В статье автор выделяет основные аспекты диагностики и лечения псориатического артрита.
Ключевые слова: псориаз, псориатический артрит, критерии CASPAR.
Псориаз — воспалительное заболевание кожных покровов, сопровождающееся образованием эритематозных папул и бляшек с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности. Этиология псориаза до конца не установлена. Ведущую роль отводят наследственному фактору; чаще развитие заболевание провоцируется травмами (феномен Кебнера), приёмом медикаментов (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, индометацин, тербинафин), инфекционными заболеваниями (ВИЧ, бета-гемолитическая стрептококковая инфекция), стрессовыми факторами. Микроскопически при псориазе выявляют резкий акантоз с наличием удлиненных тонких эпидермальных выростов в сочетании с папилломатозом [4]. У ряда пациентов развиваются тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся поражением суставов с выраженными артралгиями — псориатический артрит.
Псориатический артрит — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, сопровождающее псориаз и диагностируемое у 6,25–48 % пациентов с псориазом [2]. В основном поражаются мелкие суставы (межфаланговые пальцев кистей и стоп, позвоночника, крестцово-подвздошные сочленения) [5,6].
Необходимо отметить, что у 15–20 % пациентов симптомы псориатического артрита регистрируются раньше симптомов псориаза, у 70 % пациентов первым диагностируется псориаз, а у ряда пациентов засвидетельствовано одновременное развитие [1].
Наиболее частыми проявлениями псориатического артрита являются артрит, энтезит, дактилит, спондилит и сакроилиит. Нередко диагностируется «мутилирующий артрит» — множественный остеолиз и деструкция эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов.
Псориатический артрит обычно начинается в возрасте 25–55 лет и с одинаковой частотой поражает лиц женского и мужского пола [6]. Считают, что заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими и факторами внешней среды. Ключевым звеном иммунопатогенеза обоих заболеваний считают фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) — провоспалительный цитокин, который прямо или опосредованно влияет на хондроциты, остеокласты, синовиальные фибробласты, кератиноциты, процессы ангиогенеза, синтез других провоспалительных цитокинов (интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон-γ) и медиаторов воспаления.
Важно подчеркнуть, что у большинства пациентов псориатическим артритом обнаруживаются состояния или заболевания, коморбидные для многих заболеваний опорно-двигательного аппарата: у 75 % регистрируется избыточная масса тела или ожирение, у 52,5 % — сердечно-сосудистые патологии, а у 37,5 % — заболевания эндокринной системы [5]. При этом заболевании наблюдаются существенные нарушения жирового, белкового и углеводного обмена [6, 7]. По сравнению с популяционным уровнем у пациентов с псориатическим артритом чаще встречаются гиперлипидемия с ранним развитием атеросклероза сосудов сердца и головного мозга, гиперурикемия и вторичная подагра, инсулинорезистентность и сахарный диабет [6].
Диагноз «псориатический артрит» устанавливают на основании критериев CASPAR (таблица 1). Согласно критериям СASPAR [1,6], пациент должен иметь признаки воспалительного заболевания суставов и ≥3 баллов из следующих пяти категорий:
Таблица 1
Критерии CASPAR
|
Признаки |
Баллы |
|
Псориаз: — псориаз в момент осмотра — псориаз в анамнезе — семейный анамнез псориаз |
2 1 1 |
|
Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз |
1 |
|
Отрицательный РФ |
1 |
|
Дактилит: — припухлость всего пальца в момент осмотра — дактилит в анамнезе |
1 1 |
|
Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп |
1 |
Рентгенологически существует ряд признаков, позволяющих отличить псориатический артрит от других воспалительных ревматических заболеваний суставов [3]:
— асимметричность поражения суставов кистей и дистальных отделов стоп;
— артрит на рентгенограммах без околосуставного остеопороза;
— изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей;
— осевое поражение трех суставов одного пальца;
— поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одно- или двустороннее);
— деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);
— концевое сужение дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей;
— чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов — симптом «карандаш в колпачке».
Лечение псориатического артрита направлено на сохранение функциональной способности суставов и замедление темпов прогрессирования болезни и включает назначение НПВП, а в случае неэффективного лечения НПВП необходимо назначение базисных противовоспалительных препаратов (метотриксат, сульфасалазин, лефлуномид). В настоящее время разработана этиотропная фармакотерапия: ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) и моноклональные антитела к интерлейкинам (устекинумаб) [2].
Заключение: Псориатический артрит остается актуальной проблемой в практике врачей дерматологов, ревматологов, и травматологов. Псориатический артрит является типичным представителем серонегативных спондилоартритов и представляет собой прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом. Данная патология характеризуется выраженной гетерогенностью клинических проявлений и течения. Изучение этиологии и патогенеза данного заболевания позволит повысить информированность врачей и пациентов, улучшить качество жизни пациентов, снизить расходы на оплату потери и снижения трудоспособности.
Литература:
- Дильманова, Д. С. Диагностика псориатического артрита / Д. С. Дильманова, Г. С. Есиркепова, М. Д. Бримжанова // Вестник КазНМУ. — 2018. — № 2. — С. 479–482.
- Коротаева Т. В. Псориатический артрит: учебно-методическое пособие. / Т. В. Коротаева, О. С. Мишина. — М., 2014. — 25с.
- Смирнов, А. В. Рентгенологическая диагностика мутилирующего артрита при псориатическом артрите. / А. В. Смирнов // Современная ревматология. — 2014;(2):90–94.
- Молочков, В. А. Псориаз и псориатический артрит. Клиника, диагностика, лечение / В. А. Молочков. — М.: ГБУЗ МО МОНИКИ ИМ. М. Ф. Владимирского, 2015. — 24 с.
- Белкина И. С. Особенности клинических проявлений и лабораторных показателей при псориатическом артрите / И. С. Белкина // Проблемы и перспективы развития современной медицины: сборник научных статей XIII Республиканской научнопрактической конференции с международным участием студентов и молодых ученых. — Гомель: ГомГМУ, 2021. — Т 7 С. 97–100.
- Смагина, Н. Н. Дифференциальная диагностика псориатического артрита/ Н. Н.Смагина, Л. А.Порошина, Е. А. Ивашкевич // Проблемы здоровья и экологии. — 2016. — № 4. — С 19–25.
- Бакалец, Н. Ф. Метаболический синдром как фактор риска кожной патологии / Н. Ф. Бакалец, Л. А. Порошина // Проблемы здоровья и экологии. — 2018. — № 4(58). — С.9–15.
