматологии и органов управления здравоохранением. Частично это вызвано тем, что организационные решения в органах исполнительной власти, как правило, принимаются людьми, не имеющими достаточных знаний в области стоматологии и представляющими в основном иные базовые врачебные квалификации (врачи-терапевты, санитарные врачи, педиатры). Полагаем, для решения данной проблемы требуются врачи-юристы. Получившая в настоящее время широкое распространение магистратура как способ получения второго высшего образования способна восполнить этот пробел. Частично обучение должно быть оплачено магистранту-врачу за счет средств региональных органов управления здравоохранением, наделенного на законодательном уровне правом направления способных врачей различной специализации при наличии у них желания в юридические вузы страны для получения второго высшего юридического образования. Согласно п. 4 и п. 5 ст.77 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3] (далее ФЗ № 323 об основах здоровья) «...участие обучающихся по основным образовательным программам среднего, высшего и послевузовского медицинского или фармацевтического образования и дополнительным профессиональным образовательным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности осуществляется под контролем работников образовательных и научных организаций, которые несут ответственность за проведение практической подготовки медицинских работников и фармацевтических работников, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок организации и проведения практической подготовки по основным образовательным программам среднего, высшего и послевузовского медицинского или фармацевтического образования и дополнительным профессиональным образовательным программам устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
Предлагаем дополнить эту статью п.5.1 о том, что «в отдельных случаях возможно получение второго юридического образования путем обучения в магистратуре с частичной оплатой обучения за счет средств региона». Это не противоречит п.8 ст. 79 данного закона, так как в обязанности медицинских организаций входит обеспечение профессиональной подготовки, переподготовки и повышение квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации. В ст.82 ФЗ № 323 об основах здоровья указано, что источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.
2. Совершенствование существующей в данном сегменте общественных отношений законодательной базы:
С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме с 1993 г. Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» произошло изменение государственной политики в сфере организации охраны здоровья населения, началось формирование новых социально-экономических отношений в системе лечебно-профилактической помощи с интеграцией ее в реальную жесткую, экономическую среду. Переход к системе медицинского страхования сопровождался развитием соответствующей нормативной базы. В советский период истории страны вопросы развития стоматологии в основном регламентировались государством через различные подзаконные нормативные акты (декреты, постановления, приказы, циркулярные письма и т. д.). В 1969 г. были приняты Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, а в 1971 Закон РСФСР «О здравоохранении». Указанные акты значительно способствовали совершенствованию правовых основ здравоохранения.
Изменение ситуации в стране в начале 90-х годов, наличие явных противоречий в законодательном обеспечении многих вопросов, связанных охраной здоровья и функционированием области здравоохранения, вызвали необходимость создания новой правовой базы.
Определяющими в правовом механизме регулирования рыночных отношений в области оказания медицинских услуг являются нормы гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации «Возмездное оказание услуг», до сих пор порождающие некоторые сложности в регулировании рассматриваемой сферы общественных отношений.
Наряду с формированием общей правовой базы были приняты специальные правовые акты, отражающие специфику стоматологической деятельности, без которых невозможно разрешение сложных нестандартных ситуаций. Национальное законодательство, регулирующее оказания стоматологических услуг состоит из федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» с изм.и доп.от 18 июля, 19 октября, 21 ноября 2011 г., 25 июня, 28 июля 2012 г., 4 марта, 2 июля 2013 г., 21 июля, 14 октября 2014 г.; Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», утвержденного постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 с изм. и доп. от 4 сентября 2012 г., 17 января, 15 апреля 2013 г.; Постановления Правительства РФ от 22 января 2007г. «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»; Приказа Министерства здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007г. № 323 «Об организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи» (ред. от 23.01.2009г.); Приказа Минздравсоцразвития от 1 декабря 2005г. № 753 «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований»; СанПином 2.1.3.1375–03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»; санитарных правил устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала (утв. Главным государственным санитарным врачом СССР от 28 декабря 1983г. № 2956а-83); Требований к санитарно-гигиеническому, противоэпидемическому режимам и условиям труда работающих в негосударственных ЛПУ и кабинетах частнопрактикующих врачей стоматологического профиля (утв. Главным государственным санитарным врачом по г. Москве 10 октября 1998г № 12/22–758). Неотъемлемой частью правового механизма, регулирующего отношения в сфере оказания стоматологических услуг, является Федеральный Закон «О защите прав потребителей от 07.02.1992 № 2300–1 в редакции от 05.05.2014 (далее закон о защите потребителей).
Статьей 16 закона о защите потребителей условия договора, ограничивающие и нарушающие права пациентов по сравнению с нормами, установленными правовыми актами РФ, признаются недействительными. В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора. В соответствии со ст. 15, 29 закона о защите потребителей и ст. 66, 68 ФЗ № 323 об основах здоровья некачественное выполнение услуги является основанием для предъявления пациентом к медицинскому учреждению требований о возмещении вреда здоровью, компенсации за причинение морального вреда.
Одной из важных проблем правового регулирования стоматологических услуг является правовое закрепление повышенного характера (независимо от вины) как договорной, так и внедоговорной ответственности исполнителя медицинских услуг. Такая позиция законодателя вызвана необходимостью обеспечить надежную правовую защиту слабой в экономическом смысле стороне обязательства — потребителю. Исходя из разделяемой нами позиции ученых о платности всех медицинских услуг, [5.С.205] следует согласиться с мнением Ю.Андреева, полагающего что «при оказании платных услуг медицинская деятельность является предпринимательской, а поэтому ответственность за причинение при ее осуществлении пациенту вреда должна наступать независимо от вины конкретного доктора или медучреждения в целом услуг» [5.С.120]. Такая же позиция отражена в ст. 403 п.3 ГК РФ, воспроизведенной ранее в п.19 Правил представления платных медицинских услуг [6], отмененных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 в связи с утверждением в соответствии с ч.7статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ст. 31.1.Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее Правила 2013г.), вступивших в силу с 1 января 2013г.
Согласно п.31. этих правил «За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством РФ», а в силу п. 32. «Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации» [7].
Но правила о повышенной ответственности оказывают негативное воздействие на развитие гармоничных отношений пациента и врача в условиях низкого уровня оказания медицинской помощи, несовершенства ее организации, недостаточного финансирования государством нужд здравоохранения, зарождающегося и еще не окрепшего сектора частной медицины, отсутствия цивилизованной конкуренции на рынке медицинских услуг.
Договор об оказании стоматологических услуг имеет рад существенных отличий, что предполагает специфику правового регулирования отношений и обязательное заключение гражданско-правового договора. В отличие от договоров об оказании иных видов услуг, этот договор сопровождается вынужденными обстоятельствами обоснованного риска, правомерным причинением повреждений получателю услуги, что должно быть прописано в договоре с позиции отражения юридически значимого факта ответственности за риски обеих сторон договора на оказание платных услуг.
Существенно отличается и правовое регулирование вопроса о качестве составляющих медицинскую услугу действий, которое чаще определяется объективными (не предписанными и не согласительными) критериями. Хотя полагаем, что положения об ожидаемом качестве оказанной стоматологической услуги могут быть закреплены в рамочно-индивидуализированном гражданско-правовом договоре. Поэтому условие об ответственности обеих сторон, а не только врача имеет принципиальное значение. В обязанности пациента для эффективного лечения входит четкое и регулярное исполнение предписаний врача. Это условие должно быть прописано в рамочно-индивидуализированном гражданско-правовом договоре как важное условие встречного исполнения обязательств. В противном случае врач должен быть освобожден от ответственности за недостижение ожидаемого результата. Так в п.15 Правил 2013г. указано, что «до заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя». Требуется конкретизация всех данных в конкретном случае указаний, так как это напрямую связано с оценкой качества оказанных услуг.
Согласно п. 27 Правила 2013г исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве — требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида. В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям. Таким образом, необходимо проверить соответствие оказываемой услуги требованиям действующего законодательства для данного вида услуг, этот вопрос можно будет также поставить также перед экспертом, с истребованием из медицинской организации всех необходимых документов. Пациент имеет возможность доказать то обстоятельство, что услуга была оказана не качественно и повлекла вред здоровью, а врач (медицинский центр) в свою очередь сможет защитить свою права, если докажет, что услуга проведена в соответствии с предъявляемыми к ней требованиями, а вред возник в результате ненадлежащего исполнения пациентом обязанности заботиться о своем здоровье и выполнения предписаний, указанных в рамочно-индивидуализированном гражданско-правовом договоре.
В силу требований ст. 151 ГК РФ, гласящей «если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда», при этом так же презюмируется ответственность врача. Вновь имеет место односторонний характер ответственности врача, что не способствует созданию гармоничных отношений в данной сфере отношений, требующей полного доверия для достижения эффективного лечения и скорейшего выздоровления.
Моральный вред, причиненный медицинским учреждением в результате нарушения прав, подлежит компенсации (при наличии вины учреждения) в размере, определяемом судом. Вина ответчика выражается в несоблюдении требований должной внимательности, заботливости. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных пациентом убытков (п. 35 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.1994 г. № 3 в ред. от 06.02.2007 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» [8].). Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 26.04.2007 № 15 отменено ранее действующее Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.1994 № 3 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья».
Моральный вред может быть причинен не только врачом пациенту, но и последним врачу. Данный вопрос регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Но эта проблема заслуживает отдельного исследования.
Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Судебная практика основывается на заключении эксперта. В частности в качестве примеров можно привести 2 судебных решения: Апелляционное определение Самарского областного суда от 20.08.2013 № 33–7701/2013. На основании ст. 68, ст. 69 ФЗ № 323 об основах здоровья, ст. 1064 ГК РФ с лечебного учреждения в пользу близких родственников частично взыскана компенсация морального вреда, причиненного вследствие некачественной медицинской помощи, приведшей к неблагоприятным изменениям в состоянии здоровья и к смерти пациентки. Определение Свердловского областного суда от 27.03.2013 по делу № 33–3547/2013 на основании ст. 66, ст. 68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ст. 1064 ГК РФ с ГБУ центральная районная больница взыскана компенсация морального вреда и транспортных расходов на проезд в другие консультационные и лечебные учреждения здравоохранения, обусловленных удалением здорового органа без медицинских показаний. При этом размер компенсации установлен с учетом вины врачей, проводивших обследование и операцию, а также того, что поврежденное здоровье истицы до сих пор не восстановлено. «Независимая, объективная экспертиза — одна из необходимых и важнейших условий и защиты пациента, и защиты врача, и в целом — повышения качества медицинского обслуживания…». [3.С.209]. Но, тем не менее, представляется, что многие условия можно не только оговорить, но и записать заранее в договоре. Это позволит выяснить в последующем степень вины обеих сторон договора и как минимум снизить риски врача.
3. Разработка индивидуализированных гражданско-правовых договоров:
Под индивидуализированным гражданско-правовым договором мы понимает такой гражданско-правовой договор, заключенный между врачом-стоматологом и пациентом на основе типового договора присоединения, имеющего рамочный характер, который отражает особенности отношений именно по поводу частного конкретного заболевания с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и его выбором способа лечения из предложенных врачом за плату.
Наиболее универсальным и оптимальным способом формирования прав и обязанностей врача стоматологи и пациента является гражданско-правовой договор об оказании стоматологических услуг. В российской медицинской практике договорный порядок отношений между врачом и пациентом — явление сравнительно новое, в силу чего недостаточно исследованное.
В формировании рассматриваемых договорных отношений определяющим является способ заключения договора с массовым потребителем. Как правило, заключается договор присоединения (ст.428 ГК РФ), исключающий возможность для сторон формулировать иные условия договора. Именно в стоматологии конкретизация договора присоединения имеет актуальное значение в силу возможности индивидуального подхода к лечению и выбора пациентом как перечня необходимых услуг, в том числе дополнительных, так и используемых врачом препаратов для лечения. Это сложный для обеих сторон, не имеющих юридического образования, процесс. Лицо, оказывающее стоматологические услуги вынуждено для каждого их вида разрабатывать отдельные формуляры или иные стандартные формы. Лицо, намеревающееся получить соответствующую медицинскую услугу, подписывая такой формуляр должно иметь возможность осознанно выбрать количество и вид услуг, то есть взять на себя часть ответственности за результат.
Наличие обязательного гражданско-правового договора на оказание стоматологических услуг позволит решить и проблему ответственности обеих сторон, разграничив ответственность врача и пациента.
Проблемы правового регулирования оказания стоматологических услуг возможно решать как путем совершенствования действующего законодательства, так и локальным гражданско-правовым регулированием через заключение индивидуализированных гражданско-правовых договоров на основании ст. 421 ГК РФ. Увеличение в данной сфере деятельности врачей-юристов позволит правильно сформулировать и законодательно оформить решение множества правовых проблем, ежедневно возникающих в отношениях врач-пациент. Приоритет обеспечения конституционной защиты прав останется за пациентом в силу требований ст.16 закона о защите потребителей, гласящей о недействительность условий договора, ущемляющих права потребителя.
Литература:
1. Конституция РФ (принята всенародным голосованием 12.12.1993) // Российская газета. № 237. 1993.
2. Выступление академика РАН, Вице-президента стоматологической Ассоциации России профессора В. К. Леонтьева за заседании СтАР 2014г.
3. Российская газета.23 ноября 2011г.
4. Невзгодина Е. Л. Внедоговорные охранительные обязательства: учеб. пособие/под ред. проф. М. Ю. Федоровой. Омск: Изд-во Ом.гос.ун-та,2008.С.205
5. Андреев Ю. Гражданско-правовые договоры возмездного оказания услуг (глава 39 ГКРФ)// Хозяйство и право.2006.№ 1.С.120
6. Правила представления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Утверждены Постановлением Правительства РФ № 27 от 10.01.1996 г.// СЗ РФ 1996.№ 3. Ст.194
7. Российская газета от10 октября 2012г.
8. Российская газета от 08 февраля1995.
