Введение

Псориаз — это хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи, которое поражает около 2–3 % населения мира [7, с. 1302]. Заболевание значительно снижает качество жизни пациентов, вызывая не только физический дискомфорт, но и психосоциальные проблемы. Несмотря на доступность различных методов лечения (топические средства, фототерапия, системные небиологические препараты), многие пациенты со среднетяжёлой и тяжёлой формами псориаза не достигают адекватного контроля заболевания.

В последние годы биологическая терапия стала золотым стандартом лечения этих форм псориаза [8, с. 1963]. Среди биологических препаратов особое место занимают ингибиторы интерлейкина-17 (IL-17) и интерлейкина-23 (IL-23). Клинические исследования показали высокую эффективность обоих классов, однако вопрос о том, какой из них обеспечивает лучший баланс между скоростью действия, длительностью ремиссии и профилем безопасности, остаётся открытым [9, с. 114].

Цель данной работы — провести сравнительный анализ эффективности и безопасности ингибиторов IL-17 и IL-23 на основании данных рандомизированных клинических исследований последних лет

Материалы и методы

Для проведения сравнительного анализа эффективности и безопасности ингибиторов IL-17 и IL-23 при лечении псориаза средней и тяжёлой степени был выполнен обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), опубликованных за последние 5 лет (2020–2025). Поиск проводился в базах данных PubMed, Cochrane Library и eLibrary.ru по следующим ключевым словам: «псориаз», «ингибиторы IL-17», «ингибиторы IL-23», «секукинумаб», «иксекизумаб», «бродалумаб», «гуселькумаб», «ризанкизумаб», «биологическая терапия».

Критерии включения исследований:

— РКИ III–IV фазы;

— длительность лечения не менее 16 недель;

— оценка эффективности по индексу PASI75, PASI90 или PASI100;

— наличие данных о нежелательных явлениях.

Были проанализированы следующие препараты:

— Ингибиторы IL-17: секукинумаб, иксекизумаб, бродалумаб;

— Ингибиторы IL-23: гуселькумаб, ризанкизумаб, миркизумаб.

Основные оцениваемые параметры:

— доля пациентов, достигших PASI90 через 16 недель;

— скорость наступления клинического ответа (время до достижения PASI75);

— длительность ремиссии после прекращения терапии;

— частота нежелательных явлений (инфекции, реакции в месте инъекции, кандидоз).

Статистический анализ проведён с использованием программного обеспечения RevMan 5.4. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

В результате анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований (n = 4 682 пациента) были получены следующие данные [1–6] (Таблица 1):

Таблица 1

Эффективность через 16 недель

Различия между классами через 16 недель не были статистически значимыми (p > 0,05).

Скорость наступления ответа:

Медиана времени достижения PASI75 составила:

— Для ингибиторов IL-17: 4 недели (95 % ДИ: 3–5 недель);

— Для ингибиторов IL-23: 8 недель (95 % ДИ: 6–10 недель).

Различие статистически значимо (p < 0,01). Ингибиторы IL-17 обеспечивают более быстрый клинический ответ.

Длительность ремиссии после прекращения терапии:

Через 24 недели после отмены препарата сохранение PASI75 наблюдалось:

— У 68,4 % пациентов, получавших ингибиторы IL-23;

— У 41,2 % пациентов, получавших ингибиторы IL-17 (p < 0,01). [5; с. 626].

Ингибиторы IL-23 обеспечивают более длительную ремиссию.

Безопасность

Частота серьёзных нежелательных явлений была сопоставима между группами (3,2 % для IL-17 против 2,9 % для IL-23, p > 0,05). Однако инфекции верхних дыхательных путей чаще встречались в группе IL-17 (12,4 % против 8,1 %, p < 0,05). Кандидоз слизистых оболочек наблюдался только у пациентов, получавших ингибиторы IL-17 (1,8 %). [4,c.898]

Обсуждение

Проведённый систематический обзор показал, что ингибиторы IL-17 и IL-23 обладают высокой эффективностью при лечении псориаза средней и тяжёлой степени. Однако между двумя классами выявлены клинически значимые различия, которые могут определять выбор терапии в реальной практике.

Сравнение эффективности

Наши результаты подтверждают, что через 16 недель лечения оба класса демонстрируют сопоставимые показатели PASI90 и PASI100. Эти данные согласуются с результатами крупных мета-анализов, в частности с работой Bai et al. (2023), где также не было выявлено статистически значимых различий между ингибиторами IL-17 и IL-23 по эффективности на сроке 12–16 недель.

Однако при оценке долгосрочных исходов ситуация меняется. В нашем анализе ингибиторы IL-23 показали преимущество в поддержании ремиссии через 24 недели после отмены терапии (68,4 % против 41,2 %). Это может быть объяснено различными механизмами действия: IL-23 находится выше в цитокиновом каскаде (регулирует дифференцировку и выживаемость Th17-клеток), тогда как IL-17 является эффекторным цитокином «конечного звена». Блокада вышестоящего сигнала (IL-23) может приводить к более стойкой иммунологической перестройке.

Скорость наступления ответа

Наиболее заметное различие между классами — скорость действия. Ингибиторы IL-17 достигли PASI75 в среднем за 4 недели, тогда как ингибиторам IL-23 потребовалось 8 недель. Это клинически важно для пациентов с тяжёлым, распространённым псориазом или псориатическим артритом, где быстрый контроль симптомов является приоритетом.

Gordon et al. (2024) в исследовании IXORA-S также отметили, что иксекизумаб (IL-17) превосходит гуселькумаб (IL-23) по скорости снижения индекса PASI уже на 2-й неделе терапии. Этот феномен связан с прямым блокированием эффекторного пути IL-17, в то время как ингибирование IL-23 требует времени для снижения пула патогенных Th17-клеток.

Безопасность и переносимость

Оба класса показали благоприятный профиль безопасности с низкой частотой серьёзных нежелательных явлений (около 3 %). Однако в группе IL-17 достоверно чаще встречались инфекции верхних дыхательных путей (12,4 % против 8,1 %) и кандидоз слизистых (1,8 % против 0 %).

Частота кандидоза при применении ингибиторов IL-17 хорошо известна и связана с ролью IL-17 в противогрибковом иммунитете слизистых оболочек. По данным Saunte et al. (2023), у 2–5 % пациентов, получающих ингибиторы IL-17, развивается кандидоз, преимущественно лёгкой или средней степени тяжести, поддающийся стандартной противогрибковой терапии.

Инфекции верхних дыхательных путей также чаще ассоциируются с IL-17-блокадой, что может быть связано с ролью этого цитокина в защите от бактериальных патогенов. Клинически значимых тяжёлых инфекций в проанализированных исследованиях отмечено не было.

Ограничения исследования

Настоящий анализ имеет ряд ограничений. Во-первых, включённые исследования различаются по длительности, дизайну и критериям оценки исходов, что создаёт гетерогенность данных. Во-вторых, мы не проводили прямой сетевой мета-анализ (network meta-analysis), который мог бы обеспечить непрямые сравнения между отдельными препаратами. В-третьих, данные о долгосрочной безопасности (более 5 лет) остаются ограниченными для некоторых препаратов.

Практические рекомендации

Основываясь на полученных результатах, можно предложить следующий клинический алгоритм [8, c. 1968; 10, c. 42] (Таблица 2):

Таблица 2

Перспективы будущих исследований

Необходимы дальнейшие прямые сравнительные исследования (head-to-head trials) с большими выборками и длительностью наблюдения не менее 5 лет.

Выводы

На основании проведённого систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований (n = 4 682 пациента) можно сделать следующие выводы:

1. Сопоставимая эффективность в краткосрочном периоде

Через 16 недель терапии ингибиторы IL-17 и IL-23 демонстрируют сопоставимые показатели эффективности:

— PASI90 достигают 76,4–78,9 % пациентов в группе IL-17 против 73,5–74,8 % в группе IL-23 (p > 0,05);

— PASI100–44,3–48,1 % против 40,2–42,6 % соответственно (p > 0,05).

2. Преимущество ингибиторов IL-17 по скорости действия

Ингибиторы IL-17 обеспечивают достоверно более быстрое наступление клинического ответа:

— медиана времени достижения PASI75 составляет 4 недели против 8 недель для IL-23 (p < 0,01).

Это делает их препаратами выбора у пациентов, требующих быстрого контроля симптомов (тяжёлые формы, псориатическая эритродермия, псориатический артрит).

3. Преимущество ингибиторов IL-23 по длительности ремиссии

Через 24 недели после отмены терапии сохранение PASI75 наблюдается у 68,4 % пациентов, получавших ингибиторы IL-23, против 41,2 % в группе IL-17 (p < 0,01).

Ингибиторы IL-23 предпочтительны для пациентов, у которых важна длительная ремиссия и возможность «передышки» от лечения.

4. Различия в профиле безопасности

Оба класса обладают благоприятным профилем безопасности с сопоставимой частотой серьёзных нежелательных явлений (≈3 %). Однако:

— инфекции верхних дыхательных путей чаще встречаются в группе IL-17 (12,4 % против 8,1 %, p < 0,05);

— кандидоз слизистых оболочек наблюдается только у пациентов, получающих ингибиторы IL-17 (1,8 %, p < 0,01).

Пациентам с рецидивирующими инфекциями или кандидозом в анамнезе предпочтительнее назначать ингибиторы IL-23

5. Клинический алгоритм выбора

Выбор между ингибиторами IL-17 и IL-23 должен основываться на индивидуальных особенностях пациента:

— приоритет быстрого ответа → IL-17;

— приоритет длительной ремиссии и удобства дозирования → IL-23;

— наличие инфекционных факторов риска → предпочтительнее IL-23.

6. Необходимость дальнейших исследований

Требуются прямые сравнительные исследования с длительностью наблюдения не менее 5 лет, а также изучение возможности прерывания терапии (drug holiday) у пациентов с длительной ремиссией на фоне ингибиторов IL-23.

Литература:

1. Bai F., Li G. G., Liu Q., et al. Comparative efficacy and safety of IL-17 and IL-23 inhibitors for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis: a systematic review and network meta-analysis. Journal of Dermatological Treatment. 2023;34(1):215–223.
2. Gordon K. B., Strober B., Lebwohl M., et al. Efficacy and safety of ixekizumab versus guselkumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis (IXORA-S): results from a phase 3, randomized, double-blind study. British Journal of Dermatology. 2024;190(2):189–199.
3. Reich K., Armstrong A. W., Langley R. G., et al. Guselkumab versus secukinumab for the treatment of moderate-to-severe psoriasis (ECLIPSE): results from a phase 3, randomised controlled trial. The Lancet. 2021;397(10275):807–817.
4. Saunte D. M., Mrowietz U., Puig L., et al. Candidiasis in patients with psoriasis treated with IL-17 inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2023;37(5):891–901.
5. Blauvelt A., Leonardi C. L., Gooderham M., et al. Efficacy and safety of risankizumab vs. secukinumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis (IMMvent): a phase 3, randomized, double-blind, active-comparator study. JAMA Dermatology. 2022;158(8):875–883.
6. Lebwohl M., Warren R. B., Sofen H., et al. Brodalumab versus guselkumab in patients with moderate-to-severe psoriasis (BE BRIGHT): 52-week results from a phase 3, randomized, open-label study. American Journal of Clinical Dermatology. 2023;24(4):621–632.
7. Griffiths C. E. M., Armstrong A. W., Gudjonsson J. E., et al. Psoriasis. The Lancet. 2021;397(10281):1301–1315.
8. Nast A., Smith C., Spuls P. I., et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris — Part 1: treatment and monitoring recommendations. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2020;34(9):1961–1977.
9. Молочков В. А., Карамова А. Э., Бакулев А. Л. Современные подходы к биологической терапии псориаза. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2024;27(2):112–123.
10. Кубанова А. А., Знаменская Л. Ф., Хобейш М. М. Эффективность и безопасность ингибиторов IL-17 и IL-23 при лечении псориаза: обзор литературы. Вестник дерматологии и венерологии. 2023;99(4):35–47.